朱朝輝 李彤 哈曉吾 袁晨 木克代斯 買熱帕提

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嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核的MRI影像特點(diǎn)

朱朝輝 李彤 哈曉吾 袁晨 木克代斯 買熱帕提

收集新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院放射科2014年8月至2016年2月經(jīng)臨床證實(shí)的嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核患兒19例，觀察并分析其MRI表現(xiàn)。19例患兒中，腦膜結(jié)核10例，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核5例，混合型顱內(nèi)結(jié)核4例。嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核的MRI主要表現(xiàn)為腦膜異常強(qiáng)化、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，腦積液、腦梗塞為常見的并發(fā)癥。MRI對(duì)嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核具有較高的診斷價(jià)值，增強(qiáng)掃描可明確顯示顱內(nèi)結(jié)核病變并明確分型。

結(jié)核瘤，顱內(nèi)； 嬰兒； 兒童； 磁共振成像

顱內(nèi)結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌感染腦組織和腦膜后所引起的一組結(jié)核感染性疾病，也是新疆維吾爾自治區(qū)人群的常見病和多發(fā)病。1979—2000年，我國共進(jìn)行了4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(簡稱“流調(diào)”)，其中0～14歲兒童結(jié)核感染率分別為8.8%、9.6%、7.5%和9.0%。2000 年兒童活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為 91.8/10萬[1]。近年來，隨著影像檢查設(shè)備和技術(shù)水平的提高，肺外結(jié)核尤其是嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核病灶的檢出亦不少見，由于患兒自我表述能力差，臨床上與其他感染性疾病不易區(qū)別，因此影像學(xué)檢查成為當(dāng)前重要的診斷手段之一。本研究回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院2014年8月至2016年2月收治的19例嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核患兒的MRI表現(xiàn)，旨在探討各型嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核的MRI影像特點(diǎn)。

資料和方法

一、一般資料

收集新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院2014年8月至2016年2月收治的經(jīng)臨床確診的嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核患兒19例。年齡5～36個(gè)月，其中<12個(gè)月2例，12～個(gè)月14例，24～36個(gè)月3例，中位年齡20個(gè)月。男12例，女7例。本組19例患兒臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱癥狀，其中高熱(體溫≥39 ℃)伴驚厥或嗜睡8例；伴噴射性嘔吐4例；其他主要臨床癥狀有陣發(fā)性咳嗽、納差、睡眠差、哭鬧、拍打頭部等；1例右側(cè)肢體活動(dòng)受限。血紅細(xì)胞沉降率增快12例；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)陽性10例；結(jié)核抗體三項(xiàng)陽性1例；全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高8例。腦脊液生化檢查：葡萄糖<2.5 mmol/L者7例，氯化物<120 mmol/L者6例，蛋白>450 mg/L者8例。19例患兒均經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI及胸部CT檢查，以及臨床抗結(jié)核藥物診斷性治療有效而確診為顱內(nèi)結(jié)核。

二、結(jié)核病史

19例嬰幼兒中，原發(fā)性肺結(jié)核4例(21.0%)；血行播散性肺結(jié)核12例(63.2%)；繼發(fā)性肺結(jié)核3例(15.8%)。

三、檢查方法

采用GE Signa Hde 1.5 T 磁共振成像系統(tǒng)。自旋回波序列T1WI[重復(fù)時(shí)間(TR)1800 ms，回波時(shí)間(TE)24 ms]和T2WI(TR 3600 ms，TE 102 ms)，層厚7 mm，層間距1.5 mm；視野(FOV)24 cm×24 cm。隨后行彌散加權(quán)成像-回波平面成像(DWI-EPI)，掃描參數(shù)為TR=8000 ms，TE=90 ms，2個(gè)彌散強(qiáng)度系數(shù)(b值)分別為0 s/mm2和1000 s/mm2，矩陣128×128，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚8 mm。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺靜脈內(nèi)團(tuán)注，根據(jù)體質(zhì)量，用量為0.2 ml/kg。檢查前患兒口服水合氯醛(根據(jù)體質(zhì)量，用量為0.5～1.0 ml/kg)，可加入適量果汁使患兒容易接受；也可采用20 ml生理鹽水+水合氯醛，根據(jù)體質(zhì)量0.5～1.0 ml/kg灌腸，待患兒安靜入睡后進(jìn)行檢查。

