王益斐 江榮林 張赟華 酈岳 馬黃鋼 周楊

[摘要] 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療嚴重膿毒癥不同中醫(yī)證型急性胃腸損傷（acute gas-trointestinal injury，AGI）患者的療效。 方法 對照組（n=30）采用西醫(yī)治療；治療組（n=136）中醫(yī)辨證分型：氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊，各型在西醫(yī)基礎(chǔ)上加中醫(yī)療法：中藥湯劑灌胃，芒硝敷臍，治療周期7 d。 結(jié)果 （1）第1天：APACHE-Ⅱ評分、AGI分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。GAS、MTL含量比較：脾胃虛弱型較其他三型均低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）第7天：APACHE-Ⅱ評分、AGI分級較第1天降低；氣機阻滯型、氣滯血瘀型、脾胃虛弱型較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后GAS含量均下降，MTL含量均上升；GAS含量：氣機阻滯型、氣滯血瘀型、脾胃虛弱型較對照組低；MTL含量：各治療組均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）氣機阻滯型、氣滯血瘀型28 d死亡率較對照組低，各治療組存活者入住ICU時間較對照組少，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 嚴重膿毒癥急性胃腸損傷患者各中醫(yī)證型病情危重程度、胃腸功能有差異，中西醫(yī)結(jié)合治療能取得一定療效。

[關(guān)鍵詞] 嚴重膿毒癥；急性胃腸損傷；中醫(yī)證型；胃腸激素； APACHE-Ⅱ

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）09-0020-05

[Abstract] Objective To observe the difference of the curative effect of the combination of traditional chinese medicine and western medicine treatment of acute gastrointestinal injury（AGI） patients in different traditional chinese medicine（TCM） types of the severe sepsis. Methods The cases in the control group（30 cases） were treated by western medicine. The cases in the treatment group（136 cases） were divided into different TCM syndrome types：Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach， dampness and heat from interior，and were treated by western medicine and traditional chinese medicine. The cases were given different chinese medicine decoction by nasal feeding in difference TCM syndrome types， and mirabilite by applying navel. The treatment cycle was 7 days. Results （1）APACHE-Ⅱ score and AGI grading of day1 was no significantly different（P>0.05）. Comparison of GAS and MTL contents：Asthenia of spleen and stomach was lower than those of other three types. There was statistical difference（P<0.05）.（2）After 7 days' treatment：APACHE-Ⅱ score and AGI grading of each group， compared with that of the types of day1 were reduced. APACHE-Ⅱ score and AGI grading：Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach were lower than those of control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. GAS content was decreased and MTL content was increased after treatment. GAS content of Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach was lower than that of control group. MTL content of each treatment group was higher than that of control group， There was significantly statistical difference（P<0.05）.（3）The 28-day mortality of Qi stagnation and blood stasis， Qi activity stagnation was lower than that of control group， the survival time of ICU admission of each treatment group was less than that of the control group. There was significantly statistical difference（P<0.01）. Conclusion The critical condition and gastric bowel function of patients who have AGI in different TCM syndrome types of severe sepsis is different， and the combination of traditional chinese medicine and western medicine treatment is certain curative effect.

[Key words] Severe sepsis； Acute gastrointestinal injury； TCM syndrome types； Gastrointestinal hormone； APACHE-Ⅱ

嚴重膿毒癥是臨床的常見危重病，病情兇險，病死率高。膿毒癥導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），最常累及的器官為胃腸道[1]，AGI是MODS的局部器官表現(xiàn)，但它又通過腸道內(nèi)細菌和毒素的易位，形成腸源性感染，進而促進MODS的病理生理進程，造成惡性循環(huán)，影響預后。加強對嚴重膿毒癥AGI的預防和治療，及時提供機體營養(yǎng)，已成為危重病診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。現(xiàn)代中醫(yī)從“整體觀念”出發(fā)，辨證論治，注重扶正與祛邪并重，在膿毒癥AGI的治療上有一定優(yōu)勢?；趯膊∵M行準確的辨證施治，認識其證型規(guī)律，掌握各證型與病情嚴重程度及預后的關(guān)系，有較大的臨床意義。通過對166例嚴重膿毒癥不同中醫(yī)證型的AGI患者治療結(jié)果分析，評價中西醫(yī)結(jié)合對不同證型的療效，為制定個體化的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～2015年 11 月收住浙江省中醫(yī)院ICU的嚴重膿毒癥AGI患者，共計166例，入選患者符合納入標準，剔除排除標準。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，所有患者均經(jīng)其法定代理人簽署臨床研究知情同意書。由2名中醫(yī)師參照《中醫(yī)診斷學》共同完成中醫(yī)辨證分型：①氣機阻滯型：腹脹腹痛、嘔惡呃逆、嘔吐臭穢、便結(jié)不解，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)。②氣滯血瘀型：腹脹納呆、腹痛如刺、噯氣泛酸、舌淡紫暗、舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄白、脈細澀。③脾胃虛弱型：面色恍白、神疲乏力，腹脹食則益甚，不欲飲食，或便溏失禁、舌淡苔白、脈沉弱。④濕熱內(nèi)蘊型：脘腹痞滿、嘔惡厭食、噯氣呃逆、或泄瀉不爽、腹中滿痛，舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)。各證型例次、年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入或診斷標準

