丁永峰 吳德利 朱子軍

【摘要】 目的：觀察中藥補(bǔ)氣活血利水對(duì)體外沖擊波碎石后腎結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。方法：選取2003年9月-2009年8月本院收治的464例腎結(jié)石體外沖擊波碎石患者作為研究對(duì)象，按照碎石后處理方式不同分為兩組，對(duì)照組256例，體外沖擊波碎石后，配合多飲水、補(bǔ)液、抗感染、體位排石等常規(guī)處理；觀察組208例，在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，于體外沖擊波碎石后服用補(bǔ)氣活血利水2周，對(duì)比兩組結(jié)石的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：對(duì)照組第12、36、60個(gè)月結(jié)石總復(fù)發(fā)率分別為7.0%、12.9%、23.8%，分別高于觀察組的3.8%、7.2%和14.4%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：補(bǔ)氣活血利水方藥可減少腎結(jié)石體外沖擊波碎石后結(jié)石的復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石； 體外沖擊波碎石； 中藥補(bǔ)氣活血利水

Clinical Study on Reducing the Rate of Nephrolithiasis Recurrence by Using Traditional Chinese Medicine Buqi Huoxue Lishui after the Treatment of ESWL/DING Yong-feng，WU De-li，ZHU Zi-jun.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：119-121

【Abstract】 Objective：To proverb the use of traditional chinese medicine Buqi Huoxue Lishui on the effect of nephrolithiasis recurrence.Method：464 cases of extracorporeal shock wave lithotripsy with kidney stones were selected in our hospital from September 2003 to August 2009 as the research objects，they were divided into the control group with 256 patients and the observation group with 208 patients according to the gravel processing way，the control group cooperated with extra water，rehydration，anti-infection and position row stone conventional treatment，the observation group took Buqi Huoxue Lishui for 2 weeks on the basis of conventional treatment，two groups of calculi recurrence were compared.Result：The rate of total stone recurrence in 12，36 and 60 months were respectively 7.0%，12.9%，23.8% to the control group，higher than that of the observation group 3.8%，7.2%，14.4%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Using of traditional chinese medicine Buqi Huoxue Lishui can reduce the rate of calculus relapse，it is worthy using widely.

【Key words】 Nephrolithiasis； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Traditional chinese medicine Buqi Huoxue Lishui

First-authors address：Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Jiangsu Province，Nanjing 210028，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.033

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，體外沖擊波碎石已成為治療腎結(jié)石最常用的治療手段之一。沖擊波在擊碎結(jié)石的同時(shí)，對(duì)腎臟所造成的損害也是不可避免的。而這種損傷，又是造成腎結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因。減輕體外沖擊波碎石對(duì)腎臟造成的影響，可減少結(jié)石的復(fù)發(fā)[1]。如何減輕體外沖擊波碎石引起的腎臟損傷，減少結(jié)石的發(fā)生，提高結(jié)石治愈率，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，一直受到人們的關(guān)注。本研究對(duì)體外沖擊波碎石的腎結(jié)石患者口服補(bǔ)氣活血利水中藥，以期達(dá)到減少結(jié)石的復(fù)發(fā)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2003年9月-2009年8月收治的經(jīng)體外沖擊波碎石患者7521例，其中腎單發(fā)結(jié)石1009例，采用單次體外沖擊波碎石，2個(gè)月后復(fù)查無結(jié)石殘留者464例作為研究對(duì)象，其中服用補(bǔ)氣活血利水中藥大于2周的患者納入觀察組，未服用中藥者，納入對(duì)照組。觀察組