四、MRI觀察指標(biāo)

根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識(shí)》[2]分型，按照結(jié)核病發(fā)病部位及臨床與影像學(xué)特點(diǎn)，將顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分為3種基本類型：腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核。重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容。

1. 腦膜結(jié)核：結(jié)核病灶累及腦膜，包括硬腦膜、軟腦膜、基底池腦膜及室管膜等。觀察指標(biāo)：(1)MR平掃：顱底部腦池的結(jié)構(gòu)變化，包括T1WI、T2WI；(2)MR增強(qiáng)掃描：腦池及大腦凸面腦溝的腦膜強(qiáng)化特點(diǎn)，室管膜的改變；(3)腦膜增厚的鄰近腦實(shí)質(zhì)有無水腫；(4)腦梗塞；(5)腦室改變。

2. 腦實(shí)質(zhì)結(jié)核：結(jié)核病灶累及腦實(shí)質(zhì)，包括結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、結(jié)核性腦炎和結(jié)核性腦膿腫等。觀察指標(biāo)：(1)結(jié)節(jié)大小；(2)單發(fā)或多發(fā)；(3)強(qiáng)化形式：均質(zhì)強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化；(4)腦室改變。

3. 混合型顱內(nèi)結(jié)核：混合型顱內(nèi)結(jié)核MRI觀察指標(biāo)包括了上述兩種類型的內(nèi)容。

結(jié) 果

19例嬰幼兒中，原發(fā)性肺結(jié)核4例(21.0%)，顱內(nèi)表現(xiàn)均為單純腦膜結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核12例(63.2%)，有7例為急性血行播散性肺結(jié)核，其中5例為腦實(shí)質(zhì)結(jié)核，1例為單純腦膜結(jié)核，1例為混合型顱內(nèi)結(jié)核；另外5例為亞急性血行播散性肺結(jié)核，其中3例為單純腦膜結(jié)核(2例伴有腦膜周圍腦實(shí)質(zhì)水腫)，2例為混合型顱內(nèi)結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核3例(15.8%)；其中2例顱內(nèi)表現(xiàn)為單純腦膜結(jié)核，1例為混合型顱內(nèi)結(jié)核。典型病例影像學(xué)資料見圖1～28。

