馬雪紅

摘要：目的 探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除兒童扁桃體、腺樣體手術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法 對67例兒童扁桃體、腺樣體切除術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理，包括術(shù)前對患兒全面身心評估、解除心理顧慮、完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后重點監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢、加強術(shù)部傷口滲血情況的觀察、重視患兒主訴、預(yù)防感染、加強飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 67例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，鼻塞、打鼾癥狀消失，無任何護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 圍手術(shù)期科學(xué)合理的護(hù)理措施，可幫助患兒順利完成手術(shù)及術(shù)后治療，避免其并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：扁桃體、腺樣體肥大；兒童；經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大的患兒睡眠時有打鼾、呼吸不暢、嚴(yán)重時呼吸暫停等現(xiàn)象，這樣不但引起咽鼓管阻塞、鼻腔和呼吸道炎癥，還可因長期鼻塞影響小兒鼻腔、口腔、胸腔及全身的生長發(fā)育，是引起兒童上呼吸道阻塞的重要原因[1]。部分患兒因保守治療不能有效緩解相關(guān)癥狀而需手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)，手術(shù)術(shù)野不能完全暴露或暴露欠佳，術(shù)者常常憑感覺操作，切除不干凈或損傷咽鼓管圓枕常不可避免。一旦遇到出血，止血較困難。經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除完全克服了上述缺點，已經(jīng)成為當(dāng)今腺樣體切除的最佳術(shù)式[3]，同時具有安全、出血少、易操作、療效好等優(yōu)點。2014年11月～2015年7月，我院共收治67例慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大的患兒，均在全麻鼻內(nèi)鏡下行扁桃體、腺樣體切除術(shù)，圍手術(shù)期對患兒進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理措施，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組67例均為2014年11月～2015年7月在我院耳鼻喉科住院的患兒，男42例，女25例，年齡在3歲～14歲，平均6.5歲。扁桃體雙側(cè)II度腫大38例，III度29例。均有不同程度的鼻塞、睡眠打鼾等癥狀，經(jīng)?？萍坝跋駥W(xué)檢查診斷為慢性扁桃體炎、腺樣體肥大。其中，3例出現(xiàn)腺樣體面容、6例伴有分泌性中耳炎，6例伴有上頜竇炎。術(shù)后無感染及其他并發(fā)癥，效果滿意，平均住院天數(shù)5d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)扁桃體和腺樣體切除術(shù)，伴有分泌性中耳炎者同時行鼓膜穿刺，伴有上頜竇炎者同時行上頜竇穿刺沖洗術(shù)。創(chuàng)面徹底止血后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室行麻醉復(fù)蘇，全麻清醒后回病房。

1.3 結(jié)果 67例患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，無任何并發(fā)癥發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患兒全面身心進(jìn)行評估[4]。由于患兒年齡較小，突然來到醫(yī)院這個陌生的環(huán)境，加上各器官發(fā)育尚未成熟，容易對其心理產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，表現(xiàn)出異常的緊張和恐懼等，因此，責(zé)護(hù)應(yīng)熱情接待患兒，盡量安排小朋友們在一個房間，多與患兒溝通交流。對3歲以下的患兒，責(zé)護(hù)可采取表揚鼓勵的語言、撫摸、玩積木、講故事等方式，取得患兒的信任，以便配合治療和護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系；對于3歲以上的患兒，責(zé)護(hù)可通過閱讀兒童讀物、參與互動游戲等來解除其對手術(shù)的恐懼心理，讓其知道做手術(shù)沒那么可怕，懂的手術(shù)不適是暫時的，使其以較好的心態(tài)去接受手術(shù)。同時責(zé)護(hù)應(yīng)向家屬耐心介紹麻醉方式、手術(shù)方式、過程、優(yōu)點、效果以及術(shù)后可能出現(xiàn)的異常情況及其處理等，主動了解其思想顧慮，給予精神疏導(dǎo)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo) 做好患兒的全面評估，包括身高、體重、飲食習(xí)慣、現(xiàn)病史等。應(yīng)特別注意患兒近期有無上呼吸道感染病史，有無過敏性疾病及食物、藥物過敏史，有無松動乳牙。向患兒及家屬做好各項檢查的解釋工作，并協(xié)助患兒做好相關(guān)術(shù)前檢查，包括常規(guī)檢查以及專科檢查，如聽力檢查（純音測試、鼓室圖、鐙骨肌反射試驗），了解患兒聽力情況；合并小兒鼾癥的患兒，術(shù)前應(yīng)做睡眠過篩試驗，監(jiān)測患兒睡眠呼吸暫停情況。按全麻手術(shù)常規(guī)做好準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥，較大患兒應(yīng)了解月經(jīng)史，加強口腔護(hù)理，教會患兒正確的漱口方式，遵醫(yī)囑給予促進(jìn)分泌物排除的藥物等。指導(dǎo)患兒咳嗽、深呼吸，術(shù)前禁食水6～8h，以預(yù)防術(shù)中嘔吐引起窒息，術(shù)晨將腕帶帶于患兒右腕部，并囑其洗漱后排空二便在病房待術(shù)。床旁備黃色垃圾袋以及氧氣、吸引器、開口器等急救物品，備地塞米松和山莨菪堿，用以防治氣道痙攣和水腫[5]。

