郭婕 張亞玲

2015年3月、11月，國(guó)務(wù)院辦公廳分別發(fā)布《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合的重要性，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。河南省作為人口大省，面臨著更加嚴(yán)峻的養(yǎng)老與醫(yī)療資源供需不匹配的現(xiàn)象，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，作為人口老齡化時(shí)代下的合意選擇，其實(shí)現(xiàn)形式備受關(guān)注。汝州市康寧托老中心（以下簡(jiǎn)稱“托老中心”）依托汝州市骨傷科醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域發(fā)揮了排頭兵的作用。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，托老中心積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也存在一系列問題，本文旨在破解瓶頸，提出相應(yīng)的對(duì)策。

一、托老中心的成功經(jīng)驗(yàn)

（一）依托醫(yī)療資源，提高養(yǎng)老效率與質(zhì)量

人類隨著年齡的增長(zhǎng)必然會(huì)出現(xiàn)身體機(jī)能的退化，隨之對(duì)醫(yī)療資源的需求急劇增加。然而，由于后者的資金、人才、技術(shù)、土地等要素投入量大且回報(bào)周期長(zhǎng)，所以短時(shí)間內(nèi)很難滿足老年人對(duì)醫(yī)療的需求。汝州市骨傷科醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的供需矛盾，2006年開始構(gòu)想，經(jīng)過論證后，全額投資興建托老中心，2009年正式運(yùn)營(yíng)。“依醫(yī)托老”的養(yǎng)老服務(wù)模式，一方面提高了骨傷科醫(yī)院的醫(yī)療資源利用效率，擴(kuò)大了其影響力；另一方面緩解了醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象，滿足了老年人在急性病或者恢復(fù)期的治療和護(hù)理需求。

（二）人性化管理，營(yíng)造溫馨的養(yǎng)老氛圍

人性化管理是托老中心的一大特色，這種人性化不僅體現(xiàn)在工作中，也體現(xiàn)在日常生活中。工作中，建立健康檔案、定時(shí)檢查身體、落實(shí)規(guī)章制度、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、開展臨終關(guān)懷等；日常生活中，定期舉辦娛樂活動(dòng)、對(duì)老年人噓寒問暖、對(duì)護(hù)工物質(zhì)精神激勵(lì)、合理安排膳食等。由此，不僅使老年人住得舒心、子女放心，也使工作人員工作得開心、順心。

二、托老中心發(fā)展中存在的問題

（一）優(yōu)惠政策落實(shí)不到位，挫傷機(jī)構(gòu)積極性

對(duì)于非營(yíng)利醫(yī)療或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，有限的結(jié)余資金重新投入日常營(yíng)運(yùn)中，幾乎不產(chǎn)生利潤(rùn)，因此對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的吸引力較弱。如果缺乏政府的優(yōu)惠政策，則會(huì)舉步維艱。河南省人民政府在國(guó)家相關(guān)政策的指導(dǎo)下，相繼出臺(tái)了《關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》《關(guān)于建設(shè)高成長(zhǎng)服務(wù)業(yè)大省的若干意見》等文件，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展指明了方向。然而，政策發(fā)揮作用的關(guān)鍵在于執(zhí)行，執(zhí)行效果如何，將直接影響人民群眾的受惠程度。托老中心在土地、用水、用電等方面享受優(yōu)惠政策，但是涉及不同的管理部門，需要協(xié)調(diào)多方利益，增加了政策執(zhí)行難度。而且，每月80元的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼也很難及時(shí)到位。此外，由于規(guī)模和示范效應(yīng)，大機(jī)構(gòu)往往能夠獲得較多的優(yōu)惠政策，而小機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)惠政策相對(duì)有限。

（二）多頭管理現(xiàn)象嚴(yán)重，降低辦事效率

根據(jù)《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理辦法》，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生計(jì)生部門管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)則不僅涉及民政、人社、衛(wèi)生計(jì)生部門，也涉及消防、國(guó)土、食品安全等部門。鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境下，多重管理導(dǎo)致職能分散，政策監(jiān)管工作難度增大。各部門之間雖然有職能分工，但職責(zé)交叉現(xiàn)象也時(shí)常發(fā)生，如民政部門與衛(wèi)生部門在年終時(shí)都要審核“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)、設(shè)備等項(xiàng)目，兩部門職責(zé)出現(xiàn)重合，不僅造成管理部門人力、物力資源的浪費(fèi)，而且也降低了管理部門的辦事效率，影響了服務(wù)型政府的構(gòu)建。筆者在調(diào)研中了解到，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，因多頭管理確實(shí)給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)增加了不必要的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本，因此對(duì)統(tǒng)一主管部門的呼聲較高。

（三）福利待遇較低，招聘人員困難

護(hù)理人員、護(hù)工作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)主體，其數(shù)量多少與質(zhì)量高低影響著老年人滿意度、社會(huì)認(rèn)可度。托老中心在旺季需要照顧170多位老人，但中心僅有退休返聘的護(hù)理人員7人，平均年齡50歲左右的護(hù)工16人，她們24小時(shí)待命，勞動(dòng)強(qiáng)度較大。護(hù)理人員平均工資1500元/月，護(hù)工平均工資1900/月，其中包括夜班費(fèi)、獎(jiǎng)金等。雖然略高于當(dāng)?shù)仄骄べY，但是勞動(dòng)價(jià)值與薪酬待遇不成正比，這也是人員難聘的原因之一。此外，護(hù)理專業(yè)的大學(xué)生或者研究生更傾向于選擇就業(yè)機(jī)會(huì)多、福利待遇好的大城市公立醫(yī)院，小城市、小規(guī)模的養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備基本的人才競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，加重其陷入人才困境。

