於建根　張小云　楊愛華

【摘要】 目的：探討高通量透析對血液透析患者中分子毒素及左心室結(jié)構(gòu)的影響。方法：選取本院尿毒癥維持性血液透析（MHD）患者40例，隨機(jī)分為高通量透析（HFD）組和常規(guī)通量透析（CHD）組，每組各20例，檢查患者的血紅蛋白（HGB）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清白蛋白（ALB）、血磷（P）、血鈣（Ca）、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（iPTH）、超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）指標(biāo)；心臟超聲檢測心臟左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左房內(nèi)徑（LAD），分別對比0、6、12個(gè)月以上指標(biāo)的改善情況。結(jié)果： HFD組6、12個(gè)月血β2-MG、iPTH水平較0個(gè)月明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HFD組6、12個(gè)月血CRP、ALB較0個(gè)月有所好轉(zhuǎn)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CHD組各個(gè)指標(biāo)6、12個(gè)月與0個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HFD組6、12個(gè)月心超指標(biāo)LVESD、LVEDD、EF值、IVST、LVPWT較0個(gè)月有所改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而CHD組心超各個(gè)指標(biāo)6、12個(gè)月較0個(gè)月均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：HFD較CHD組能更有效地降低MHD患者中分子毒素水平，并且能更有效改善MHD患者的左室結(jié)構(gòu)和功能。

【關(guān)鍵詞】 高通量透析； 中分子毒素； 左心室結(jié)構(gòu)

Effect of High Flux Hemodialysis on Middle Molecular Weight Toxins and Left Ventricular Structure/YU Jian-gen，ZHANG Xiao-yun，YANG Ai-hua.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：053-056

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of high flux hemodiafiltration（HFD） on middle molecular weight toxins and left ventricular structure of maintenance hemodialysis patients of uremia.Method：40 MHD patients were randomly divided into the HFD group and the CHD（conventional hemodialysis） group，20 cases in each group.the blood samples of HGB，Cr，BUN，ALB，P，Ca，β2-MG，iPTH，CRP，TG，CHOL，HDL，LDL，the left ventricular structure and function parameters（LVESD、LVEDD、EF、LVPWT、LVST and LAD） by echocardiogram at 0，6，12 months were detected.Result：The level of serum β2-micorglobulin、iPTH were significantly decreased after treatment for 6 months and 12 months in HFD group（P<0.05），the level of CRP and ALB were significantly improved after treatment for 6 months and 12 monthsin HFD group（P<0.05）.All of the blood samples were not improved after treatment for 6 months and 12 months in CHD group（P>0.05），the left ventricular structure and function parameters （LVESD、LVEDD、EF、LVPWT、IVST） were improved after treatment for 6 months and 12 months in HFD group（P<0.05），but not improved in CHD group（P>0.05）.Conclusion：Comparing with CHD，HFD can significantly clear the middle molecular weight toxins of maintenance hemodialysis patients of uremia，and improve the left ventricular structure and function.

【Key words】 High-flux hemodialysis； Middle molecular weight toxins； Left ventricular structure

First-authors address：Xiaoshan Peoples Hospital of Hangzhou，Hangzhou 311200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.015

