尹學(xué)軍　寧賢友　謝衛(wèi)農(nóng)　畢經(jīng)斌

(安徽省 合肥市第八人民醫(yī)院麻醉科 238000 )

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高齡病人圍手術(shù)期血容量的目標(biāo)導(dǎo)向管理

尹學(xué)軍寧賢友謝衛(wèi)農(nóng)畢經(jīng)斌

(安徽省 合肥市第八人民醫(yī)院麻醉科 238000 )

[摘要]目的探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在高齡患者手術(shù)中的應(yīng)用。方法擇期行手術(shù)治療的高齡患者80例，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，男，54例，女，26例，年齡75～92歲，隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向治療組(G組)和經(jīng)典輸液治療組(C組)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)BP、CVP。橈動(dòng)脈連接Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)每搏變異度(SVV)、CI等指標(biāo)。G組根據(jù)SVV、MAP、CI、心搏量指數(shù)(SVI)將CI≥2.6L·min(-1)·m(-2)、SVV≤12作為目標(biāo)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,C組根據(jù)CVP及MAP行經(jīng)典補(bǔ)液治療。記錄手術(shù)時(shí)間、晶體液量、膠體液量、尿量及出血量。記錄入室建立監(jiān)測(cè)后(T1)、誘導(dǎo)后即刻(T2)、手術(shù)開始即刻(T3)、手術(shù)開始后1h(T4)、術(shù)畢(T5)的MAP、HR、CVP、CI、SVV的變化。檢測(cè)T3、T5時(shí)的SaO2、ScvO2及血乳酸含量并計(jì)算術(shù)中氧供指數(shù)(DO2I)、氧耗指數(shù)(VO2I)、氧攝取率(ERO2)、不良反應(yīng)(惡心嘔吐、認(rèn)知障礙)的發(fā)生率和胃腸通氣時(shí)間。結(jié)果與C組比較G組膠體液輸注量和尿量明顯增加(P<0.05),T3 、T4時(shí)G組CI明顯升高(P<0.05),T3 、T4時(shí)SVV明顯降低(P<0.05)。與C組比較，T5時(shí)G組ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均明顯增加(P<0.05)，血乳酸濃度明顯降低(P<0.05)，不良反應(yīng)明顯降低(P<0.05)，胃腸通氣時(shí)間縮短(P<0.05)。 結(jié)論目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能有效優(yōu)化擇期手術(shù)中高齡患者的心臟前負(fù)荷，提高心輸出量，保證微循環(huán)灌注，維持機(jī)體氧供需平衡，提供比經(jīng)典液體治療方案更好的容量治療，同時(shí)能降低副反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；高齡老人；手術(shù)；血容量

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.001

隨著老齡化社會(huì)的來臨，高齡患者行手術(shù)治療越來越多。由于老年患者自身心血管系統(tǒng)功能的衰退，極易引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，大大增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[1]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy ,GDFT)能根據(jù)患者的全身狀況和容量狀態(tài)采取個(gè)性化的補(bǔ)液方案，保證患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究應(yīng)用Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行GDFT并與常規(guī)液體治療方案比較評(píng)價(jià)患者圍術(shù)期容量治療效應(yīng)，探討在高齡患者擇期手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年12月行擇期手術(shù)的高齡患者80例，男54例，女26例，ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡75～92歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：明確的心律失常、需要應(yīng)用呼吸末正壓通氣(PEEP)、外周血管疾病及有動(dòng)脈置管禁忌證。隨機(jī)分為GDFT組(G組)和經(jīng)典輸液組(C組)。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SPO2,局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)BP及CVP，兩組橈動(dòng)脈連接Flotrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀，輸入患者性別、年齡、身高、體重，記錄心輸出指數(shù)(CI)、每搏變異度(SVV)、心搏量指數(shù)(SVI)。兩組患者麻醉方案相同，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.4 ?g/kg、依托咪酯0.4mg/kg和羅庫溴銨0.5mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管，連接麻醉機(jī)，麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置為VT 8～10 mg/kg，RR 10～12次/分,吸呼比為1：2。維持麻醉用丙泊酚4mg.kg-1.h-1泵入，根據(jù)需要間斷單次追加羅庫溴銨20mg和舒芬太尼0.01mg。術(shù)中采用保溫毯和持續(xù)加溫裝置保證患者體溫不低于36℃。