嚴重膿毒癥診斷：參照2012年國際膿毒癥指南中嚴重膿毒癥診斷標準[2]：符合膿毒癥診斷[3]伴有其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：（1）低血壓；（2）乳酸大于正常值；（3）給予足夠的液體復蘇，尿量仍<0.5 mL/（kg·h）至少2 h；（4）非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250 mmHg；（5）肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200 mmHg；（6）血肌酐>176.8 μmol/L（2.0 mg/dL）；（7）膽紅素> 34.2 μmol/L（2 mg/dL）；（8）PLT<100 000 μL；（9）凝血障礙（國際標準化比值>1.5）。

AGI診斷：歐洲重癥醫(yī)學會關(guān)于“重癥患者胃腸道功能障礙的推薦意見中AGI診斷標準[4]”，AGI分級：1級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險；2級：胃腸功能障礙；3級：胃腸功能衰竭；4級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙。

1.3 排除標準

①住ICU時間<7 d；②年齡≤18歲；③孕婦或哺乳期婦女；④惡性腫瘤晚期；⑤Marshall評分≥20分；⑥入住ICU時已具有食管、胃、腸手術(shù)病史或胃腸道有原發(fā)性損傷。

1.4 方法

采用前瞻性研究方法，應用數(shù)字隨機法，將入選患者分為對照組30例，治療組136例。根據(jù)2012年國際膿毒癥指南[5]給予治療，呼吸循環(huán)支持，積極抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，血流動力學穩(wěn)定者盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。所有患者均留置鼻胃管或鼻腸管。中醫(yī)療法：（1）根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》進行辨證論治：氣機阻滯型以四磨飲子（沉香6 g、烏藥6 g、南木香6 g、枳殼6 g）加減；氣滯血瘀型以桃核承氣湯（桃仁12 g、大黃12 g、炙甘草12 g，桂枝6 g、芒硝6 g）加減；脾胃虛弱型以香砂六君子湯（人參6 g、白術(shù)12 g、茯苓6 g、甘草4 g、陳皮5 g、炙半夏6 g、砂仁5 g、木香4 g）加減；濕熱內(nèi)蘊型以平胃散（蒼術(shù)12 g、厚樸9 g、陳皮6 g、甘草3 g）加減。所有湯藥由煎藥室制成煎劑100 mL，每日1劑，分2次，每次50 mL鼻飼。（2）芒硝腹部外敷：取芒硝500 g，搗碎致小顆粒，置于沙袋中（大小約25 cm×20 cm）鋪平，放置臍部，發(fā)硬結(jié)晶及時更換，每日2次，每次2 h。治療周期為7 d。

1.5 觀察指標

收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等。記錄治療第1天、第7天患者的AGI分級[6]、APACHE-Ⅱ評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ）；胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）。比較各組28 d死亡率、存活者入住ICU時間。GAS測定采用中國科學院原子能研究所提供的胃泌素放射免疫分析盒，MTL測定采用上?？其J生物技術(shù)中心提供的胃動素放射免疫分析盒，GAS、MTL菌均采用ELISA法檢測。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有的統(tǒng)計學分析采用 IBM SPSS 21 Statistics軟件完成。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素ANOVA分析，兩兩比較采用LSD檢驗。計數(shù)資料以各類別的例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ評分、AGI分級比較

第1天各組APACHE-Ⅱ評分、AGI分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第7天：APACHE-Ⅱ評分、AGI分級均較同型第1天下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。APACHE-Ⅱ評分、AGI分級各組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=31.935、24.091，P均<0.05）。APACHE-Ⅱ組內(nèi)兩兩比較：氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱型較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.114，P=0.000；t=2.177，P=0.014；t=6.176，P=0.000）；氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊型較氣機阻滯型高，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.242，P=0.002；t=6.774，P=0.000）；脾胃虛弱型較氣滯血瘀型低，濕熱內(nèi)蘊型較氣滯血瘀型高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.510，P=0.000；t=3.422，P=0.001）；濕熱內(nèi)蘊型較脾胃虛弱型高，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.020，P=0.000）。AGI分級組內(nèi)兩兩比較：氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱型較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（分別t=6.384，t=4.813，t=6.540，P=0.000）；濕熱內(nèi)蘊型較氣機阻滯型高，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.285，P=0.000）；濕熱內(nèi)蘊型較氣滯血瘀型高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.903，P=0.002）；濕熱內(nèi)蘊型較脾胃虛弱型高，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.643，P=0.000）。第7天APACHE-Ⅱ評分、AGI分級比較：濕熱內(nèi)蘊型>氣滯血瘀型>氣機阻滯型>脾胃虛弱型，脾胃虛弱型優(yōu)于其他三型。見表2。

