馬忠慧

摘要：天津市擁有是華北地區(qū)最大規(guī)模的精神疾病?？漆t(yī)院，收治的精神疾病患者大多主述能力差，當(dāng)其軀體出現(xiàn)問題時(shí)，不能準(zhǔn)確的表述。精神科臨床實(shí)驗(yàn)室的危急值項(xiàng)目設(shè)置主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸鋰濃度，而對抗精神病藥物血藥濃度、微生物等感染情況的測定還未廣泛地設(shè)定危急值項(xiàng)目。臨床醫(yī)護(hù)人員主要依靠實(shí)驗(yàn)室對檢查項(xiàng)目的測定值的回報(bào)進(jìn)行診斷和治療。尤其是檢驗(yàn)項(xiàng)目出現(xiàn)危急值時(shí)，測定值則對患者生命的挽救提供極其重要的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：臨床實(shí)驗(yàn)室；精神科；危急值

在上世紀(jì)70年代初，危急值的概念由Lundberg，首次提出來?，F(xiàn)在已經(jīng)被世界各地的臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛采用，危急值報(bào)告制度在美國國內(nèi)的臨床實(shí)驗(yàn)室也很早就被提出[1，2]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中針對出現(xiàn)危急值的整個(gè)流程包括確認(rèn)危急值數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，臨床醫(yī)師應(yīng)該怎樣處理，檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)師應(yīng)該如何記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門怎樣對制定的危急值做出合理有效的評價(jià)和修訂。這些內(nèi)容在國際上各大知名機(jī)構(gòu)都做出了很明確的要求。這些機(jī)構(gòu)包括了美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP），國際標(biāo)準(zhǔn)化組織15189（ISO15189），國際聯(lián)合委員會(huì)。近幾年隨著醫(yī)院質(zhì)量管理年的深入，患者安全的管理成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)，同時(shí)也是管理的難點(diǎn)。

1危急值制度

1.1概念

1.1.1危急值 首先需要明確的是危急值是一個(gè)特別異常的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值（critical value）是一種極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，它的出現(xiàn)表明患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果能給予及時(shí)有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否則有可能出現(xiàn)極端不良后果。

1.1.2醫(yī)學(xué)決定水平 醫(yī)學(xué)決定水平首先也是個(gè)閾值。是指當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)該數(shù)值時(shí)，臨床上必須對患者采取相對應(yīng)的治療手段，臨床醫(yī)師基本可以判斷患者的病癥進(jìn)展到了那個(gè)階段。

1.1.3正常參考值 正常參考值的獲取首先是來自健康人群、還必須滿足樣本量要很大的檢驗(yàn)檢測結(jié)果。統(tǒng)計(jì)學(xué)上把健康人群的性別、年齡進(jìn)行分類，再把測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總?cè)缓筮M(jìn)行計(jì)算就可以得到這一人群的參考值區(qū)間，此參考區(qū)間屬于生物參考區(qū)間，最后確認(rèn)就得到正常參考值區(qū)間。

1.1.4定義之間聯(lián)系 檢驗(yàn)危急值是一個(gè)閾值，屬于是醫(yī)學(xué)決定水平中的一個(gè)部分。如果檢測數(shù)據(jù)不在正常參考值范圍內(nèi)，超出或是低于正常參考范圍，不能肯定這一結(jié)果就是檢驗(yàn)危急值。

理論上全部檢驗(yàn)項(xiàng)目分別有不同的醫(yī)學(xué)決定水平、正常參考值，但不是全部檢驗(yàn)項(xiàng)目都有檢驗(yàn)危急值。

1.2國外的危急值限值來源

1.2.1國家調(diào)查 通過對本國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危急值進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)分析，然后制定符合本國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危急值限值。

這種方法多為西方發(fā)達(dá)國家采用，因?yàn)槲＜敝抵贫鹊慕τ谒麄儊碚f已經(jīng)有40余年，這近半個(gè)世紀(jì)的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)尤為重要。

1.2.2參照發(fā)達(dá)國家制定的危急值標(biāo)準(zhǔn) 一些發(fā)展中國家對于危急值制度的建立不是很精通也不很規(guī)范，這樣本著學(xué)習(xí)的態(tài)度，我們可以參考發(fā)達(dá)國家發(fā)表在權(quán)威刊物上文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，用這一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)我們。我們可以通過長時(shí)間的數(shù)據(jù)總結(jié)，臨床資料分析完善我們自己國家的危急值報(bào)告制度[3，4]。

