王宇 方群

?

·論著·

機關門診部診治的流動人口肺結核患者的治療依從性影響因素分析

王宇 方群

目的 對機關門診部診治的流動人口肺結核患者治療依從性的相關影響因素進行分析，為結核病防治規(guī)劃中相關策略的制定提供科學依據(jù)。方法 選擇2012年3月至2015年2月于解放軍海軍機關門診部診治的230例流動人口肺結核患者，其中治療依從性差的患者有43例。利用自行設計的調(diào)查問卷，對患者一般情況、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、病前疾病了解程度、國家及當?shù)卣嚓P政策了解情況等相關內(nèi)容進行調(diào)查，共發(fā)出問卷230份，收回230份，有效問卷230份。結果 治療依從性好組離家前務農(nóng)者、有醫(yī)療保障者、經(jīng)濟狀況較好者、接受健康教育者、知曉國家免費政策者構成比分別為70.59%(132/187)、69.52%(130/187)、8.56%(16/187)、97.33%(182/187)、80.75%(151/187)，均高于治療依從性差組[構成比分別為：27.91%(12/43)、37.21%(16/43)、4.65%(2/43)、60.47%(26/43)、48.84%(21/43)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為25.41、14.38、6.32、50.74、17.23，P值均<0.05)。多因素分析顯示，離家前務農(nóng)(OR=1.57，95%CI=1.30～6.93)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人(OR=1.48，95%CI=1.26～5.94)、無醫(yī)療保障(OR=2.32，95%CI=1.02～5.11)、經(jīng)濟條件差(OR=2.59，95%CI=1.64～10.36)、未接受健康教育(OR=1.75，95%CI=1.03～4.45)等因素會影響患者治療依從性。 結論 影響流動人口肺結核患者治療依從性的因素主要包括離家前務農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人、無醫(yī)療保障、患者未接受健康教育、不知曉國家免費政策等。

結核, 肺； 居住流動性； 藥物治療依從性； 因素分析, 統(tǒng)計學

肺結核是目前嚴重危害人們健康的疾病之一，經(jīng)呼吸道進行傳播[1]。2015年世界衛(wèi)生組織估算全球新發(fā)結核病患者960萬例，我國是22個結核病高負擔國家之一，報告發(fā)病例數(shù)居全球第三，僅次于印度及印度尼西亞，占全球的10%[2]。近年來我國結核病防治工作雖取得了很大成效，但肺結核疫情下降緩慢，隨著人口數(shù)量的增加及人群流動性加大，對結核病疫情的防控提出了更高要求，流動人口結核病防控已成為我國結核病防治規(guī)劃中亟需解決的重點問題之一[3]。本研究采取問卷調(diào)查的研究方法，分析影響流動人口肺結核患者治療依從性的相關因素，為結核病防治規(guī)劃中相關策略的制定提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場及研究對象

1.研究現(xiàn)場：解放軍海軍機關門診部。

2.研究對象與排除標準：2012年3月至2015年2月，搜集經(jīng)過臨床綜合診斷確診的流動人口肺結核患者230例。按照治療依從性情況分為兩組，其中治療依從性差組患者43例，治療依從性好組患者187例。排除標準為：同城市間流動人口、一次性就診患者和因不良反應中斷治療的患者。

3.研究對象的一般情況：我門診部 230例中以男性、青壯年為主，職業(yè)以工人為主，文化程度以高中及中專以下為主，多為已婚，大部分有醫(yī)療保障。研究對象的一般情況見表1。

二、調(diào)查問卷內(nèi)容、評價標準及調(diào)查方法

通過咨詢專家擬定調(diào)查問卷，對患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、離家前是否務農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)是否為工人、醫(yī)療保障、經(jīng)濟狀況、患病前對結核病知識了解情況、接受健康教育情況、國家免費政策和本地流動人口結核病免費政策了解情況等相關內(nèi)容進行一對一詢問式調(diào)查，問卷由工作人員填寫。問卷調(diào)查工作人員由課題組統(tǒng)一培訓,本研究接受調(diào)查問卷調(diào)查的患者均同意并簽署知情同意書。共發(fā)出問卷230份，回收230份，問卷有效率為100%。