1.3 液體治療方案 C組以經(jīng)典輸液方案進(jìn)行容量治療，麻醉前輸入復(fù)方乳酸鈉5～7ml/kg補(bǔ)充代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量(CVE)，然后根據(jù)MAP、CVP及尿量指導(dǎo)輸液,具體方案為：如果MAP≥70mm Hg、尿量大于0.5 ml·kg-1·h-1且CVP為8～14mm H2O則不予處理。如果MAP≤70mm Hg且CVP<8 mm H2O，輸入500ml復(fù)方乳酸鈉，如果給予之后仍然MAP≤70mm、CVP<8 mm H2O則輸入250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4 ，如果仍不達(dá)目標(biāo)可再給予羥乙基淀粉注射液130/0.4 250ml和血管活性藥物；如果CVP≥14且MAP≤70 mm Hg，則考慮給予多巴酚丁胺。G組患者輸入復(fù)方乳酸鈉5～7 ml/kg，同時(shí)根據(jù)SVV、SVI、MAP、CI指導(dǎo)補(bǔ)液，具體方案為：當(dāng)CI≥2.6L·min-1·m-2、、MAP≥70mm Hg、SVV≤12%且SVI>35ml/m2時(shí)不予處理。當(dāng)CI≤2.6L·min-1·m-2、且SVI<35ml/m2時(shí)觀察SVV，如果SVV≥12%則輸入250 ml 羥乙基淀粉注射液130/0.4 并使用多巴酚丁胺；如果SVV1≤12%則輸入復(fù)方乳酸鈉500ml觀察SVI，如果SVI<35ml/m2 ,5min靜脈輸注250ml羥乙基淀粉注射液130/0.4.。當(dāng)CI≤2.6L·min-1·m-2、且SVI>35ml/m2時(shí)，直接給予多巴酚丁胺。兩組均每5分鐘評(píng)估一次。兩組術(shù)中在Hb<80 g/L 時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液。

1.4 測(cè)指標(biāo) 記錄術(shù)中晶體液量、膠體液量、尿量及出血量。記錄入室建立監(jiān)測(cè)后(T1)、誘導(dǎo)后即刻(T2)、手術(shù)開始即刻(T3)、手術(shù)開始后1h(T4)、術(shù)畢(T5)時(shí)兩組MAP、CVP、CI、SVV，于T3、T5時(shí)采集動(dòng)脈血及上腔靜脈血檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血細(xì)胞比容(Hct)、乳酸(Lac)濃度，并計(jì)算氧供指數(shù)DO2I=10×CI×Hb×SaO2×1.34，氧耗指數(shù)VO2I=10×CI×Hb×(SaO2-ScvO2)及氧攝取率ERO2=VO2I/DO2I×100%。記錄術(shù)后24h不良反應(yīng)(惡心嘔吐、認(rèn)知障礙)的發(fā)生率和胃腸通氣時(shí)間

表1 兩組患者一般情況比較

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

與C組比較G組晶體液用量明顯減少膠體液用量及尿量明顯增加(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，G組有2例患者術(shù)中使用了血管活性藥物，C組有3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2

表2 兩組患者術(shù)中血管活性藥物使用、液體出入量的比較

注：與C組比較，aP<0.05

與T1時(shí)，比較T2時(shí)兩組MAP、CI均明顯下降(P<0.05)，T3～ T5時(shí)G組CVP明顯升高T2～ T5時(shí)G組和T3～ T5時(shí)C組SVV明顯降低(P<0.05)。與C組比較T3、T4時(shí)G組CI明顯升高(P<0.05),T3時(shí)G組CVP明顯升高(P<0.05)，T2、T5時(shí)G組SVV明顯降低(P<0.05)。見表3

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較( ±s)