其中包括可以參考其他相關(guān)文獻(xiàn)、參考其他相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室制定的危急值項(xiàng)目以及危急值范圍，也可以參考儀器生產(chǎn)商給出在此儀器上測定標(biāo)本時(shí)危急值的范圍，還有就是醫(yī)務(wù)科人員或是臨床專家對某項(xiàng)危急值范圍的建議意見等[5，6]。

1.3國內(nèi)的危急值制度 危急值報(bào)告制度其在中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007年度患者安全目標(biāo)》中首次提出，《2009年度患者安全目標(biāo)》又一次重新提出，臨床實(shí)驗(yàn)室危急值制度的建立顯得尤為重要[7-9]。

檢驗(yàn)科可以通過HIS系統(tǒng)把實(shí)驗(yàn)測定結(jié)果傳送到臨床醫(yī)師工作站，將危急值數(shù)據(jù)發(fā)送至電子病歷中，并標(biāo)明顏色，例如醒目的紅色，如果臨床醫(yī)師在接到報(bào)告后也可以把處理情況反饋給檢驗(yàn)工作者這樣既起到了監(jiān)督管理的作用，又可以讓檢驗(yàn)人員多了解臨床知識(shí)，可以提高自己專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，更好的為出現(xiàn)危急值的患者服務(wù)，給出我們檢驗(yàn)工作者的專業(yè)意見。

2危急值項(xiàng)目現(xiàn)況

2.1項(xiàng)目及報(bào)告 檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目的設(shè)置一定要經(jīng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科與臨床科室一起協(xié)商決定，絕對不允許由檢驗(yàn)科自己獨(dú)立制定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的具體情況來確定檢驗(yàn)危急值的項(xiàng)目，以確保臨床醫(yī)療安全，至少應(yīng)包含白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖值、血液酸堿度項(xiàng)目、二氧化碳分壓、氧分壓。

制定檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目應(yīng)該綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況、例如是否是專科醫(yī)院、每日的檢測標(biāo)本量為多少、儀器設(shè)備的級別以及儀器設(shè)備使用的完好率，制定出科學(xué)并適合的檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目。

2.2意義

2.2.1重復(fù)危急值 出現(xiàn)危急值的患者，如果臨床醫(yī)師可以給予及時(shí)有效的處理，患者病情得到控制，同一項(xiàng)目可能不會(huì)再次出現(xiàn)危急值情況。但也有些特殊的這種情況，某些患者因病情不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)的治療不能使出現(xiàn)危急值的項(xiàng)目，再次檢測時(shí)恢復(fù)正常，或是患者病情反復(fù)發(fā)生，往往會(huì)出現(xiàn)重復(fù)危急值的現(xiàn)象，某位患者相同檢測危急值項(xiàng)目，在一段時(shí)間內(nèi)此危急值項(xiàng)目不止一次發(fā)生，這種現(xiàn)象，稱為重復(fù)危急值。

2.2.2多重危急值 當(dāng)多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目同時(shí)出現(xiàn)危急值時(shí)，比單個(gè)項(xiàng)目危急值的出現(xiàn)代表患者的情況更加不容樂觀，更加嚴(yán)重。這一情況的出現(xiàn)表明該患者的某一特定系統(tǒng)病情嚴(yán)重，或者是多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能紊亂，這種情況更為兇險(xiǎn)極有可能危及到患者的生命安全。

患者出現(xiàn)多個(gè)項(xiàng)目危急值的情況通常反映身體同一系統(tǒng)問題。多以以下組合常見：反應(yīng)血液系統(tǒng)問題的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)危急值同時(shí)出現(xiàn)；反應(yīng)凝血系統(tǒng)問題的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間危急值同時(shí)出現(xiàn)；反應(yīng)心臟系統(tǒng)的血鉀和肌酸激酶危急值同時(shí)出現(xiàn)。

3精神科危急值制度

3.1精神科危急值項(xiàng)目 根據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，精神科臨床實(shí)驗(yàn)室的危急值項(xiàng)目設(shè)置主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸鋰濃度，而對抗精神病藥物血藥濃度、微生物感染等情況的測定還未廣泛地設(shè)定危急值項(xiàng)目[10，11]。