隨著血液凈化技術(shù)的推廣和普及，高通量透析的優(yōu)勢越來越被臨床重視。在進(jìn)行透析治療的慢性腎衰竭患者中，心血管病變有較高的發(fā)病率和死亡率，左心室肥大和心功能不全是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的主要原因[1]。為進(jìn)一步比較探究高通量透析與常規(guī)通量透析是否能更有效的清除MHD患者中分子毒素，改善左室結(jié)構(gòu)和功能，本研究隨機(jī)選取本院2013年9月-2014年9月常規(guī)透析患者40例，進(jìn)行隨機(jī)分組對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年9月-2014年9月期間門診收治的慢性腎功能衰竭透析患者（透析時(shí)間大于3個(gè)月）40例作為研究對象，按內(nèi)科學(xué)第6版（人民衛(wèi)生出版社）診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為慢性腎功能不全尿毒癥期，目前均為維持性血液透析，3次/周，4 h/次。隨機(jī)將40例透析患者分為HFD和CHD組，每組各20例。其中男27例， 女13例，年齡37～73歲，平均51.5歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病3例，其他3例。兩組患者在性別、年齡及基礎(chǔ)疾病比較等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 CHD組（常規(guī)通量透析）使用Poluflux14L透析器，材料為聚砜膜，表面積為1.4 m2；HFD組（高通量透析）使用FX60透析器，材料為聚砜膜，表面積為1.4 m2，超濾系數(shù)40 m/min，兩組血流量均為250～300 mL/min， 透析液流量為500 mL/min，均使用碳酸氫鹽透析液、低分子肝素鈉抗凝，觀察期為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 標(biāo)本采集均為患者單次透析前采集離心后取血清，觀察指標(biāo)參照《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》。分別于治療0、6、12個(gè)月檢查患者的透析前血HGB（血紅蛋白）、Cr（血肌酐）、BUN（尿素氮）、ALB（血清白蛋白）、P（血磷）、Ca（血鈣）、β2-MG（β2-微球蛋白）、iPTH（甲狀旁腺激素）、CRP（超敏C-反應(yīng)蛋白）、TG（甘油三酯）、CHOL（總膽固醇）、HDL（高密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）水平；血清ipTH采用電化學(xué)發(fā)光法測定（羅氏cobase411全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀），正常值15～65 pg/mL。心臟超聲檢查采用彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為2～4 MHz，測量心臟左室LVESD（左室收縮末期內(nèi)徑）、LVEDD（左室舒張末期內(nèi)徑）、EF值（左室射血分?jǐn)?shù)）、LVPWT（左心室后壁厚度）、IVST（室間隔厚度）及LAD（左房內(nèi)徑）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中分子毒素、腎功能、電解質(zhì)及炎癥指標(biāo)比較 CHD組治療6、12個(gè)月與0個(gè)月比較，血Cr、BUN、P、Ca、β2-MG、iPTH、CRP指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HFD組治療6、12個(gè)月血中分子毒素β2-MG、iPTH較0個(gè)月均有所降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且HFD組治療12個(gè)月血β2-MG與CHD組治療12個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），HFD組治療6、12個(gè)月血炎癥指標(biāo)CRP與0個(gè)月比較有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。

