周春華 秦立新 李寶學 李政旻 李靖 余輝山

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·論著·

影像診斷在結核病防治服務體系中的應用價值研究

周春華 秦立新 李寶學 李政旻 李靖 余輝山

目的 研究不同影像學檢查技術對肺結核的檢出率，明確在現(xiàn)代結核病防治服務體系中影像學的作用和價值。 方法 回顧性分析武漢市肺科醫(yī)院2014年門診和住院收治并經(jīng)臨床綜合診斷確診的新發(fā)初治、復發(fā)、復治肺結核患者1998例，對比研究其中采用直接數(shù)字化X線攝影(DR)、CT、DR+CT等檢查技術對肺結核患者的檢出率情況，統(tǒng)計學分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果 肺結核影像檢出率情況：在1998例肺結核患者中，DR的檢出率為74.5%(1489/1998)，CT檢出率為81.2%(1623/1998)，DR+CT檢出率為88.2%(1762/1998)。①CT與DR檢出率比較，χ2=68.38，P<0.001。②CT+DR與DR檢出率比較，χ2=294.87，P<0.001。③CT+DR與CT檢出率比較，χ2=87.03，P<0.001。④CT、DR、CT+DR三組檢出率比較，χ2=296.29，P<0.001。1998例肺結核患者經(jīng)痰涂片檢出菌陽患者267例、痰培養(yǎng)陽性患者466例(痰涂片+痰培養(yǎng)合計檢出菌陽患者733例，占36.7%)。病灶組織活檢病理檢查確診67例，占3.4%(67/1998)。行臨床診斷性抗結核藥物治療后，患者肺部病灶明顯吸收而確診1198例，占60.0%。 結論 對肺結核采用不同影像學技術進行診斷時，選擇DR+CT檢查的診斷檢出率達88.2%，非常有利于肺結核的發(fā)現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。

結核, 肺； 診斷顯像； 對比研究

武漢市肺科醫(yī)院為湖北省結核病臨床技術指導中心，擔負全省結核病預防和臨床診療技術指導及培訓任務，并與全省各基層醫(yī)療機構形成新形勢下的結核病預防治療聯(lián)合體系。除各級政府重視、政策支持、財政投入和結核病防治專業(yè)人才的組建與培訓外，我們在結核病防控方案實施中實行的是查出結核病、治愈結核病、控制傳染源、對易感人群和高危人群進行監(jiān)測及預防性治療。對肺結核的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和復查中首選的影像學檢查方法是直接數(shù)字化X線攝影(DR)、對疑似肺結核患者采用CT檢查，這兩種主要影像學手段已成為重要的診斷措施之一。但是不同的影像學檢查方法對于發(fā)現(xiàn)和診斷結核病的準確率與實用價值如何？影像學診斷在結核病防治服務體系中的作用和價值如何？相關文獻報告較少。因此，筆者對我院近1年中經(jīng)臨床綜合診斷確診的新發(fā)初治、復發(fā)、復治等不同類型肺結核患者的影像學診斷結果進行了回顧性分析。

資料和方法

一、肺結核患者納入標準

1.新發(fā)初治肺結核患者：過去無肺結核病史，首次被確診為菌陽肺結核與菌陰活動性肺結核；初治規(guī)則化療未滿療程的肺結核患者；不規(guī)則的化療未滿1個月的肺結核患者[1]。

2.復治肺結核患者：規(guī)則治療完成療程后痰菌復陽的患者；不規(guī)則化療超過1個月的患者[1]?；蛘吲R床病歷中更改抗結核藥物治療方案并有復治記錄者。

3.復發(fā)肺結核患者：規(guī)則治療完成全療程后臨床認為治愈的患者，但間隔2年以上再次出現(xiàn)菌陽及患者肺內病灶增多，以及菌陰患者肺內病灶明顯增多，在排除相關的肺部其他疾病后重新進行抗結核藥物治療而取得滿意治療效果的患者[1]。