注：與T1時(shí)比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

與T3時(shí)比較，T5時(shí)G組DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2明顯升高，Lac濃度明顯降低，C組VO2I、ERO2明顯降低DO2I明顯升高(P<0.05)。與C組比較，T5時(shí)G組DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2均明顯升高，Lac濃度明顯降低P<0.05)。見表4

表4 兩組患者代謝相關(guān)指標(biāo)的比較±s)

注：與T3時(shí)比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

與C組比較,術(shù)后24hG組惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率11%明顯低于C組45%(P<0.05)，術(shù)后24hG組術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生3例明顯少于C組6例(P<0.05)，G組胃腸通氣時(shí)間短于(平均32小時(shí))C組(平均46小時(shí))(P<0.05)。

3 討論

臨床麻醉中，液體治療爭(zhēng)論較大，尚未達(dá)成廣泛共識(shí)。液體治療不當(dāng)，容易造成多種圍術(shù)期并發(fā)癥，尤其是高齡患者各項(xiàng)器官功能衰退，液體治療不當(dāng)容易引起心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，有學(xué)者認(rèn)為，腹部手術(shù)患者，圍手術(shù)期實(shí)施限制性輸液可有效減少圍術(shù)期并發(fā)癥，改善預(yù)后，但也有學(xué)者認(rèn)為限制性液體治療容易導(dǎo)致術(shù)中血壓偏低，組織灌注不足，氧供與氧耗失衡，增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥[1,9]。大部分的學(xué)者認(rèn)為低血容量、低氧及低血壓引起機(jī)體供氧不足使得細(xì)胞線粒體損傷最后導(dǎo)致器官功能障礙[2]。GDFT原則上能最優(yōu)化心臟前負(fù)荷既可維持有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又可避免組織水腫及心力衰竭等并發(fā)癥。

Flotrac/Vigileo心排量監(jiān)測(cè)儀，是經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)心輸出量(APCO)技術(shù)，只需進(jìn)行外周動(dòng)脈穿刺置管，就可通過患者的性別、年齡、身高和體重來自動(dòng)調(diào)整實(shí)際的血管順應(yīng)性并對(duì)一段時(shí)間內(nèi)(20s)的血壓數(shù)據(jù)和波形分析來以此獲得CO、CI、SVV等相關(guān)參數(shù)。研究表明，該技術(shù)應(yīng)用于監(jiān)測(cè)外科手術(shù)患者和重癥監(jiān)護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，與肺動(dòng)脈熱稀釋法具有很好的相關(guān)性[3]，患者SVV可即時(shí)有效評(píng)價(jià)有效循環(huán)血量，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性[4]。而常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)存在靜態(tài)性以及滯后性難以準(zhǔn)確地估計(jì)患者的容量狀態(tài)。國(guó)外已有研究機(jī)構(gòu)將SVV推薦作為大手術(shù)過程中的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[5]。GDFT的目標(biāo)設(shè)置可有不同，基于微創(chuàng)及減少并發(fā)癥考慮，本研究將CI≥2.5L·min-1·m-2作為GDFT的目標(biāo)因?yàn)镃I在血紅蛋白及動(dòng)脈血氧飽和度正常時(shí)可以有效評(píng)估氧供量,且通過Flotrac/Vigileo可快速得到結(jié)果。

本研究中兩組患者接受手術(shù)類型、一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保證了兩組的一致性。 研究結(jié)果顯示G組患者在T3時(shí)CI較C組升高,說明G組液體治療比C組更有效。T3之后G組SVV均較C組低也顯示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能及時(shí)有效地調(diào)整循環(huán)血量到最佳狀態(tài)保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

GDFT的目的在于增加機(jī)體氧供，維持機(jī)體氧供及氧耗平衡。當(dāng)機(jī)體因?yàn)榈脱獕?、缺氧等各種因素導(dǎo)致組織氧灌注不足時(shí)，血乳酸往往升高。ScvO2主要反映身體上半部分器官和腦的氧供需平衡，與SvO2有良好相關(guān)性，能快速反映危重患者全身氧供需平衡的瞬時(shí)變化，能早期發(fā)現(xiàn)組織缺氧[6]，故本研究采用ScvO2代替SvO2。DO2I代表心臟對(duì)外周組織的氧運(yùn)輸率，反映總的循環(huán)能力，VO2I反映機(jī)體總的氧代謝需求，代表組織吸收氧量，ERO則反映組織內(nèi)呼吸情況，與組織灌注有關(guān)。本研究結(jié)果顯示G組T5時(shí)ScvO2、DO2I、VO2I、ERO2均有所增加且乳酸值下降，表明GDFT較經(jīng)典液體治療方法更有效改善微循環(huán)，增加機(jī)體氧供[6,7]。