2.2 術(shù)后護(hù)理 兒童扁桃體、腺樣體切除術(shù)采用全身麻醉，術(shù)后患兒意識和保護(hù)性反射如吞咽、咳嗽等尚未完全恢復(fù)，易發(fā)生嘔吐、誤吸、氣道阻塞等并發(fā)癥。因此，患兒術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和呼吸道情況，保證患兒安全度過麻醉蘇醒期。

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 患兒回室后，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、面色、口鼻分泌物等情況，并做好記錄。清醒后給予半臥位，這樣有利于呼吸和減輕鼻咽部充血水腫，并安排與患兒較親近的家屬護(hù)理，防止躁動、哭鬧，影響傷口的愈合。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛是伴有不愉悅的情緒活動和防御反應(yīng)[6]。在緩解術(shù)后疼痛方面，非藥物方法起著不可忽視的作用，國外研究報道[7]，護(hù)士使用綜合的非藥物方法減輕患兒術(shù)后疼痛，效果理想。分散患兒注意力，如表揚鼓勵患兒，給孩子喜歡的玩具、講故事、看電視；冰袋冷敷頸部；囑患者勿用力咳嗽吐痰；麻醉清醒后，囑患兒將冰塊放在口中含化，同時多飲涼白開，以減輕疼痛和濕潤粘膜。

2.2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 并發(fā)癥罕見，多由手術(shù)粗暴和手術(shù)操作不規(guī)范引起，可能的并發(fā)癥如下[8]。

2.2.3.1呼吸困難、窒息 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時可引起死亡。原因多為插管損傷，術(shù)中止血不徹底，術(shù)后拔管過早，凝血塊墜入喉口或氣道，引起窒息。應(yīng)保持呼吸道通暢，密切觀察患兒的呼吸、血氧飽和度、口唇面色、有無鼾音等；同時注意傾聽患兒的主訴，一旦出現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生處理。

2.2.3.2出血 為最常見、最主要的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底和術(shù)后創(chuàng)面感染引起，術(shù)后7d左右創(chuàng)面白膜脫落，若進(jìn)食不當(dāng)亦可引起出血。因此術(shù)后當(dāng)日應(yīng)安排專人看護(hù)，使得患兒能安靜休息，避免躁動、哭鬧引發(fā)出血；清醒患兒頸部用冰袋冷敷，可防止或避免手術(shù)部位的出血；指導(dǎo)患兒口鼻腔有分泌物應(yīng)輕輕吐出，不可咽下，以免引起胃腸不適，同時便于觀察出血情況，同時應(yīng)告知家屬及患兒如唾液中混有少量的血絲屬于正常現(xiàn)象，勿緊張，如發(fā)現(xiàn)口鼻腔分泌物中有鮮紅色血液，或患兒有頻繁的吞咽動作，提示有出血的可能，應(yīng)及時檢查口腔和鼻咽部，并通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。

2.2.3.3感染 多為術(shù)前急性感染未能控制，手術(shù)后患兒抵抗力低下，以及術(shù)后抗感染力度不夠所致。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患兒的體溫變化，如體溫﹥38.5℃，伴有鼻塞、膿涕等癥狀，則應(yīng)囑其多飲水、冰袋冷敷等并通知醫(yī)生，改換敏感抗生素，加強鼻腔護(hù)理。