二、臨床資料

1.患者納入范圍：自2014年1月1日至12月31日全年中，我院門診和住院部收治全省各地、市、縣、州，以及部分省外轉入有待進一步確診的胸部相關疾病患者4213例。在4213例患者中經(jīng)胸部常規(guī)DR檢查、經(jīng)抗炎及對癥治療平均≥2周后，再經(jīng)DR復查發(fā)現(xiàn)肺部病灶無吸收者1304例，病灶增多者694例。經(jīng)管醫(yī)師根據(jù)病情診斷需要向2215例患者提出需要進行CT檢查，以進一步明確診斷與進行鑒別診斷。在取得患者本人或患者家屬知情同意后，并在CT檢查申請單中簽署同意與患者姓名后，再進行CT檢查。最后，將有DR及其復查照片、胸部CT掃描片，并且臨床資料齊全、在排除肺部其他相關疾病后被臨床綜合診斷確診為肺結核的1998例患者作為本研究資料，其中包括新發(fā)初治原發(fā)性肺結核、血行播散性肺結核、繼發(fā)性肺結核、結核性胸膜炎、復發(fā)與復治等不同類型的肺結核。在初治與復治肺結核患者中原則上不應包括原發(fā)性肺結核與結核性胸膜炎，但又符合我國現(xiàn)行的肺結核分型范疇[2]，因此將原發(fā)性肺結核和結核性胸膜炎患者統(tǒng)計在資料中。

2.一般資料：本組確診的1998例肺結核患者中，男1293例，女705例；年齡范圍為5～84歲。所有患者均有不同程度的咳嗽、咯痰、胸部不適等呼吸道癥狀。其中有明顯低熱者133例、高熱者82例，小量咯血者81例；PPD試驗強陽性208例，HIV初篩均陰性。實驗室及相關檢查中痰涂片檢出菌陽患者267例，痰培養(yǎng)檢出菌陽患者466例(痰涂片+痰培養(yǎng)合計檢出菌陽患者733例)；經(jīng)皮肺穿刺活檢與支氣管鏡取材進行病理診斷67例，診斷性抗結核藥物治療1198例，DR檢查1998例，CT檢查1998例。

3.檢查設備與方法：(1)DR儀為德國西門子AXIOM Aristos VX PLUS型。常規(guī)攝取正、側位片。(2)CT設備為美國GE Optima 660(小寶石)64排128層高分辨率CT(HRCT)。掃描時恒定式管電壓120 kV，管電流80～150 mAs，螺距1、層厚0.625 mm、層距0.625 mm、矩陣512×512、重建間隔3 mm(骨算法重建)，掃描范圍從肺尖至肺底依次進行。所有患者DR和CT掃描圖像數(shù)據(jù)均傳入我院圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)中進行進一步的診斷。

4.對影像學首診準確率的驗證：經(jīng)回顧性統(tǒng)計，在從事放射專業(yè)診斷主治醫(yī)師及以上職稱工作人員書寫的診斷報告中，以第一診斷意見為統(tǒng)計標準進行統(tǒng)計(診斷報告有不同意見，經(jīng)過上級醫(yī)師會診后確認)。

5.統(tǒng)計學分析：使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，不同影像技術的檢出率比較采用χ2檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、肺結核影像學首診報告中第一診斷情況

1.DR檢查診斷情況：1998例肺結核患者，首診報告第一診斷為不同類型肺結核1347例，誤診513例，DR片中無明顯病灶顯示者138例。

2.CT檢查診斷情況：1998例肺結核患者，在CT片中充分顯示了病灶興趣區(qū)和細節(jié)信息特點及相關伴隨征象、診斷為不同類型肺結核1577例，誤診421例。138例在DR片中未顯示病灶的患者，CT顯示了局限于一個肺段中的小病灶陰影38例、心影后病灶27例、肺底病灶33例、肺尖區(qū)病灶40例，這些病灶分布于下葉背段、下葉后基底段與肺底肋膈角后間隙中。CT檢查1998例患者的病灶檢出率達100.0%。