三、指標定義

1.流動人口：某轄區(qū)內(nèi)暫住時間≥3個月或期望居住時間>3個月的非本地戶籍人口，其中排除參軍、探親、旅游等情況。

2.治療依從性：按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[4]，規(guī)則治療指全療程患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%。未完成規(guī)則治療即為治療依從性差。

表1 臨床綜合診斷確診的130例流動人口肺結核患者的一般情況

3.經(jīng)濟條件：月收入>3000元為較好，2000～3000元為一般，<2000元為較差。

四、統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)處理軟件對每份調(diào)查問卷進行雙盲錄入，資料錄入完成后抽取5%的資料進行復核，一致率達到100%。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，對調(diào)查對象一般社會學特征進行描述性分析，用χ2檢驗比較影響流動人口肺結核患者治療依從性的相關因素進行單因素分析，將單因素分析的所有變量進行多因素非條件logistic回歸分析，檢驗水準為0.05。

結 果

一、流動人口肺結核患者治療依從性的單因素分析

230例患者中43例治療依從性差(18.70%)，187例治療依從性好(81.30%)。治療依從性好組離家前務農(nóng)者、有醫(yī)療保障者、經(jīng)濟狀況較好者、接受健康教育者、知曉國家免費政策者構成比均高于治療依從性差組，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 不同社會學特征在流動人口肺結核患者治療依從性好與差兩組間的單因素分析

二、流動人口肺結核患者治療依從性的多因素分析

以治療依從性為因變量，以單因素分析的所有變量為自變量分別引入非條件logistic回歸模型，相關賦值見表3。結果表明：離家前務農(nóng)(1.57，1.30～6.93)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人(1.48，1.26～5.94)、無醫(yī)療保障(2.32，1.02～5.11)、經(jīng)濟條件差(2.59，1.64～10.36)、未接受健康教育(1.75，1.03～4.45)是影響患者治療依從性的危險因素(表4)。

表3 各變量的賦值情況

討 論

2015年后全球結核病控制策略的總體目標是在2035年終止結核病的流行，即至2035年在2015年的基礎上結核病死亡例數(shù)減少95%，發(fā)病例數(shù)減少90%[5]。終止結核病的流行最根本的策略是以患者為中心，發(fā)現(xiàn)和治愈所有的肺結核患者。治療依從性差的患者容易導致治療失敗，不但可能繼續(xù)成為傳染源，還可能發(fā)展成為耐藥肺結核，造成更為嚴重的公共衛(wèi)生問題，使得結核病控制難度大大提高[6-7]。“十二五”期間，我國流動人口年均增長約800萬人，2014年年末達到2.35億人，流動人口作為社會發(fā)展進程中一個特殊群體，對結核病疫情控制的影響不容忽視[8]。有研究顯示，我國流動人口結核病防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)，患者具有流動性強、結核病患病率高和患病后治療管理困難等特點，其中治療依從性差以中斷治療和間斷用藥為主要表現(xiàn)[9]。