圖1，2 男，14個(gè)月。腦膜結(jié)核，腦積液。圖1顯示環(huán)池閉塞，增強(qiáng)掃描顯示環(huán)池、鞍上池及雙側(cè)外側(cè)裂池腦膜增厚強(qiáng)化，并且可見多發(fā)小的環(huán)形強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影聚集成簇；圖2顯示左側(cè)灰白質(zhì)交界區(qū)多發(fā)小的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，幕上腦室擴(kuò)大、積液 圖3～6 女，19個(gè)月。腦膜結(jié)核，腦積液，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗塞。圖3為 T1WI，顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀稍長T1信號(hào)，中心見短T1信號(hào)；圖4為 T2WI，顯示片狀稍長T2信號(hào)中的更高信號(hào)；圖5為增強(qiáng)掃描，顯示環(huán)池、外側(cè)裂池、鞍上池及前縱裂池腦膜增厚強(qiáng)化，基底池“鑄型”強(qiáng)化；圖6顯示左側(cè)外側(cè)裂池有一小的環(huán)形強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影，左側(cè)基底節(jié)區(qū)低信號(hào)周圍見血管強(qiáng)化影。腦室系統(tǒng)擴(kuò)張積液 圖7～10 男，15個(gè)月。腦實(shí)質(zhì)結(jié)核。圖7為T1WI，顯示左側(cè)枕葉皮層溝內(nèi)條狀短T1信號(hào)；圖8為T2WI，表現(xiàn)為稍長T2信號(hào)；圖9為增強(qiáng)掃描，可見左枕葉灰白質(zhì)交界處結(jié)節(jié)狀高信號(hào)；圖10顯示右側(cè)額顳葉亦見小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶 圖11，12 男，24個(gè)月?；旌闲惋B內(nèi)結(jié)核，輕度腦積液。圖11為增強(qiáng)掃描，顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)散在分布小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶和環(huán)形強(qiáng)化灶，部分大腦表面腦溝內(nèi)可見強(qiáng)化小結(jié)節(jié)；圖12為冠狀面掃描，顯示右側(cè)頂葉皮層溝內(nèi)條狀強(qiáng)化的腦膜影 圖13～16 男，36個(gè)月?；旌闲惋B內(nèi)結(jié)核，重度腦積液。圖13為T1WI，顯示雙側(cè)側(cè)腦室及第3腦室明顯擴(kuò)張積液，第3腦室內(nèi)見稍長T1信號(hào)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見片狀稍短T1信號(hào)；圖14為T2WI，顯示第3腦室內(nèi)稍長T2信號(hào)，中心有更低信號(hào)，雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁見暈片狀稍長T2信號(hào)，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)見片狀稍長T2信號(hào)；圖15為DWI，顯示為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀高信號(hào)；圖16為增強(qiáng)掃描，顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)尾狀核呈對(duì)稱性強(qiáng)化，并見斑點(diǎn)狀更高信號(hào)

圖17～20 女，24個(gè)月。腦膜結(jié)核，表現(xiàn)為腦膜結(jié)核瘤。圖17為 T1WI，似可見前縱裂內(nèi)等信號(hào)結(jié)節(jié)影；圖18為T2WI，顯示前縱裂池兩側(cè)對(duì)稱性暈片狀稍長T2信號(hào)；圖19為液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列成像，呈高信號(hào)；圖20為增強(qiáng)掃描，前縱裂池見數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，周圍水腫 圖21～24 男，36個(gè)月?；旌闲惋B內(nèi)結(jié)核，腦膜廣泛強(qiáng)化。圖21為FLAIR序列成像，顯示為腦回狀稍高信號(hào)；圖22為DWI，雙側(cè)大腦半球皮層溝見腦回狀稍高信號(hào)。圖23為增強(qiáng)掃描，雙側(cè)大小腦半球腦表面可見彌漫性腦回狀強(qiáng)化的腦膜影，右側(cè)基底節(jié)區(qū)見條片狀強(qiáng)化影，左側(cè)基底節(jié)呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。圖24為矢狀面成像，顯示小腦上部腦膜也增厚強(qiáng)化 圖25～28 女，36個(gè)月。混合型顱內(nèi)結(jié)核。圖25為增強(qiáng)掃描，顯示雙側(cè)外側(cè)裂池及顳葉腦膜增厚強(qiáng)化，左側(cè)基底節(jié)區(qū)呈斑片狀強(qiáng)化；圖26為增強(qiáng)掃描，顯示左側(cè)腦室室管膜增厚、強(qiáng)化；圖27為矢狀面成像，顯示小腦幕增厚強(qiáng)化，大腦見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶；圖28為冠狀面成像，雙側(cè)顳頂葉腦膜見明顯增厚強(qiáng)化，小腦幕旁可見多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，左側(cè)腦室室管膜也見增厚強(qiáng)化，同時(shí)可見腦積液