3.DR+CT綜合診斷情況：本研究1998例肺結核患者均攝有DR片、抗炎后DR復查片、胸部CT片。DR、CT檢查綜合診斷為不同類型肺結核1789例，仍有誤診或者漏診的患者209例(表1)。

表1 1998例臨床綜合診斷確診為不同類別肺結核患者首診時DR與CT檢查的診斷準確率比較分析

注 CT與DR的檢出率比較：χ2=68.38，P<0.001；CT+DR與DR的檢出率比較：χ2=294.87，P<0.001；CT+DR與CT的檢出率比較：χ2=87.03，P<0.001；CT、DR、 CT+DR三組比較：χ2=296.29，P<0.001

二、1998例肺結核患者確診情況

1998例肺結核患者均經(jīng)痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，其中痰涂片檢出菌陽患者267例，痰培養(yǎng)檢出菌陽患者466例，合計檢出菌陽患者733例。菌陰患者中因疑為腫瘤或真菌感染者，經(jīng)病灶活檢病理檢查診斷為肺結核67例(在CT引導下經(jīng)皮肺活檢38例，支氣管鏡透壁活檢29例)。對痰涂片和痰培養(yǎng)為菌陰的1198例患者經(jīng)臨床診斷性抗結核藥物治療后，經(jīng)DR復查顯示病灶明顯吸收、臨床癥狀消退1060例；對于DR片中未顯示病灶但CT片中顯示有病灶的患者、抗結核藥物治療后經(jīng)CT復查顯示病灶明顯吸收的患者138例。因此，經(jīng)過臨床綜合診斷，1998例肺結核患者均得到了確診。

三、1998例不同類型肺結核患者治療后的轉歸情況

1998例肺結核患者初治化療方案采用INH、RFP、EMB、PZA等4種藥物聯(lián)合服用，根據(jù)病灶吸收情況分別服藥6～8個月。復治化療方案絕大部分前3個月采用INH、RFP、EMB、PZA、Sm等5種藥物，根據(jù)病灶吸收情況，后7～9個月采用INH、RFP、EMB鞏固治療。

1.原發(fā)性肺結核(23例)：病灶全吸收(包括腫大的縱隔淋巴結與肺內病灶)者15例；肺內病灶全吸收、縱隔內腫大的淋巴結縮小超過1/2者8例。

2.血行播散性肺結核(115例)：病灶全吸收者28例；病灶基本吸收者46例；病灶吸收超過1/2者31例；病灶明顯吸收者10例(其中化療4個月后失聯(lián)者3例)。

3.繼發(fā)性肺結核(1487例)：病灶全吸收者202例；病灶基本吸收者785例；病灶吸收超過1/2者371例；病灶明顯吸收者86例；治療4個月以后病灶明顯吸收、患者因無不適拒絕繼續(xù)服藥和復查者28例；因車禍死亡者2例、大咯血死亡者1例；病灶無吸收者8例；病灶明顯增多變?yōu)閺椭蔚幕颊?例；肺結核并發(fā)肺癌手術切除1例。

4.結核性胸膜炎(241例)：胸膜炎全吸收者173例；基本吸收者36例；吸收超過1/2但遺留有較多的胸膜增厚性陰影者32例。

5.復發(fā)肺結核(58例)：經(jīng)過復治，病灶明顯吸收者49例；病灶有吸收，因中途不能耐受藥物不良反應而中斷治療者8例，耐多藥患者1例。

6.復治肺結核(74例)：病灶吸收超過1/2者57例；病灶無吸收處于穩(wěn)定期者11例；因嚴重肝功能不良而未繼續(xù)進行抗結核藥物治療者3例；多耐藥患者3例(病灶緩慢增多)。