本研究結果顯示，離家前務農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人、無醫(yī)療保障、經(jīng)濟條件差、患者未接受健康教育等為導致流動人口肺結核患者治療依從性差的危險因素。多項研究均發(fā)現(xiàn)，流動人口肺結核患者治療依從性與職業(yè)類型相關[10-13]，本研究提示工人的治療依從性差，可能與患者工作繁重且對自身疾病重視程度不夠等因素相關。同時，職業(yè)與經(jīng)濟條件多有相關[14-16]，流動人口肺結核患者經(jīng)濟水平一般且收入多不穩(wěn)定、家庭經(jīng)濟負擔較重，雖然國家及各地方政府針對肺結核患者提供了相關免費政策，但患者仍需承擔較高的醫(yī)療支出，因其流動性在醫(yī)療保障及社會支持方面較缺乏，因此導致中斷治療。姜世聞和劉小秋[17]報告的全球基金流動人口結核病項目中接受交通補助和營養(yǎng)補助患者，以及只接受交通補助患者的療程完成率都超過90%，高于無任何補助的患者(78.0%)，兩個組患者丟失率和遷出率都低于沒有補助的患者。此外，隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會模式的轉變，臨床工作者逐漸認識到在疾病治療過程中不僅要重視生物因素的作用，更要重視社會心理因素對結核病患者的影響，患者發(fā)病后是否接受健康教育十分重要[18-19]，可提高患者對疾病的認知，了解到治療依從性的重要，陳珣珣等[20]通過對患者提供心理干預措施，建立起患者與醫(yī)生的良好醫(yī)患關系，患者服藥依從性顯著提高。

綜上所述，影響流動人口肺結核患者治療依從性的因素主要包括離家前務農(nóng)、現(xiàn)從事職業(yè)為工人、無醫(yī)療保障、經(jīng)濟條件差及患者未接受健康教育情況等。因此，建議未來制定流動人口肺結核防治策略中首先應考慮提高患者的保障措施，在確保流動人口肺結核患者可獲得與本地區(qū)患者同等優(yōu)惠政策的基礎上，給予適當經(jīng)濟補助，特別是經(jīng)濟條件較差患者，減輕患者負擔；此外還應加大對流動人口肺結核患者的健康教育，提高患者對疾病的認知程度。當然，影響流動人口肺結核患者治療依從性的因素眾多，需要不斷總結經(jīng)驗、完善跨區(qū)域肺結核患者管理工作流程、建立嚴格的質(zhì)量控制標準，最終形成綜合防治模式[21-22]。

表4 不同社會學特征在230例流動人口肺結核患者對治療依從性的多因素logistic回歸分析

[1] 戰(zhàn)云飛,劉風霞,楊效光,等. 結核診斷指標在診斷肺結核中的臨床意義. 中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(21):5369-5371.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[3] 陳松華,黃玉,鐘節(jié)鳴,等. 流動人口肺結核流行特征. 浙江預防醫(yī)學,2014,26(1):56-58.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：52-70．

[5] 世界衛(wèi)生組織秘書處.第六十七屆世界衛(wèi)生大會決議：2015 年后結核病預防、治療和控制全球戰(zhàn)略和目標(WHA67.1)[EB/OL].(2014-05-24)[2016-09-29].http://www.who.int/tb/post2015_strategy/zh/.

[6] Chen KS, Liu T, Lin RR, et al. Tuberculosis transmission and risk factors in a Chinese antimony mining community. Int J Tuberc Lung Dis,2016,20(1):57-62.

[7] Yoshida N, Yoshiyama T, Asai E, et al. Exercise training for the improvement of exercise performance of patients with pulmonary tuberculosis sequelae. Intern Med, 2006, 45 (6):399-403.

[8] 張玉，葉建君，楊成鳳，等. 湖北省流動人口肺結核患者跨區(qū)域管理及治療效果分析. 中國防癆雜志, 2016,38(5): 405-410.

[9] 劉小秋,李峻,姜世聞. 中國全球基金結核病項目流動人口結核病防治實施效果評價. 中國防癆雜志,2013,35(10):768-772.

[10] 任佩佩,王波,陳亞慧,等. 城市流動人口肺結核防治知識健康教育效果評估. 中國公共衛(wèi)生管理,2015,31(2):207-208,220.

[11] 王云霞,趙梅桂,鄭娟娟,等. 深圳市寶安區(qū)流動人口肺結核患者成功治療情況及影響因素分析. 職業(yè)與健康,2015,31(11):1500-1503.

[12] 吳俐健,劉朔,蒼保宏,等. 1552例肺結核首次復發(fā)危險因素分析. 實用預防醫(yī)學,2014,21(8):906-908.

