文/梅穎

沒(méi)有散光為什么要用散光角膜塑形鏡

文/梅穎

編者按：目前，視光中心和一些大中型眼鏡零售企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始開(kāi)展角膜塑形業(yè)務(wù)，本欄目特別邀請(qǐng)了在角膜塑形驗(yàn)配方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)視光學(xué)眼科學(xué)碩士、視光學(xué)臨床專(zhuān)家梅穎老師撰稿，以期為開(kāi)展角膜塑形業(yè)務(wù)的企業(yè)專(zhuān)業(yè)視光技術(shù)人員提供理論指導(dǎo)與臨床實(shí)踐參考。

一個(gè)為孩子驗(yàn)配角膜塑形鏡的母親咨詢筆者：“孩子原來(lái)配戴的塑形鏡是普通無(wú)散光設(shè)計(jì)的鏡片，日間的裸眼視力也很好，達(dá)到1.0，為什么要給孩子驗(yàn)配散光片？?jī)r(jià)格貴了很多不說(shuō)，醫(yī)生也從未說(shuō)過(guò)孩子有散光?！?/p>

這個(gè)孩子原來(lái)在外院驗(yàn)配過(guò)角膜塑形鏡，已經(jīng)停戴鏡片2月余。檢查的結(jié)果是角膜散光大，2.25D，地形圖評(píng)估周邊角膜矢高差50μm，常規(guī)鏡片試戴表現(xiàn)為上下方熒光充盈多，鏡片配適不穩(wěn)定。用散光設(shè)計(jì)試戴后效果好很多。但是患者原來(lái)的檢查資料無(wú)法獲得，無(wú)法確認(rèn)孩子原來(lái)的屈光情況和角膜地形圖等關(guān)鍵資料。

筆者的回答是：原來(lái)沒(méi)有散光，不等于現(xiàn)在也一定沒(méi)有散光，散光會(huì)隨孩子的生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)生變化的。

完全沒(méi)有散光的人不多，多數(shù)屈光不正患者都有一定量的散光，只是比較少。很多驗(yàn)光師在配鏡的時(shí)候沒(méi)有給散光。最可能的情況是：原來(lái)有角膜散光，但總散光不大，驗(yàn)光師配框架眼鏡的時(shí)候沒(méi)有給散光（配鏡沒(méi)有給散光不等于就沒(méi)有散光），用等效球鏡度代替了。驗(yàn)配塑形鏡的時(shí)候，驗(yàn)配師認(rèn)為角膜散光不大，用常規(guī)角膜塑形鏡可以驗(yàn)配。

角膜塑形鏡的驗(yàn)配效果不是以日間裸眼視力1.0來(lái)評(píng)價(jià)的。視力1.0不等于視覺(jué)質(zhì)量好，不等于塑形效果好，更不等于近視防控效果好。當(dāng)鏡片偏位的時(shí)候，如果偏位不是非常大或者孩子瞳孔小，塑形治療區(qū)仍然覆蓋瞳孔時(shí)，日間視力可以達(dá)到1.0。但是由于偏位的治療區(qū)會(huì)造成像差大、視網(wǎng)膜成像質(zhì)量差，視覺(jué)質(zhì)量差，塑形的效果不好。目前沒(méi)有患者之前的地形圖資料，但可以估計(jì)原來(lái)的鏡片是有偏位，孩子可以憑猜測(cè)“看到”1.0，其實(shí)他的視覺(jué)質(zhì)量不好，只是他不會(huì)表達(dá)而已。

確實(shí)，散光角膜塑形鏡（或稱(chēng)雙軸設(shè)計(jì)、toric設(shè)計(jì)）價(jià)格比常規(guī)的球面設(shè)計(jì)塑形鏡價(jià)格貴，但對(duì)于角膜散光大的患者來(lái)說(shuō)塑形效果會(huì)好很多，可以處理很多原來(lái)無(wú)法處理或者配適效果不良的案例。孩子的檢查情況是角膜散光比較大（2.50D），而且是邊到邊的散光，用常規(guī)球面設(shè)計(jì)鏡片是很難耐受的，很容易發(fā)生鏡片偏位的情況。讓孩子用散光設(shè)計(jì)不是因?yàn)楦F，而是因?yàn)樗m合用散光片。

那么什么是散光角膜塑形鏡，什么情況下要用散光角膜塑形設(shè)計(jì)呢？

角膜塑形鏡片對(duì)角膜塑形的前提是：鏡片與角膜間形成一個(gè)相對(duì)密閉的，充滿淚液的空間（圖1）。此時(shí)，由鏡片與角膜間的不同淚液間隙會(huì)產(chǎn)生不同的壓力或拉力而對(duì)角膜塑形，角膜形態(tài)發(fā)生變化。如果鏡片對(duì)角膜不能“密閉”而“漏水”，則無(wú)法形成有塑形作用的負(fù)壓。

早期的角膜塑形是沒(méi)有散光設(shè)計(jì)（toric設(shè)計(jì)）的。使用常規(guī)球面的角膜塑形鏡戴在一個(gè)角膜散光比較大的橢圓面形態(tài)的角膜上時(shí)，鏡片與角膜的形態(tài)不匹配，造成鏡片在角膜上的定位不穩(wěn)定，導(dǎo)致偏位的問(wèn)題。偏位容易造成鏡片粘附、角膜壓痕、甚至角膜損傷、角膜感染等并發(fā)癥，而增加角膜塑形的風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 常規(guī)球面設(shè)計(jì)塑形鏡