討 論

胸部疾病的影像學診斷從傳統(tǒng)X線透視與胸部攝影，發(fā)展到計算機X線攝影(CR)、DR、普通CT、多層螺旋CT(MSCT)、高分辨率CT(HRCT)、正電子發(fā)射計算機體層攝影-CT(PET-CT)、MRI等多種現(xiàn)代化影像診斷技術，并在醫(yī)學界被廣泛應用[3]。但是在結核病診治中對不同的結核感染高發(fā)群體進行普查，以及臨床結核病診斷及治療中進行影像學復查，應該優(yōu)先選用什么影像學檢查技術？對于肺結核表現(xiàn)不典型的疑似患者或要與相關疾病進行鑒別的患者，又如何選擇恰當?shù)挠跋駥W檢查技術？怎樣才能促使臨床醫(yī)療中避免過度的醫(yī)學檢查與減少不必要的X線照射？筆者將對以上問題進行討論。

一、在結核病診治中優(yōu)先選擇的影像檢查技術

本研究顯示，使用DR首次檢查即可診斷肺結核者1489例，檢出率為74.5%。隨著數(shù)字化高科技影像技術的發(fā)展，大幅度提高了DR攝影的空間分辨率，其圖像清晰度高、輻射劑量低、檢查速度快，既經(jīng)濟又實用。人體肺臟主要是含有大量氣體的肺泡結構，對X線的吸收量極少，因而含有大量氣體的肺組織與周圍胸廓形成了良好的天然對比，非常有利于胸部疾病的診斷與鑒別診斷。但是DR對病灶的穿透力強、密度的分辨率低，對肺部各種疾病的早期病灶信息的細微征象、小范圍的淡薄病灶、許多部位中的隱藏病灶及磨玻璃樣陰影不能顯示或全面顯示為其缺點。因此，根據(jù)DR顯像特點的利弊，對于結核病高危人群的普查、有明顯呼吸道癥狀并且持續(xù)2周以上患者的篩查、胸內表現(xiàn)典型的病灶范圍較大的各型肺結核，以及中量以上的胸腔積液患者、肺結核治療過程中的復查等均可優(yōu)先選用DR檢查[4-6]。

二、不典型肺結核疑似患者診斷應選擇的最恰當?shù)挠跋駥W檢查

我院對就診時疑似肺結核的1998例患者先經(jīng)DR檢查后，按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008 年版)》的要求(先進行抗炎治療≥2周后，再進行試驗性抗結核藥物治療)，經(jīng)抗炎治療后進行DR復查，發(fā)現(xiàn)病灶無吸收者1304例，占65.3%，病灶增多者694例，占34.7%。因此，進一步進行CT檢查，可以了解肺內病灶的細節(jié)(在DR圖像中不能顯示的小樹芽征、病灶中細小支氣管充氣征、小葉中心結節(jié)、肺泡和腺泡腔外的間質性微結節(jié)、小葉間隔線、細小間質纖維化、直徑小于1.0 cm的空洞、肺段容積縮小、細支氣管腔的狹窄、縱隔內淋巴結腫大、局限性胸膜肉芽腫及條狀增厚陰影等諸多不同病灶形態(tài)，等等)，并且在肺部不同密度的病灶直徑小至1 mm時均可以在重建的MSCT和HRCT圖像中給予清晰顯示[3-11]。因為MSCT和HRCT掃描后在PACS系統(tǒng)中可以進行0.625 mm超薄層、高清晰度、高分辨率的快速重建，充分顯示不同形態(tài)、不同密度的各種病灶特點，非常有利于相關疾病的診斷與鑒別[3-11]。筆者經(jīng)CT圖像分析后診斷肺結核1623例，檢出率達81.2%。診斷過程中發(fā)現(xiàn)，如果將DR+CT檢查結果綜合一起進行診斷，則可以診斷肺結核1762例，檢出率提高到88.2%。