208例，年齡17～72歲，男142例，女66例，結(jié)石最大徑0.8～1.6 cm；對(duì)照組256例，年齡21～69歲，男158例，女98例，結(jié)石最大徑0.8～1.7 cm。兩組患者均排除妊娠、嚴(yán)重心血管、腎功能不全等疾病，在年齡、性別、結(jié)石大小等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 治療前，耐心向患者解釋體外沖擊波碎石的原理及過程，爭(zhēng)取患者的配合，觀察前一病人碎石時(shí)的情景，體會(huì)碎石機(jī)發(fā)出的聲響，消除恐懼。服用阿司匹林患者必須停藥1周以上。常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸片等，泌尿系B超、腹部平片或CT等，尿常規(guī)檢查，排除泌尿系感染，碎石前囑飲水。患者采用仰臥位，部分患者結(jié)石與脊柱重疊時(shí)，可采用稍向患側(cè)的側(cè)臥位。X線陽性結(jié)石采用X線定位，X線陰性結(jié)石患者采用B超定位。應(yīng)用同一型號(hào)液電式體外沖擊波碎石機(jī)，患者上碎石機(jī)床前，再次核對(duì)患者B超、腹部平片或CT等資料，確定無誤后，設(shè)定能量為9 kV，沖擊次數(shù)1500～2000次，碎石過程中，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)及結(jié)石粉碎情況，并及時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)位置。碎石結(jié)束后，向患者交待注意事項(xiàng)。對(duì)照組患者碎石后配合多飲水，囑每日飲水2000 mL以上、必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液、口服抗生素抗感染。腎下盞結(jié)石，囑采取頭高腳低位的體位排石，排石過程中，如疼痛劇烈，采取止痛對(duì)癥治療等常規(guī)處理。觀察組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，碎石前后服用補(bǔ)氣活血利水中藥煎劑（黃芪、川芎、澤瀉、金錢草等組成），煎取200 mL湯液，分早晚兩次口服，服用兩周以上。所有患者均囑門診隨訪，2個(gè)月后B超檢查，觀察結(jié)石排出情況，無結(jié)石殘留者，于碎石后第12、36、60個(gè)月行B超檢查。隨診期間內(nèi)同側(cè)有結(jié)石復(fù)發(fā)或隨診時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)輸尿管及腎臟有結(jié)石者判定為結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組第12、36、60個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為3.8%、7.2%、14.4%；對(duì)照組第12、36、60個(gè)月結(jié)石總復(fù)發(fā)率分別為7.0%、12.9%、23.8%，結(jié)石復(fù)發(fā)率觀察組明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 例（%）

組別 第12個(gè)月 第36個(gè)月 第60個(gè)月

觀察組（n=208） 8（3.8） 15（7.2）* 30（14.4）*

對(duì)照組（n=256） 18（7.0） 33（12.9） 61（23.8）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

腎臟是泌尿系結(jié)石常發(fā)部位。隨著我國(guó)人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐步增加。20世紀(jì)80年代，臨床上首次應(yīng)用體外沖擊波碎石治療腎結(jié)石，使得泌尿系結(jié)石進(jìn)入非手術(shù)治療時(shí)代，被稱為“尿路結(jié)石治療的革命”。該治療方法具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、可以在門診進(jìn)行，并且操作簡(jiǎn)便、痛苦小、療效好、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛被泌尿外科醫(yī)生應(yīng)用，并為患者接受。高能沖擊波在結(jié)石內(nèi)部產(chǎn)生張力和剪切力，將結(jié)石晶體分離和裂解，使結(jié)石碎裂[2]。但是，在30余年的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波碎石過程中，高能沖擊波在擊碎腎臟結(jié)石的同時(shí)，不可避免的會(huì)對(duì)腎臟造成不同程度的急、慢性損害。體外沖擊波碎石并發(fā)癥按病因可分兩類：一是沖擊波本身引起的損傷，二是碎石和排石過程引起的尿路梗阻，臨床表現(xiàn)有皮膚紅斑和皮膚破損、惡心、嘔吐、腰痛、血尿、腎周及包膜下出血、腎嚴(yán)重挫裂傷、腎周感染等[3]。雖然在排除了出血性疾病后，患者因體外碎石引起大出血，需要內(nèi)、外科止血干預(yù)的情況非常罕見，但幾乎每位腎結(jié)石體外沖擊波碎石的患者，碎石后都會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，對(duì)腎造成的損傷顯而易見，故碎石次數(shù)不宜過多，頻率不宜過頻。我國(guó)結(jié)石治療指南推薦體外沖擊波碎石治療次數(shù)不超過3～5次，間隔時(shí)間一般為10～14 d[4]。沖擊波碎石時(shí)，高能沖擊波穿過組織和結(jié)石的界面時(shí)，聲阻抗驟變，能量以震蕩和高溫釋放，在焦點(diǎn)處產(chǎn)生的脈沖性高壓在使結(jié)石碎裂的同時(shí)，還可以引起腎組織細(xì)胞挫傷和灼傷以及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，使組織內(nèi)微血管、毛細(xì)血管破裂出血以及淋巴管破裂，而引起局部腎實(shí)質(zhì)短暫性缺血和腎功能損害[5]。體外沖擊波碎石時(shí)的沖擊波可以引起水分子解離，產(chǎn)生氧自由基，同時(shí)在沖擊波轟擊與停止的交替過程中，腎臟組織處于反復(fù)的缺血再灌注狀態(tài)，也產(chǎn)生大量的自由基。氧自由基使腎臟細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，線粒體ATP生成減少，使其離子轉(zhuǎn)運(yùn)及屏障功能受損，酶的活動(dòng)受到破壞，引起腎小球?yàn)V過膜等腎臟膜性結(jié)構(gòu)損傷。在顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)：腎集合系統(tǒng)的粘膜損傷、微小結(jié)石顆粒殘留嵌插，腎小管混濁腫脹，腎間質(zhì)纖維化，腎小球出血，數(shù)目明顯減少。遠(yuǎn)期可見部分腎小管萎縮消失、透明樣變，間質(zhì)纖維組織增生、炎性浸潤(rùn)，腎萎縮[6-7]?；颊哐?、尿中，TNF-α、IL-1α、IL-6、超氧化物歧化酶等與組織急性損傷相關(guān)的損傷因子明顯升高，與腎纖維化相關(guān)因子損傷因子如NF-kb表達(dá)增強(qiáng)[8-9]。體外沖擊波碎石患者，多年后進(jìn)行腎臟手術(shù)時(shí)，腎組織活檢也證實(shí)這種不可逆性病理改變的存在，并認(rèn)為與體外沖擊波碎石后腎臟包膜下血腫機(jī)化、間質(zhì)纖維化及自由基的損害密切相關(guān)[10]。沖擊波引起的腎臟的急慢性損傷，使腎小管上皮細(xì)胞極性喪失，晶體潴留，黏附性增強(qiáng)，黏附成核。質(zhì)膜分子結(jié)構(gòu)改變，細(xì)胞表面及小管液內(nèi)陰離子質(zhì)和量變化以及環(huán)境因素變化，促進(jìn)結(jié)石晶體形成，造成結(jié)石復(fù)發(fā)率增[11]。體外沖擊波碎石后腎臟損傷是結(jié)石新發(fā)、復(fù)發(fā)重要的病理基礎(chǔ)。結(jié)石晶體聚集又加重腎損傷，腎損傷與結(jié)石復(fù)發(fā)互為因果。因此，如何減少體外沖擊波碎石引起的腎損傷，防止結(jié)石復(fù)發(fā)越來越受到人們的關(guān)注。