一、腦膜結(jié)核

本組19例患兒中，單純腦膜結(jié)核共10例(52.6%)。其中顱底池變窄5例；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腦膜增厚強(qiáng)化10例；腦池、腦溝內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化或均質(zhì)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，部分為多發(fā)并聚集成簇(圖1～2，17～20)；腦膜周圍實(shí)質(zhì)水腫2例；并發(fā)左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗塞1例，并發(fā)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞(lacunar infarction，LI)1例(圖3～6)；并發(fā)重度腦積液5例(圖1～2，13～16，25～28)。

二、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核

本組19例患兒中，單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核共5例(26.3%)。其肺內(nèi)表現(xiàn)均為急性血行播散性肺結(jié)核。T1WI、T2WI腦實(shí)質(zhì)無異常表現(xiàn)，2例表現(xiàn)為輕度腦積液。增強(qiáng)掃描有4例表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布的均質(zhì)強(qiáng)化粟粒結(jié)節(jié)(最大徑≤3 mm)和環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)(直徑>3 mm)混合存在(圖7～12)；1例表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在均質(zhì)強(qiáng)化粟粒結(jié)節(jié)。5例患兒無腦膜強(qiáng)化。

三、混合型顱內(nèi)結(jié)核

本組19例患兒中，混合型顱內(nèi)結(jié)核共4例(21.1%)。增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為大腦及小腦內(nèi)隨機(jī)分布且大小不等的均質(zhì)粟粒結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)(圖11～12)，1例累及腦干，1例為雙側(cè)基底節(jié)結(jié)核性腦炎(圖13～16)；并發(fā)輕度腦積液2例、重度腦積液2例；并發(fā)輕度局限性腦膜強(qiáng)化1例、廣泛腦膜強(qiáng)化3例；并發(fā)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)LI 1例(圖21～28)。

四、并發(fā)癥

腦積液和缺血性腦梗塞是嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核常見的并發(fā)癥。本組19例發(fā)生重度腦積液7例，輕度腦積液4例，共計(jì)11例。發(fā)生出血性腦梗塞1例，多發(fā)LI 2例，共計(jì)3例，均見于腦膜結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核。

討 論

本組嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核主要MRI表現(xiàn)為腦池及腦溝內(nèi)滲出性改變、結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積液和腦梗塞為重要的并發(fā)癥。

一、腦膜強(qiáng)化特點(diǎn)

在腦膜結(jié)核患兒中，顱底部的腦膜依然為主要感染部位。向下可見延續(xù)到橋腦池、延髓池內(nèi)，向上可以波及大腦凸面的腦溝[3]。本組19例顱內(nèi)結(jié)核患兒中，MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化14例(73.7%)，其中有4例在增厚的腦膜旁、腦溝出現(xiàn)環(huán)形增強(qiáng)的結(jié)節(jié)，為腦膜結(jié)核的MRI特征表現(xiàn)之一。

二、間接征象——腦積液和腦梗塞

本組19例顱內(nèi)結(jié)核患兒中，并發(fā)腦積液11例(57.9%)。其中出現(xiàn)重度腦積液的患兒均見于腦膜結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核這兩組中，說明腦膜、室管膜及脈絡(luò)叢受累是導(dǎo)致嬰幼兒腦積液的主要原因。腦積液的MRI表現(xiàn)為幕上腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張，因側(cè)腦室壓力增高，造成腦室周圍白質(zhì)間質(zhì)性水腫，表現(xiàn)為腦室周圍邊緣光整的高信號(hào)帶。嬰幼兒腦膜結(jié)核易造成梗阻性腦積液，可能與中腦導(dǎo)水管纖細(xì)極易狹窄閉塞有關(guān)[4-5]。如果累及脈絡(luò)叢，腦脊液分泌過多，在阻塞性腦積液的基礎(chǔ)上又可造成交通性腦積液。