3.2精神科危急值意義 精神疾病患者大多主訴能力差，身體出現(xiàn)癥狀時(shí)大多不能自行告訴主治醫(yī)師，而且長期住院的精神病患者的癥狀主要以陰性癥狀為主，治療多以用藥為主，聯(lián)合用藥占大多數(shù)。藥物的副反應(yīng)也可以掩蓋一些項(xiàng)目出現(xiàn)危急值時(shí)的臨床癥狀，例如低血鉀危急值，低白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值。

4血鉀危急值的影響因素

4.1血鉀的生理意義 血漿鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子之一。血漿鉀離子作為一種電解質(zhì)離子，在對細(xì)胞的新陳代謝和酸堿平衡進(jìn)行有效的維持、對體液滲透壓進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)、使細(xì)胞應(yīng)激功能得到有效的保持等方面具有極為重要的作用。

4.2精神科低血鉀情況

4.2.1精神科低血鉀危急值 在精神科臨床工作中，低血鉀情況的出現(xiàn)在精神病患者中很常見，尤其是長期住院的患者。由于是出現(xiàn)低鉀血癥早期常常是慢性失鉀，這就造成患者臨床的癥狀表現(xiàn)不是很明顯。

低血鉀的臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、無力、口苦、惡心、嘔吐、腹脹、心悸、煩躁不安等。患者的精神癥狀或者是精神藥物副反應(yīng)常常掩蓋低鉀血癥的這些早期癥狀。

4.2.2精神科低血鉀原因

4.2.2.1飲食不良 精神科住院患者易發(fā)生低血鉀的情況，飲食不好，包括飲食不佳和飲食極差是首要原因，究其根本就是精神科患者對鉀離子的攝入量很少。其次為精神科患者由于某些原因?qū)е缕鋰I吐、腹瀉和藥源性低鉀。

4.2.2.2精神科藥物 有些抗精神病藥物的副反應(yīng)作用可以干擾血糖、血鉀代謝。另一方面某些精神疾病患者住院用藥后會(huì)出現(xiàn)惡心、乏力、飲食不良等初期情況，其電解質(zhì)檢測結(jié)果異常，會(huì)出現(xiàn)低血鉀情況，嚴(yán)重情況會(huì)出現(xiàn)低血鉀危急值。

常見抗精神病藥物導(dǎo)致低血鉀癥可以總結(jié)如下：

氯氮平導(dǎo)致低血鉀的原因與酶抑制有關(guān)，當(dāng)三磷酸腺苷酶受到抑制，鈉鉀泵就會(huì)受到影響，使細(xì)胞內(nèi)外鉀離子流動(dòng)的方向發(fā)生改變，從而失去平衡造成低血鉀。

奧氮平造成低血鉀的機(jī)制就是通過干擾糖代謝，導(dǎo)致糖原堆積在細(xì)胞內(nèi)，通過血漿滲透作用共同影響使鉀離子向高滲一方流動(dòng)，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血鉀降低。

喹硫平造成低血鉀的方式有兩種，一種是影響鈉鉀泵的功能使血鉀降低；另一種方式是可抑制抗利尿激素分泌從激素調(diào)節(jié)方面影響腎臟腎小管重吸收作用而導(dǎo)致低血鉀。

舒必利造成低血鉀的原因可能是在使用此藥物時(shí)，會(huì)對肌肉造成影響，如果患者服藥期間出四肢的豐端肌肉表現(xiàn)為肌肉無力等癥狀時(shí)，提示臨床醫(yī)師就要及時(shí)測定血鉀和作心電圖檢查，避免不良后果的發(fā)生。

齊拉西酮：有的患者服用齊拉西酮后表現(xiàn)為肌無力，體格檢查中肌力異常雙側(cè)腱反射減弱，當(dāng)時(shí)該患者的血鉀濃度低至2.39mmol/L，同時(shí)心電圖出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為1度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)U波，醫(yī)師立即采取減藥停藥措施并及時(shí)補(bǔ)鉀后患者的癥狀緩解[12-14]。

綜上，目前無論國際還是國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了危急值報(bào)告制度，對臨床實(shí)驗(yàn)室危急值制度的很好實(shí)行不僅可以挽救病患還可以提高醫(yī)療水平，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。精神科疾病患者是一個(gè)特殊的群體，他們大多靠藥物治療，自理能力差，是社會(huì)的弱勢群體。這就需要精神科醫(yī)師的更多關(guān)心，更加細(xì)心詢問治療，危急值的出現(xiàn)可以幫助醫(yī)師及早的發(fā)現(xiàn)患者問題，預(yù)防比治療更可貴。

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