腎結(jié)石屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)石淋病的范疇，病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證，腎虛是結(jié)石發(fā)病的主要原因?！吨T病源候論·諸淋病候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也”?！督饏T要略》所言“在下焦者，則尿血亦令淋泌不通”。患者平素嗜食肥甘厚味炙博濕熱之品，或久居濕地起居潔，外邪內(nèi)侵入于下焦，下焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，煎熬水液，久而聚成砂石而成。砂石結(jié)聚，郁滯不得下行，致氣血運(yùn)行不暢，瘀石互結(jié)，氣滯血瘀而發(fā)生腰脹腰痛或血尿[12]。久而必陰血虧耗，傷及正氣，或?yàn)殛幪?、或氣虛、或氣陰兩虛，故病初起為?shí)證，久則虛實(shí)夾雜。腎虛為病之根本，濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)日久必然傷及脾腎，耗傷氣陰，或氣虛、或陰虛、或氣陰兩虛[13]。《金匱翼·諸淋》中有“其膏淋石淋，必須開郁行氣，破血滋陰”。結(jié)石治療時(shí)，清熱利濕通淋、活血化瘀之品常損傷脾胃，故脾腎當(dāng)同時(shí)兼顧[14-15]。常用活血、利尿、補(bǔ)腎三階段為治法，而體外沖擊波碎石后，結(jié)石復(fù)發(fā)與氣虛、血瘀有關(guān)[16-17]。實(shí)驗(yàn)表明，傳統(tǒng)中藥中具有補(bǔ)氣作用的藥物，可保護(hù)腎損傷，減少損傷相關(guān)因子NO、ET-1、MDA、TNF-α等的表達(dá)[18-19]。由黃芪、川芎、澤瀉、金錢草等組成的方藥中，黃芪為君藥，取其補(bǔ)氣利水之功效；川芎為臣藥，昧辛微苦，能活血行氣；佐以澤瀉、金錢草，滲濕利尿，通淋排石、諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血、化瘀固腎、通淋排石之功，能將護(hù)腎與排石、防石一體化，同步實(shí)施，從而減輕沖擊波引起的腎損傷、促進(jìn)結(jié)石晶體排出，從多個(gè)環(huán)節(jié)、不同角度、不同時(shí)期防治損傷及結(jié)石復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2015-07-16） （本文編輯：蔡元元）