（四）培訓(xùn)機(jī)制不健全，阻礙業(yè)務(wù)水平提升

招聘人員是托老中心面臨的突出問題，即使能夠招聘到人員，如何提升新員工的整體素質(zhì)，以便其盡快投入工作并獲得認(rèn)可，也值得思考。目前大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)尚未建立起有效的、長(zhǎng)期的制度化培訓(xùn)機(jī)制，均是采取“老帶新”的方式自行培訓(xùn)，很少請(qǐng)外界專家到機(jī)構(gòu)講座，或者選派護(hù)理人員到“標(biāo)桿”機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，專業(yè)性培訓(xùn)極度匱乏，加大了新員工職業(yè)素養(yǎng)提升的難度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然有巨大的發(fā)展空間與潛力，但目前仍處于萌芽階段，機(jī)構(gòu)基本上沒有足夠的財(cái)力、精力、時(shí)間提供水平更高、實(shí)用性更大、專業(yè)性更強(qiáng)的培訓(xùn)，且由于機(jī)構(gòu)自身規(guī)模大小不一，培訓(xùn)的規(guī)模效應(yīng)很難充分發(fā)揮。

三、進(jìn)一步發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的思路

（一）加大政策執(zhí)行力度，發(fā)揮時(shí)效性功用

國(guó)務(wù)院和河南省人民政府出臺(tái)了一系列有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策，地方應(yīng)該抓住機(jī)遇加大政策執(zhí)行力度，發(fā)揮時(shí)效性功用，減少與預(yù)期效果的偏差。首先，可考慮將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目發(fā)展?fàn)顩r納入各地一級(jí)政府、政府部門、政府官員的績(jī)效考評(píng)，以績(jī)效考評(píng)內(nèi)容引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行情況。其次，明晰相應(yīng)主管部門責(zé)任，并由主管部門牽頭提供一站式服務(wù)，簡(jiǎn)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的辦事流程，降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)辦事難度。最后，設(shè)立綜合性監(jiān)管部門，人員可由人社、衛(wèi)生、民政等部門選派，形成獨(dú)立于本部門的橫向監(jiān)管體系，既可避免內(nèi)部監(jiān)管的不作為，又可防止外部監(jiān)管的非專業(yè)。只有加大政策執(zhí)行力度，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確地享受到優(yōu)惠，才能真正調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與該領(lǐng)域的積極性，緩解人均預(yù)期壽命延長(zhǎng)與醫(yī)療資源緊張之間的矛盾。

（二）理順管理部門關(guān)系，提高辦事效率

由于尚未明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的主管部門，帶來一系列的政府部門“越位”“缺位”現(xiàn)象，因此要理順管理部門關(guān)系，明確主管部門，這是建設(shè)服務(wù)型政府的客觀要求，有利于防止部門間出現(xiàn)“踢皮球”現(xiàn)象，提高辦事效率，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展壯大。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是積極應(yīng)對(duì)我國(guó)老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，是各部門均應(yīng)重視的重要事務(wù)。衛(wèi)生、社保、民政和老齡等部門合作，與主管部門一起參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)主體、服務(wù)對(duì)象的確立，制定統(tǒng)一完善的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、建筑標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)等。同時(shí)各部門應(yīng)該充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，如衛(wèi)生部門應(yīng)多注重醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定和管理；住建部門要嚴(yán)格管控房屋的適老性；財(cái)政部門要保證資金得到及時(shí)有效發(fā)放。

（三）提高福利待遇，增強(qiáng)職業(yè)吸引力

隨著老年人身體機(jī)能退化、家庭養(yǎng)老功能弱化，社會(huì)化養(yǎng)老成為一種必然，同時(shí)，失能、半失能、失智、高齡老人需要護(hù)理人員、護(hù)工的數(shù)量急劇攀升，然而目前存在巨大供需缺口。數(shù)據(jù)顯示，護(hù)理人員需求量為1000萬，目前持證上崗的僅3萬人，影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展。因此亟須充實(shí)人員隊(duì)伍，其中重要的途徑是使護(hù)理人員的工作價(jià)值通過薪酬得以體現(xiàn)，形成激勵(lì)機(jī)制，從而增強(qiáng)職業(yè)吸引力。河南省應(yīng)該建立關(guān)于護(hù)理人員、護(hù)工的科學(xué)的福利待遇管理體系，使其薪酬水平隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、物價(jià)上漲幅度等指標(biāo)呈現(xiàn)指數(shù)化變化。

（四）健全人員培訓(xùn)機(jī)制，提升整體素養(yǎng)

護(hù)理人員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目中較為重要的人力資源，護(hù)理人員素質(zhì)的高低直接影響著老年人的生活品質(zhì)。鑒于人員招聘困難的客觀現(xiàn)實(shí)，對(duì)現(xiàn)有護(hù)理人員培訓(xùn)使之掌握盡可能完備的護(hù)理知識(shí)，為老年人提供高水平的服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開發(fā)人力資本的關(guān)鍵。第一，內(nèi)部培訓(xùn)。采取定期開展的方式，使工作中能力較強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)較多的老員工培訓(xùn)業(yè)務(wù)不熟練的員工。第二，外部培訓(xùn)。采取不定期開展的方式，使員工到“標(biāo)桿”機(jī)構(gòu)接受先進(jìn)的服務(wù)理念、獲取專業(yè)系統(tǒng)化的知識(shí)并鍛煉實(shí)際應(yīng)用能力。需要說明的是，目前針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理人員培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)幾乎是空白，因此政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，促進(jìn)該行業(yè)的發(fā)展。

【本文系河南省政府招標(biāo)課題“河南省‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式研究”（2015B330）的階段性成果】

（作者郭婕系河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院副教授，張亞玲系河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院在讀研究生）