本研究觀察到術(shù)后24小時(shí)G組PONV發(fā)生率明顯少于C組和胃腸通氣時(shí)間短于C組也提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療很好地保證了胃腸的血液供應(yīng)，氧供與氧耗平衡，亦于G組減少晶體使用，增加膠體使用從而降低胃腸水腫有關(guān)[9、10]。有學(xué)者認(rèn)為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能增加組織氧供，減輕腦組織損傷，降低S100-β濃度可能與POCD發(fā)生率減少有關(guān)，還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)[8,10]。

綜上所述，GDFT能有效優(yōu)化擇期手術(shù)中高齡患者心臟前負(fù)荷，提高心輸出量，保證微循環(huán)灌注，維持機(jī)體氧供需平衡，提供比經(jīng)典液體治療方案更好的容量治療。同時(shí)能降低副反應(yīng)的發(fā)生率。

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The management of goal-directed fluid therapy in elderly patients's perioperative period

YIN Xue-jun,NING Xian-you,XIE Wei-nong

Department of Anesthesiology,Hefei Eighth Peoples’ Hospital,Chaohu 238000,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the application of goal-directed fluid therapy in elderly patients undergoing surgery.MethodsSixty patients(54 male,26 female,ASAⅡ or Ⅲ,70-92 years old)undergoing selective surgery were included and randomly divided into two groups base on treatment:goal-directed fluid therapy(group G) and conventional fluid therapy (group C).Implementing radial artery puncture and internal jugular vein puncture under local anesthesia in order to monitor blood pressure(BP) and central venous pressure(CVP), The Flotrac/Vigileo system was used to obtain stroke volume variation(SVV) and cardiac index(CI).As mentioned above.group C receive conventional fluid therapy based on CVP and MAP ,whereas group G receive goal-directed fluid therapy based on SVV,MAP,SVI and CI with the goal of CI no less than 2.5L·min(-1)·m(-2).The duration of surgery,crystalloid requirements, urinary output and bleeding volume were recorded.The variation of MAP,HR,CVP,CI and SVV at the onset of the monitoring(T1),the moment after anesthesia induction (T2),the beginning of surgery (T3),one hour after surgery (T4)and the end of the surgery (T5) were recorded. SaO2、ScvO2 and lactic acid content were examined at T3 and T5. The index of oxygen delivery(DO2I),index of oxygen consumption (VO2I) 、oxygen extraction ratio(ERO2)、the incidence of adverse reactions(PONV、COPD)、gastrointestinal ventilation time were calculated. ResultsThe colloid volume and urinary output in group G was higher than that in group C(P<0.05).CI at T3 and T4 in group G was higher than that in group C(P<0.05),while SVV at T2 and T3 in group G was lower than in group C().cvO2、DO2I、VO2I、ERO2 at T5 in group G were higher than that in group C(P<0.05). The concentration of lactic at T5 in group G was lower than that in group C(P<0.05).the incidence of adverse reactions was lower than that in group C(P<0.05).Conclusiongoal-directed fluid therapy optimizes the cardiac preload effectively in elder patients undergoing gastrointestinal surgery,improves cardiac output,guarantees the perfusion of microcirculation as well as maintain the oxygen delivery-consumption balance. The treatment method is more effective than conventional fluid therapy.and could reduce the incidence of adverse reactions

[Key words]Goal-directed fluid therapy;Elderly; surgery;blood volume

[中圖分類號(hào)]R605

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[學(xué)科分類代碼]320.2799

[文章編號(hào)]2095—9559(2016)03—2069—03

[基金項(xiàng)目]安徽省合肥市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012-46)

[收稿日期]2015-08-28