圖2 中角膜是一個(gè)橢圓面，兩子午線曲率分別是42.00D和45.00D（即角膜散光3.00D），當(dāng)使用AC為42.00D的角膜塑形時(shí)，雖然在角膜平坦子午線上可以獲得比較好的配適效果，但在角膜陡峭子午線上會(huì)形成兩邊翹起的“蹺蹺板”配適。這時(shí)，鏡片在角膜上的定位會(huì)不穩(wěn)定，而且由于上下方鏡片翹起，鏡片與角膜不能形成密閉效果（“漏水”了），就無(wú)法形成流體力學(xué)的塑形效果。鏡片為了獲得“密閉”的流體力學(xué)塑形效果，必定會(huì)在角膜上移位，尋找能封閉鏡片邊緣的角膜位置，造成鏡片偏位，角膜鏡片壓痕（圖3）。

圖3 球面設(shè)計(jì)塑形鏡片在散光角膜上容易偏位

為了減少和避免塑形的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)藥監(jiān)局對(duì)角膜塑形鏡的適應(yīng)證評(píng)價(jià)都把角膜塑形的散光適應(yīng)征定義為“順規(guī)散光1.50D以內(nèi)；逆規(guī)散光0.75D以內(nèi)”。也確實(shí)如此，臨床研究認(rèn)為：1.50D以內(nèi)的角膜散光，塑形的有效性和安全性最佳；大于2.00D的角膜散光，塑形配適不良達(dá)75%以上；大于2.50D角膜散光時(shí)，塑形配適不良達(dá)98%以上。

然而，很多兒童的角膜散光都會(huì)超過(guò)1.50D，用常規(guī)的球面設(shè)計(jì)做塑形，就會(huì)出現(xiàn)上述圖3中的情況，塑形效果就沒(méi)有這么好了。散光角膜塑形設(shè)計(jì)就可以很好的處理角膜散光的配適問(wèn)題：在不同的子午線上AC不同，使得鏡片與角膜更匹配。

圖4 散光角膜塑形鏡的配適

圖4 中，同樣是這個(gè)兩子午線曲率分別是42.00D和45.00D（即角膜散光3.00D）的橢圓角膜面，在角膜上的各個(gè)方向，鏡片的曲率都與角膜匹配，和角膜形成良好的配適狀態(tài)，鏡片穩(wěn)定性大幅度提高，不容易偏位。

圖5 常規(guī)設(shè)計(jì)塑形鏡和散光設(shè)計(jì)塑形鏡的

圖5 中，A、B是用常規(guī)的球面設(shè)計(jì)鏡片對(duì)角膜散光為2.25D的角膜塑形的效果，采用了略偏緊的鏡片配適，但塑形效果仍不滿意；改用散光塑形設(shè)計(jì)后，塑形后的地形圖C、D好看很多。

即使對(duì)角膜散光不大，常規(guī)塑形鏡也能獲得良好的日間裸眼視力（1.0）的情況，如果用散光塑形鏡片，塑形后的角膜地形圖更好，能獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量。一個(gè)角膜散光為1.625D的角膜，其各項(xiàng)塑形前的關(guān)鍵檢查結(jié)果如表1，其角膜地形圖見(jiàn)圖6。

表1

圖6 原始角膜地形圖

圖7 42.50/3.00/10.6過(guò)夜試戴

給試戴42.50/3.00/10.6的塑形鏡片（圖7），第二天裸眼視力也有1.0，但地形圖表現(xiàn)還不是很滿意，鏡片略向上方偏位，可能后期還會(huì)越來(lái)越偏位。

圖8 42.50/44.00 3.00/10.6 過(guò)夜試戴

給試戴散光量為1.50D的散光塑形鏡片42.50/44.00 3.00/10.6（圖8），第二天的裸眼視力有1.2，而且地形圖表現(xiàn)很滿意，典型的“牛眼”征。

總結(jié)

散光塑形鏡的出現(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)大了角膜塑形的適應(yīng)癥，讓很多原來(lái)無(wú)法做角膜塑形，或塑形效果不好的兒童能獲得滿意的治療結(jié)果和近視控制效果。

對(duì)于以下情況，視光師可以嘗試散光塑形設(shè)計(jì)，常常能收到意想不到的的滿意塑形后地形圖效果。

①角膜緣散光大于1.75D（散光量大，且散光的形態(tài)范圍大）。

②近視：散光＜2:1（散光的量相對(duì)大，甚至散光比近視度數(shù)還高）。

③角膜形態(tài)不規(guī)則，不對(duì)稱(chēng)。

④常規(guī)球面設(shè)計(jì)試戴出現(xiàn)不明原因的偏位。

⑤除了第一條中散光片的選擇和散光相關(guān)，后面的3條都與散光無(wú)關(guān)，所以散光片不一定是散光患者才使用。

選擇什么塑形鏡，不是看什么品牌、設(shè)計(jì)、價(jià)格，而是什么最合適！合適的就是最好的。