2.2 各組患者第1天、第7天GAS、MTL檢測結(jié)果比較

第1天：AGI患者GAS、MTL含量組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中脾胃虛弱型較對照組、氣機阻滯型、氣滯血瘀型、濕熱內(nèi)蘊型低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第7天：與第1天比較，患者GAS含量均有下降，MTL含量顯著上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。五組患者GAS、MTL含量組間比較：差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。GAS組間兩兩比較：氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱型較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.719，P=0.001；t=2.382，P=0.021；t=7.323，P=0.000）；脾胃虛弱較氣機阻滯型低，濕熱內(nèi)蘊較氣機阻滯型高，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.589，P=0.000；t=3.961，P=0.005）；脾胃虛弱型較氣滯血瘀型低，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.589，P=0.000）；濕熱內(nèi)蘊型較脾胃虛弱型高，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.583，P=0.000）。MTL組間比較：氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊型較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.948，P=0.000；t=3.179，P=0.003；t=2.285，P=0.030；t=2.991，P=0.005）；氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊型較氣機阻滯型低，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.378，P=0.009；t=3.816，P=0.000；t=2.643，P=0.004）。第7天GAS含量比較：濕熱內(nèi)蘊型>氣滯血瘀型>氣機阻滯型>脾胃虛弱型，脾胃虛弱型優(yōu)于其他3型（P<0.05）。MTL含量比較：氣機阻滯型>氣滯血瘀型>濕熱內(nèi)蘊型>脾胃虛弱型。見表3。

2.3 各組間預后轉(zhuǎn)歸比較

治療組各型28 d死亡率組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；氣機阻滯型、氣滯血瘀型較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.475，P=0.000；χ2=13.537，P=0.000）；濕熱內(nèi)蘊型較氣機阻滯、氣滯血瘀型高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.103，P=0.001；χ2=10.443，P=0.002）。存活者入住ICU時間組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊型較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（t=22.109、23.764、13.312、3.855，P=0.000）；氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱較濕熱內(nèi)蘊型少，差異均有統(tǒng)計學意義（t=13.575、14.707、7.307，P=0.000）；氣機阻滯、氣滯血瘀型較脾胃虛弱型少，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.416、9.694，均P=0.000）；氣滯血瘀較氣機阻滯低，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.409，P=0.018）。中醫(yī)各證型組28 d死亡率由高到低：濕熱內(nèi)蘊型>脾胃虛弱型>氣機阻滯型>氣滯血瘀型；存活者入住ICU時間比較：濕熱內(nèi)蘊型>脾胃虛弱型>氣機阻滯型>氣滯血瘀型。見表4。

3 討論

嚴重膿毒癥患者機體免疫功能低下，營養(yǎng)狀況差，早期行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯改善預后[7]。而胃腸道又是膿毒癥患者最先受損傷的器官，嚴重的缺血、缺氧導致AGI，表現(xiàn)在：胃腸黏膜屏障功能損傷，腸道細菌、內(nèi)毒素移位及胃腸道免疫屏障減弱等。西醫(yī)對于AGI的治療仍局限于局部對癥，效果并不顯著。近年來，中醫(yī)藥在膿毒癥并發(fā)AGI患者中得到越來越廣泛的應用，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高膿毒癥的治療效果，并降低其病死率[8]，成為國內(nèi)外膿毒癥研究的新方向。

本研究共納入166例膿毒癥AGI患者，其中中西醫(yī)結(jié)合治療組136例患者中以脾胃虛弱型最多，其次為氣機阻滯、濕熱內(nèi)蘊和氣滯血瘀等證型，這與智屹惠等[9]發(fā)現(xiàn)ICU中胃腸功能衰竭患者的臨床表現(xiàn)，可分為氣機阻滯、濕熱內(nèi)阻、瘀血內(nèi)停和脾胃虛弱四型相符，與孔立等[10]研究的膿毒癥五類中醫(yī)證候規(guī)律亦基本相符。中醫(yī)療法采用芒硝敷臍，具瀉下、消腫、利尿等作用，能將腹腔積液吸出，減輕腹脹及腸道負擔，促進腹腔腫脹器官的消腫，有利于炎癥控制及腸道功能的恢復[11]。

