田琦 張麗花 蔣寧一

510000廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

·病例報(bào)告·

甲狀腺癌131I治療后合并骨髓增生異常綜合征一例

田琦 張麗花 蔣寧一

510000廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

甲狀腺腫瘤；骨髓增生異常綜合征；近距離放射療法

惡性腫瘤放化療后繼發(fā)全血細(xì)胞減少的病例在臨床工作中并不少見(jiàn)，而甲狀腺癌131I治療后合并骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）的病例卻十分罕見(jiàn)，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均無(wú)相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)將我院收治的1例甲狀腺癌131I治療后合并MDS的病例報(bào)道如下。

1 患者資料

患者男性，57歲，因“甲狀腺癌術(shù)后5次大劑量131I治療后2年余，發(fā)現(xiàn)三系（RBC、WBC、血小板）減少2周”于2015年3月6日入院?；颊?0年前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)甲狀腺腫大，1995年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“甲狀腺腫物切除術(shù)”，病理確診為甲狀腺癌，術(shù)后反復(fù)咳嗽；2005年行肺部CT發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移，行“甲狀腺全切術(shù)”，術(shù)中病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)后行131I治療 2次，劑量為5550 MBq，并進(jìn)行常規(guī)TSH抑制治療；此后定期復(fù)查肺部CT，未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展和復(fù)發(fā)。2011年7月出現(xiàn)嘴角歪斜，伴左耳聽力進(jìn)行性下降，行頭顱MRI示“左側(cè)顱底巖骨嵴、右枕骨占位”，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤，并腦膜刺激改變，同時(shí)行131I全身掃描示“右側(cè)枕骨、縱隔、雙肺、肝內(nèi)、右髖骨存在攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶”，考慮甲狀腺癌多處骨轉(zhuǎn)移，于我院行131I治療，自2011年至2013年12月，于我院共行131I治療5次，每次劑量均約為7400 MBq[1-2]，每次131I治療前均進(jìn)行血常規(guī)檢查，未見(jiàn)異常。2014年1月26日口服7400 MBq131I（成都中核高通同位素股份有限公司）后行131I全身掃描，示頸前未見(jiàn)明顯甲狀腺組織殘留，顱骨、淋巴結(jié)、縱隔、雙肺、腹部及骨盆可見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（圖1）。131I治療期間予以口服左甲狀腺激素抑制治療，同時(shí)行右側(cè)髖骨局部放療，放療共計(jì)10次，總劑量為50 Gy[3]。此次入院前3月余（2014年12月）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，無(wú)胸悶、頭暈、頭痛、暈厥、心悸、端坐呼吸和夜間呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、咳血、胸痛、腹痛、血便等不適。休息后氣促可緩解，但癥狀反復(fù)，于2015年2月23日查血常規(guī)示三系減少，WBC為1.12×109個(gè)/L，RBC為1.29×1012個(gè)/L，血小板數(shù)為74×109個(gè)/L，血紅蛋白含量為39 g/L；胸部CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸第六肋肋骨骨質(zhì)改變，提示骨轉(zhuǎn)移瘤，但需與骨軟骨瘤鑒別，右下胸腔積液。2015年3月6日至7日，分別以左髂前上棘、左髂后上棘為穿刺點(diǎn)，行骨髓活檢，結(jié)果提示骨髓增生減低，發(fā)現(xiàn)少量幼稚細(xì)胞，原始或幼稚有核細(xì)胞占3%，考慮繼發(fā)性MDS可能（圖2），但未進(jìn)一步行基因突變檢查[4]。診斷：①甲狀腺癌；②甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移；③繼發(fā)性MDS。治療：①予以輸入紅細(xì)胞4次，共計(jì)5單位，并予以促進(jìn)血細(xì)胞生長(zhǎng)、提升免疫力、營(yíng)養(yǎng)心肌和改善循環(huán)對(duì)癥治療；②予以鯊肝醇、維生素B4等治療白細(xì)胞減少癥；③予以口服慶大霉素片、氟康唑膠囊預(yù)防感染。2015年3月13日患者一般狀況尚可，骨髓病理結(jié)果示骨髓明顯增生活躍，造血細(xì)胞約占85%，三系均可見(jiàn)增生，遂予辦理出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療甲狀腺癌。轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，查骨髓細(xì)胞染色體示10個(gè)細(xì)胞中有8個(gè)細(xì)胞7號(hào)染色體缺失，其中6個(gè)細(xì)胞5號(hào)染色體長(zhǎng)臂亦缺失（圖3），考慮為MDS的發(fā)病原因，繼續(xù)予以輸血等對(duì)癥治療。