2.2.4飲食指導(dǎo) 由于腺樣體、扁桃體手術(shù)后創(chuàng)面直接暴露在外，局部血管血運又豐富，因此進(jìn)食時食物的溫度和硬度都會對創(chuàng)面產(chǎn)生影響，飲食不當(dāng)會引起出血的可能。術(shù)后4～6h后，患兒清醒、無活動性出血，可給予冷流質(zhì)飲食，如純牛奶、白色冰激凌、米湯等，但禁用吸管吸吮，以防創(chuàng)面白膜過早脫落引起繼發(fā)性出血[9]；術(shù)后第1d起鼓勵患兒多吃、多喝水、多說話、多漱口，防止瘢痕攣縮引起咽部緊縮感，影響咽腔正常的生理功能；術(shù)后2～3d改半流質(zhì)飲食，10d左右改軟食，依次過渡到普食，食物應(yīng)新鮮多樣，避免油炸、硬的、辛辣、刺激性的食物；術(shù)后半個月內(nèi)少吃或不吃水果和果汁，避免果酸刺激影響創(chuàng)口愈合[10]。

2.2.5用藥指導(dǎo)及創(chuàng)面護(hù)理 氧氣霧化吸入（生理鹽水10ml+布地奈德混懸液1mg或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg），2次/d，以消腫止痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。給予歐龍馬滴劑口服，劑量依患兒體重計算，3次/d，促進(jìn)分泌物的排除。手術(shù)當(dāng)日患兒盡量少說話，避免引起疼痛和出血。

2.2.6生活護(hù)理 患兒由于年齡小，生活自理能力差，應(yīng)協(xié)助其做好生活護(hù)理，如早晚洗臉?biāo)⒀?，餐前及餐后用漱口水勤漱口，及時清除口腔內(nèi)分泌物，保持口腔清潔等。

2.3出院指導(dǎo) 口頭及出院宣教卡的形式告知家屬及患兒出院后的注意事項，如下：注意休息，預(yù)防感冒；不可用力擤鼻、咳嗽、不做劇烈運動；避免到人群密集的場所，防止上呼吸道感染；均衡膳食，2w內(nèi)忌食硬的、粗糙、刺激性的食物，以免引起出血；早晚刷牙，勤漱口，保持口腔清潔，按時服用抗生素；家屬注意患兒夜間睡眠情況，觀察憋氣、打鼾，張口呼吸等癥狀有無緩解或消失；術(shù)后1w復(fù)查，有白膜脫出，痰中帶血或有少量滲血屬正?，F(xiàn)象， 勿緊張，大出血或發(fā)熱等異常應(yīng)及時就診。

3結(jié)論

在67例扁桃體、腺樣體肥大患兒經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理過程中，通過術(shù)前對患兒全面身心評估、解除心理顧慮、完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后重點監(jiān)測生命體征變化、保持呼吸道通暢、采取積極有效的護(hù)理措施，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，收到滿意的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱秀明.鼻內(nèi)鏡下行兒童腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)的護(hù)理[J].上海護(hù)理，2007，3（7）：48-49.

[2]蔣衛(wèi)紅，趙素萍，謝志海，等.兒童慢性鼻竇炎治療探討[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，12（7）：415～418.

[3]李源，主編.實用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，9：268～269.

[4]楊成堯.手術(shù)患者心理護(hù)理的實施與體會[J].中華中西醫(yī)雜志，2003，4（8）：12.

[5]錢娟芳.全麻術(shù)后早期呼吸異常的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理及康復(fù)，2008，7（1）：43～45.

[6]趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：311.

[7]肖仁梅，趙洪英.小兒術(shù)后疼痛控制及護(hù)理進(jìn)展[J].中國實用護(hù)理雜志，2005，21（1）：49-50.

[8]李源，主編.實用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，9：272.

[9]蔡克文，黎紅珍，陳華麗，等.兒童扁桃體、腺樣體切除加鼓室置管三聯(lián)術(shù)的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報，2003，10（4）：33-34.

[10]李燕，黎萬榮，雨成清，等.曲馬多霧化吸入應(yīng)用于咽部術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].護(hù)理研究，2005，1（11）：970～972.編輯/申磊