[13] 丁守華,邵文榮,萬青靈,等. 2009—2014年淮安市流動人口結核病防治現(xiàn)狀分析. 現(xiàn)代預防醫(yī)學,2016,43(3):555-557.

[14] 任正洪. 2005—2011年我國肺結核發(fā)病的時間流行病學特征及趨勢. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2013,30(2):158-161.

[15] 周俏梅,杜永杰. 強化健康教育干預在流動人口肺結核患者中的應用效果觀察. 護理與康復,2015,14(2):185-188.

[16] 趙淑娟,張悅琴. 健康教育對流動人口肺結核患者用藥依從性的影響. 中國藥業(yè),2014,23(3):44-45.

[17] 姜世聞,劉小秋. 我國流動人口結核病防治工作的進展與展望. 中國防癆雜志, 2014,36(9): 798-801.

[18] 張慧,姜世聞,王黎霞. 中國流動人口肺結核病患者補助措施實施情況調(diào)查. 中國公共衛(wèi)生,2012,28(4):429-430.

[19] 吳祖達. 結核病患者服藥依從性研究進展. 海峽預防醫(yī)學雜志,2012,18(6):16-18.

[20] 陳珣珣，鐘球，周琳，等. 心理干預對廣州市流動人口涂陽肺結核患者治療依從性的影響. 中國防癆雜志, 2013,35(4): 227-230.

[21] 郭旭君,王健,朱閔敏. 深圳市南山區(qū)流動人口肺結核患者跨區(qū)域管理六年結果分析. 中國防癆雜志, 2015,37(5): 514-519.

[22] 姚嵩，方雪暉，陳根旺，等. 安徽省流動人口結核病防治干預措施的效果評價. 中國防癆雜志, 2014,36(4): 244-247.

(本文編輯：王然 薛愛華)

Analysis of factors affecting treatment compliance of outpatient with pulmonary tuberculosis in floating population

WANGYu*，F(xiàn)ANGQun.

*OutpatientDepartmentofPeople’sLiberationArmyNavy,Beijing100120，China

Correspondingauthor:FANGQun，Email：fangqun@chinatb.org

Objective To analyze the factors affecting treatment compliance of outpatient with pulmonary tuberculosis in floating population, to provide reference for TB control strategy. Methods Two hundred and thirty cases of pulmonary tuberculosis from mobile population of Outpatient Department of People’s Liberation Army Navy during 2012.3-2015.2 were involved in the study, 43 cases of the patients had poor compliance. Self-designed questionnaire was used to investigate the general condition of patients, occupation, economic status, knowledge, related policies. A total of 230 questionnaires were issued, and 230 copies were valid. Results The proportions of former farmers, having medical security, having better economic conditions, receiving health education, knowing the national free policy in treatment compliance group were 70.59%(132/187), 69.52%(130/187), 8.56%(16/187), 97.33%(182/187), 80.75%(151/187), respectively, higher than poor compliance group ((27.91%(12/43), 37.21%(16/43), 4.65%(2/43), 60.47%(26/43), 48.84%(21/43), respectively;χ2=25.41, 14.38, 6.32, 50.74, 17.23, allPvalues<0.05). The multivariate analysis showed that former farmers (OR=1.57, 95%CI=1.30-6.93), workers (OR=1.48, 95%CI=1.26-5.94), had no health insurance (OR=2.32, 95%CI=1.02-5.11), poor economic conditions (OR=2.59, 95%CI=1.64-10.36) and receiving no health education (OR=1.75, 95%CI=1.03-4.45) were the risk factors for poor treatment compliance. Conclusion The factors influencing treatment compliance of pulmonary tuberculosis in mobile population are former farmers, workers, no medical insurance, not receiving health education and unaware of free treatment policy.

Tuberculosis, pulmonary; Residential mobility; Medication adherence; Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.018

100120 北京，中國人民解放軍海軍機關門診部(王宇)；中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心辦公室(方群)

方群，Email：fangqun@chinatb.org

2016-09-27)