2.2 兩組治療前后血HGB、血白蛋白及血脂指標(biāo)比較 CHD組治療6、12個(gè)月與0個(gè)月比較，血HGB、ALB、TG、CHOL、HDL、LDL等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HFD組血ALB治療12個(gè)月與治療6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HFD組治療12個(gè)月血ALB與CHD組治療12個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而HFD組治療6、12個(gè)月與0個(gè)月比較，血HGB、TG、CHOL、HDL、LDL等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)比較 CHD組患者在治療0、6、12個(gè)月時(shí)心超指標(biāo)LVESD、LVEDD、EF值、LVPWT、IVST及LAD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HFD組在治療6個(gè)月與0、12個(gè)月比較，LVESD、LVEDD、LVPWT、EF值、IVST指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且上述指標(biāo)HFD組在治療12個(gè)月與CHD組治療12個(gè)月時(shí)比較，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而HFD組LAD指標(biāo)在治療6、12個(gè)月與0個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)展，維持性血液透析患者生存期逐漸延長，心血管并發(fā)癥（CVD）已上升為MHD患者的主要并發(fā)癥和主要死亡原因。據(jù)我國南方醫(yī)院報(bào)道，CVD死亡占透析患者總病死率的44.2%～51%[2]。MHD患者心臟并發(fā)癥一方面表現(xiàn)在心肌疾病，導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)、功能的改變，主要是左心室肥厚、擴(kuò)張和瓣膜返流；另一方面表現(xiàn)在心臟血管疾病，主要是冠狀動脈硬化[3]。高通量血液透析主要是采用高通量透析器，明顯減少了血膜反應(yīng)、氧化反應(yīng)和炎癥應(yīng)激，通過彌散作用清除小分子毒素，在增加超濾量的前提下以對流作用清除低分子蛋白，以吸附形式清除大中分子溶質(zhì)[4]。β2-MG分子質(zhì)量是11 800D，大部分在體內(nèi)以單體形式存在于體液中，幾乎100%從腎小球?yàn)V過，普通透析對β2-MG的清除幾乎為零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平升高，并通過活化補(bǔ)體和血細(xì)胞進(jìn)一步促進(jìn)β2-MG的合成、釋放。β2-MG蓄積不僅導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性[5]，多個(gè)研究顯示透析前的血β2-MG水平還是患者死亡的危險(xiǎn)因素[6-7]。而PTH是慢性腎衰竭患者心臟纖維化的重要因素之一，只有有效地清除PTH，減輕對心肌的損害，才能達(dá)到保護(hù)心臟功能的目的[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，高通量血液透析較常規(guī)透析能有效的清除血β2-MG、iPTH等中分子毒素，不管在治療6個(gè)月，還是12個(gè)月，較治療前均有明顯降低（P<0.05），而低通量組治療前后則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，高通量透析較常規(guī)透析可以明顯提高M(jìn)HD患者血漿白蛋白，降低CRP水平，改善營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)，筆者認(rèn)為這與高通量透析清除中大分子毒素后減輕患者胃腸道負(fù)擔(dān)，改善飲食中營養(yǎng)的吸收有關(guān)。因此高通量透析可有效減少M(fèi)HD患者因蛋白質(zhì)營養(yǎng)消耗和微炎癥狀態(tài)死亡的可能性。對于心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響上，高通量組在治療6、12個(gè)月后較治療前LVESD、LVEDD、LVPWT、EF值、IVST等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而低通量組治療前后在以上指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，高通量透析可有效改善MHD患者左心室的結(jié)構(gòu)和功能，筆者認(rèn)為其原因與高通量透析可有效清除MHD患者中分子毒素，改善微炎癥狀態(tài)，減輕心肌纖維化，保護(hù)血管內(nèi)皮功能有關(guān)。但筆者研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析與常規(guī)通量透析相比，在小分子毒素的清除如血Cr、BUN及左房內(nèi)徑等指標(biāo)上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這類小分子毒素筆者認(rèn)為更具有時(shí)間依賴性，與高低通量透析并無顯著性差異，仍有待進(jìn)一步更長時(shí)期的觀察。此外，有研究顯示，高通量血液透析聯(lián)合超純透析液對于尿毒癥貧血的治療具有積極作用，長期治療可以改善尿毒癥貧血[9]，而本研究顯示，高通量透析在患者貧血改善上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，筆者認(rèn)為可能與臨床規(guī)范化應(yīng)用鐵劑及促紅細(xì)胞生成素等藥物進(jìn)行干預(yù)有關(guān)，仍可進(jìn)一步做長期的觀察。

綜上所述，筆者認(rèn)為HFD有利于MHD患者中分子物質(zhì)的清除，可有效改善患者營養(yǎng)、微炎癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，起到保護(hù)血管內(nèi)皮，減輕心肌纖維化，改善患者心臟的結(jié)構(gòu)與功能的作用。但由于本研究樣本量小，觀察時(shí)間短，對于更長時(shí)間的高通量透析、更大膜面積的高通量透析器，是否更有助于MHD患者中分子毒素的情況，改善心臟結(jié)構(gòu)及功能，仍有待更大樣本、更多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確。

參考文獻(xiàn)

[1] Duran M，Unal A，Inanc M T，et al.Hemodialysis does not impair ventricular functions over 2 years.Hemodialysis International，2011，15（3）：334-340.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009：801-813.

[3] John F，Jürgn F，Richard J J. Comprehensive clinical nephrology[M].3rd edition. Philadelphia： Mosby，2007：839 -853.

[4]季大璽.高通量血液透析的可能益處[J].中國血液凈化，2005，4（7）：349-351.

[5] Dember L M，Jaber B L.Dialysis-related amyloidosis：late finding or hidden epidemic[J].Seminars in Dialysis，2006，19（2）：105-109.

[6] Cheung A K，Rocco M V，Yan G，et al.Serum β2- microglobulinlevels predict mortality in dialysis patients： results ofthe HEMO study[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（2）：546-555.

[7]Okuno S，Ishimura E K，F(xiàn)ujino-katoh Y，et al.Serum β2-microglobulinlevel is a significant predictor of mortality in maintenance haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2009，24（2）：571-577.

[8] William F， Owen Jr， Brian J， et al. Dialysis and transplantation.Inded[M]. Science Press，2001：224.

[9]黃志勇，鐘家浩，卓建欽.高通量血液透析聯(lián)合超純透析液對尿毒癥貧血的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（21）：51-52.

（收稿日期：2015-11-18） （本文編輯：蔡元元）