將不同的影像學檢測技術對病灶診斷與肺結核檢出率進行比較：(1)CT診斷1623例(檢出率為81.2%)，DR診斷1489例(檢出率為74.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=68.38，P<0.001)。(2)CT+DR診斷1762例(綜合檢出率為88.2%)，與DR的檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=294.87，P<0.001)。(3) CT+DR與CT檢查的檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=87.03，P<0.001)。(4)CT、DR、 CT+DR三組檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=296.29，P<0.001)。綜上所述，對于疑似肺結核患者應選擇DR與CT檢查相結合的方法，其診斷準確率達到88.2%，是診斷的理想狀態(tài)[3-11]。

三、臨床醫(yī)療中避免過度醫(yī)療檢查與減少不必要的X線照射的措施

結核病診治中使用胸部DR攝影術已經(jīng)較為普遍，是常規(guī)的影像學檢查技術。根據(jù)本組大樣本的臨床資料分析，對于DR檢查表現(xiàn)不典型的疑似肺結核和診斷困難的患者，應當選擇MSCT或HRCT檢查作為補充性診斷，尤其是對痰涂片陰性的不典型肺結核患者，經(jīng)CT檢查可以給臨床綜合診斷提供充分的影像學診斷依據(jù)。因為肺結核病灶表現(xiàn)不典型的患者不斷增多[5,11]，雖然痰菌陽性是診斷肺結核的金標準，但本研究1998例肺結核患者中痰菌陰性者有1265例，占63.3%；而CT+DR綜合診斷肺結核的準確率達88.2%，是目前最恰當、最實用的診斷菌陰肺結核患者的手段[11-12]。但是，在確診為肺結核患者的治療過程中，需要動態(tài)觀察肺內病灶的吸收情況、考核治療效果、了解空洞閉合情況時，一般使用DR檢查即可滿足需要。

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(本文編輯：薛愛華)

Application value of imaging diagnosis in tuberculosis control and prevention service system

ZHOUChun-hua,QINLi-xin,LIBao-xue,LIZheng-min,LIJing,YUHui-shan.

DepartmentofRadiology,WuhanPulmonaryHospital，TuberculosisCenterofWuhanCity,Wuhan430030,China

LIBao-xue,Email:2219294938@qq.com

Objective To investigate the detection rate of pulmonary tuberculosis using different imaging exa-mination technology, in order to clarify its value in modern TB control service system. Methods We retrospectively analyzed the detection rate of pulmonary tuberculosis using digital radiography (DR), computer tomography (CT) and DR plus CT in 1998 cases with new, recurrent or retreatment pulmonary tuberculosis diagnosed according to composite reference standard from inpatients and outpatients in our hospital. The statistical analysis was used by Chi-square test. It was considered significant difference whilePvalue was less than 0.05. Results The detection rates of pulmonary tuberculosis were 74.5% (1489/1998) in DR, 81.2% (1623/1998) in CT and 88.2% (1762/1998) in CT plus DR among all cases. The Chi-square values were 68.38 between CT and DR, 294.87 between DR and CT plus DR, 87.03 between CT and CT plus DR, and 296.29 among CT, DR and CT plus DR. The differences of detection rate were significant statistically with allPvalues less than 0.001. Two hundred and sixty-seven cases were positive with sputum smear and 466 cases were positive with sputum culture. The detection rate was 36.7% (733/1998) with smear and culture. Sixty-seven cases were confirmed diagnosed with pathological exa-mination by biopsy. One thousand one hundred and ninety-eight cases were confirmed diagnosed with diagnostic chemotherapy. Conclusion The examination using DR plus CT for pulmonary tuberculosis with high detection rate (88.2%) is beneficial to the finding, diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary; Diagnostic imaging; Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.007

430030 武漢市肺科醫(yī)院 武漢市結核病防治所放射科

李寶學，Email：2219294938@qq.com

2016-08-04)