圖1 患者男性，57歲，131I全身掃描圖示頸前未見(jiàn)明顯甲狀腺組織殘留，顱骨、淋巴結(jié)、縱隔、雙肺、腹部及骨盆可見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

圖2 患者男性，57歲，骨髓病理活檢示骨髓增生減低，發(fā)現(xiàn)少量幼稚細(xì)胞，原始或幼稚有核細(xì)胞占3%，考慮繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征可能（蘇木精-伊紅染色，放大倍數(shù)分別為10×40，10×100，10×100）。

圖3 患者男性，57歲，骨髓細(xì)胞染色體檢查示該細(xì)胞中7號(hào)染色體缺失，5號(hào)染色體長(zhǎng)臂亦缺失。

2 討論

甲狀腺癌是臨床上最常見(jiàn)的頭頸部和內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在中青年女性中發(fā)病率較高[1]。目前手術(shù)仍是甲狀腺癌的首選治療方法，術(shù)后對(duì)于殘存的甲狀腺組織、局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶應(yīng)行131I治療[5－6]。

MDS是一組具有異質(zhì)性的后天性克隆性疾患，其基本病變是克隆性造血干、祖細(xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無(wú)效造血以及惡性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性增高；表現(xiàn)為骨髓中各系造血細(xì)胞數(shù)量增多或正常，伴有明顯發(fā)育異常的形態(tài)改變，外周血中各系血細(xì)胞明顯減少；其演變?yōu)榧毙运柘蛋籽〉奈ｋU(xiǎn)性很高[7－9]。

本例患者在甲狀腺癌術(shù)后3年時(shí)間內(nèi)共接受7次131I治療，近兩年內(nèi)接受5次131I治療，平均每次劑量約為7400 MBq，近期發(fā)現(xiàn)MDS，目前就患者骨髓細(xì)胞染色體異常討論，患者是嵌合型的（－5，－7），這是MDS最常見(jiàn)的一種染色體變異[10]，但是為何患者會(huì)出現(xiàn)染色體突變？這與大劑量多次131I治療、骨轉(zhuǎn)移的放療是否有關(guān)？查閱文獻(xiàn)得知，1993年已有研究者調(diào)查了46 988例甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺癌患者，其中甲狀腺癌802例，131I治療平均劑量為4532 MBq，隨訪2年，2例患非慢性淋巴細(xì)胞白血病（標(biāo)化發(fā)病比為1.22，95%CI 0.15～4.41），與對(duì)照組相比，接受131I治療并沒(méi)有增加MDS的風(fēng)險(xiǎn)[11]。分析其原因：131I大部分被甲狀腺攝取，其他器官組織吸收較少，而且131I的半衰期長(zhǎng)（8 d），其治療劑量相對(duì)安全，因此不會(huì)增加MDS的患病率。2012年《中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》指出，131I屬于相對(duì)安全的治療方法[12]，迄今為止，尚無(wú)法通過(guò)前瞻性臨床研究確定131I治療劑量的上限（包括單次劑量和累計(jì)劑量）。但回顧性統(tǒng)計(jì)分析提示，隨著131I治療次數(shù)的增加和劑量的加大，輻射不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，較常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括慢性唾液腺損失、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應(yīng)等[13－14]，131I治療罕見(jiàn)引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過(guò)治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)和腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)于接受131I清甲或者清灶治療的甲狀腺癌患者，尤其是多次接受131I治療的患者，在131I治療前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，注意造血功能的改變等，對(duì)發(fā)生MDS的患者應(yīng)及時(shí)治療。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 田琦、蔣寧一負(fù)責(zé)研究命題的提出、設(shè)計(jì)；田琦負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的獲取、分析和論文起草；蔣寧一負(fù)責(zé)論文審閱；張麗花負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)獲取。

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蔣寧一，Email：ningyij@vip.tom.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.03.014

2015－12－17）