本組19例顱內(nèi)結(jié)核患兒中，并發(fā)腦梗塞者僅3例(15.8%)，均發(fā)生于基底節(jié)區(qū)；發(fā)生率雖然低于文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，但一旦出現(xiàn)，較成人及老年人顱內(nèi)結(jié)核并發(fā)腦梗塞在鑒別診斷上更有意義。缺血性腦梗塞在MRI表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)點(diǎn)片狀長T1長T2信號(hào)，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，表現(xiàn)較有特征性，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。缺血性腦梗塞是由于結(jié)核性滲出物累及流經(jīng)的血管，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞所致，以流經(jīng)大腦底部的大腦中動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈最易受累[8]。由于纖細(xì)的腦動(dòng)脈中的穿支動(dòng)脈最易受損，因而常見于基底節(jié)和內(nèi)囊部的梗塞[9]。Andronikou等[6]前瞻性研究50例顱內(nèi)結(jié)核患兒，30例在診斷時(shí)就并發(fā)腦梗塞。Chan等[7]報(bào)道，顱內(nèi)結(jié)核并發(fā)腦梗塞的發(fā)生率為30%，大血管梗塞和多發(fā)性LI最常見。

三、結(jié)核結(jié)節(jié)增強(qiáng)特點(diǎn)

嬰幼兒腦實(shí)質(zhì)結(jié)核主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤。MRI表現(xiàn)與病灶的大小及成分有關(guān)，均質(zhì)強(qiáng)化多見于直徑≤3 mm的結(jié)節(jié)，環(huán)形強(qiáng)化多見于>3 mm的結(jié)節(jié)。本組19例顱內(nèi)結(jié)核患兒中，出現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)強(qiáng)化9例，其中腦膜結(jié)核5例，混合型顱內(nèi)結(jié)核4例，主要表現(xiàn)為均質(zhì)強(qiáng)化結(jié)節(jié)和環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)混合存在，其中僅1例表現(xiàn)為散在的均質(zhì)強(qiáng)化結(jié)節(jié)。

四、與肺結(jié)核的關(guān)系

本組19例顱內(nèi)結(jié)核患兒均并發(fā)肺結(jié)核。其中急性血行播散性肺結(jié)核常并發(fā)嬰幼兒腦實(shí)質(zhì)結(jié)核；而亞急性血行播散性肺結(jié)核、原發(fā)性肺結(jié)核及繼發(fā)性肺結(jié)核較多引起腦膜結(jié)核。

綜上所述，嬰幼兒顱內(nèi)結(jié)核MRI表現(xiàn)具有一定特征性。腦積液和(或)腦梗塞?？勺鳛镸RI平掃的間接提示征象。MRI增強(qiáng)掃描可清楚顯示腦膜、結(jié)核結(jié)節(jié)強(qiáng)化及其分布范圍和數(shù)目。特別是同時(shí)存在多個(gè)異常改變者[9]，更支持顱內(nèi)結(jié)核的診斷。

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(本文編輯：郭萌)

MRI image features of intracranial tuberculosis in infants

ZHUZhao-hui,LITong,HAXiao-wu,YUANChen,Mukedaisi,Mairepati.

DepartmentofRadiology,ChestHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

To explore MRI features of intracranial tuberculosis in infants. In this study, the relevant information of 19 infant patients who had been clinically confirmed to have intracranial tuberculosis(TB) at the Radiological Department of Xinjiang Chest Hospital during August 2014 and February 2016 was retrospectively collected and then the MRI image features of those patients were analyzed. Out of the 19 infant patients with intracranial TB, 10 cases were meninges TB, 5 cases were intraparenchyma TB, 4 cases were mixed type of intracranial TB. By using Gd-DTPA enhancement, it was found that the MRI image features of the intracranial TB in infants included abnormal meningeal enhancement and ring or nodular contrast enhancement on brain parenchyma, hydrocephalus and cerebral infarction were the common complications. MRI is valuable in the diagnosis of intracranial TB in infant. The plain and contrast-enhance MRI scans can explicitly demonstrate the lesion types of intracranial TB.

Tuberculoma, intracranial； Infant； Child； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.022

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院放射科

2016-07-06)