各組患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ評分和AGI分級均以濕熱內(nèi)蘊型[12]為最高、脾胃虛弱型為最低，兩種評分排序具有一致性。這一結(jié)論與王盛標等[13]研究證實重癥患者胃腸功能障礙發(fā)生率高，不同疾病類型發(fā)生胃腸功能障礙嚴重程度不一致，平均GIF（gastrointestinal failure）評分在判別患者死亡方面具備APACHE-Ⅱ評分及SOFA評分的同等的校驗力。經(jīng)治療7 d后，中西醫(yī)結(jié)合治療組各證型APACHE-Ⅱ評分、AGI分級較同期對照組降低（P<0.05），特別表現(xiàn)在脾胃虛弱型上，療效尤為顯著。APACHE-Ⅱ評分濕熱內(nèi)蘊型遠較其他證型高，以致后期的28 d死亡率也較高；脾胃虛弱型較氣滯血瘀型，以致其28 d死亡率也較氣滯血瘀型高。代洪彬等[14]研究發(fā)現(xiàn)六君子湯能改善膿毒癥胃腸功能障礙（脾虛型）患者胃腸功能狀態(tài)，降低炎癥反應，提高臨床療效。王麗穎等[15]研究中醫(yī)藥特色治療可促進患者正氣恢復、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善微循環(huán)、減輕胃腸道黏膜屏障功能損傷，從而改善膿毒癥患者整體預后。

MTL、GAS是調(diào)節(jié)胃腸運動的重要胃腸激素，MTL16屬于興奮性胃腸激素，能調(diào)控消化間期肌電復合波周期性活動，保持胃和小腸正常蠕動，防止胃腸道細菌過度生長。GAS由位于胃竇和十二指腸的G細胞分泌，其生理作用是促進胃酸分泌，但嚴重膿毒癥患者處應激狀態(tài)，全身血液重新分布，胃腸血供驟減、酸堿平衡失調(diào)，GAS分泌不斷升高，易引起應激性潰瘍出血[16]。本研究中脾胃虛弱型第1天GAS、MTL含量與其他組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這一結(jié)論與吳曉芳等[17]研究相符，該研究對120例脾虛型功能性消化不良患者辨證使用“五磨飲”加減，能夠促進胃動素和胃泌素分泌，從而使癥狀明顯緩解。中西醫(yī)結(jié)合治療組各證型第7天GAS含量較對照組低（P<0.05）； MTL含量較對照組高（P<0.05），以脾胃虛弱型優(yōu)勢尤為明顯。這與段永強等[18]研究結(jié)論相符，四君子湯和理中湯對調(diào)節(jié)脾虛腹瀉型大鼠外周血漿胃泌素水平作用較好。

本研究可見，中西醫(yī)結(jié)合治療組28 d死亡率和存活者ICU入住時間較對照組少，各中醫(yī)證型28 d死亡率統(tǒng)計分析：濕熱內(nèi)蘊型>脾胃虛弱>氣機阻滯型>氣滯血瘀型。因濕熱內(nèi)蘊型患者APACHE-Ⅱ評分及AGI分級明顯高于其他組， 其存活者住ICU也最長。與李秦等[19]研究的嚴重膿毒癥中醫(yī)證型與疾病嚴重度相關(guān)性研究結(jié)果相符，無論患者因何基礎(chǔ)疾病發(fā)生嚴重膿毒癥，對于濕熱內(nèi)蘊型膿毒癥胃腸功能障礙患者其病情可能都是最嚴重的，均應高度關(guān)注，及早干預。脾胃虛弱型APACHE-Ⅱ評分雖較治療前有明顯下降，但28 d死亡率仍高，僅次于濕熱內(nèi)蘊型。原因可能為該型多為年高體衰、脾胃素虛或久病遷延不愈而致體質(zhì)虛弱者，“得胃氣則生，無胃氣則死”，故注重脾胃功能是中醫(yī)辨證論治的重要原則[20]。

膿毒癥病情復雜多變，影響因素多，需綜合分析治療，不能僅靠單一手段。本研究表明對嚴重膿毒癥AGI患者進行中醫(yī)辨證論治，有助于評估病情和療效，使診斷和救治方案更加合理，從而改善預后。本研究不足之處為：中醫(yī)證型是入住ICU第1天確定的，但在危重病的治療過程中，隨時可能因為病情變化而轉(zhuǎn)變證型，考慮到這一因素，將研究時間節(jié)點縮短為一周，對后期證型轉(zhuǎn)變未予研究，可能會對整體預后有所影響，使研究結(jié)論有一定局限性，需要細化并排除各種可影響研究結(jié)果的因素，進一步擴大樣本量的深入研究。

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（收稿日期：2015-12-19）