調(diào)研組

“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”的醫(yī)共體，是安徽阜南縣在縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)后，形成的新格局。一個(gè)有170萬(wàn)人口的農(nóng)業(yè)大縣和國(guó)家級(jí)貧困縣，阜南是如何做到的？

阜南縣地處皖西北，受多方面因素制約，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，特別是存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施分布不均，大病患者本地就診率不高，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重等突出問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，阜南縣每千人僅擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）0.83人、注冊(cè)護(hù)士0.75人、床位數(shù)2.2張。

為徹底改變這種現(xiàn)狀，2015年4月，阜南縣醫(yī)共體改革試點(diǎn)正式啟動(dòng)。阜南縣搶抓深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和被確定為安徽省首批15個(gè)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣之一的重大機(jī)遇，把推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、減少因病致貧返貧為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，努力走出一條具有地方特色的醫(yī)共體改革新路子。

打造“醫(yī)療航母”

在試點(diǎn)過(guò)程中，阜南縣先后組建分別由縣第一醫(yī)院（人民醫(yī)院）、縣第二醫(yī)院（中醫(yī)院）、縣第三醫(yī)院（縣紅十字醫(yī)院）牽頭的第一、第二、第三3個(gè)醫(yī)共體，目前均運(yùn)行良好，充分發(fā)揮了示范帶頭作用。

縣級(jí)醫(yī)院是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中樞，在醫(yī)共體建設(shè)中地位舉足輕重。阜南縣進(jìn)一步突出縣級(jí)醫(yī)院龍頭帶動(dòng)作用，緊緊圍繞“治大病”功能定位，堅(jiān)持外引與內(nèi)培并舉、擴(kuò)量和提質(zhì)并重，全面增強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院綜合實(shí)力，著力打造阜陽(yáng)乃至皖北具有較高知名度和較大影響力的“醫(yī)療航母”。

一方面加強(qiáng)與行業(yè)巨頭合作，借力發(fā)展，與省內(nèi)外大型知名醫(yī)院合作，建立各種形式的醫(yī)聯(lián)體，將上級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)“輸血到體”、“造血到髓”，促使縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)筋壯骨。

阜南縣醫(yī)院與北京301醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院等省內(nèi)外三甲醫(yī)院建立長(zhǎng)期穩(wěn)定合作關(guān)系，縣三院與阜陽(yáng)市二院成立緊密型醫(yī)聯(lián)體、與北京天壇醫(yī)院組建遠(yuǎn)程會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)學(xué)科、技術(shù)、人才、信息等方面的借梯登高，讓廣大患者“足不出縣”就能享受到知名醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，真正達(dá)到少花錢(qián)、看好病的效果。目前，阜南縣醫(yī)院通過(guò)與天津環(huán)湖醫(yī)院合作，引入靜脈溶栓技術(shù)，已成功救治腦卒中患者200多例。

另一方面，加大硬件設(shè)施投入，壯大規(guī)模。在財(cái)政困難的境況下，全力支持縣級(jí)醫(yī)院做大做強(qiáng)，分別撥付2000萬(wàn)元用于縣中醫(yī)院新區(qū)建設(shè)、1000萬(wàn)元用于縣婦幼保健院新區(qū)建設(shè)；投入560多萬(wàn)元，用于提升縣級(jí)醫(yī)院信息化水平，全面推行診療服務(wù)“一卡通”，加強(qiáng)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，推進(jìn)衛(wèi)生資源、信息資源和服務(wù)資源共享。

同時(shí)，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)共體內(nèi)成員單位的管理職能，突出抓好全面托管，堅(jiān)持機(jī)構(gòu)性質(zhì)、人員身份、資產(chǎn)關(guān)系、享受政策、投入機(jī)制“五不變”原則，實(shí)行機(jī)構(gòu)、人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)“五統(tǒng)一”管理模式，不斷健全被托管衛(wèi)生院完善各項(xiàng)工作制度和業(yè)務(wù)管理規(guī)范。

破解體制機(jī)制障礙

創(chuàng)新人才機(jī)制，是改革試點(diǎn)的關(guān)鍵一環(huán)。

阜南縣一方面實(shí)施人才興院戰(zhàn)略，培育名醫(yī)。阜南縣著眼醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)科發(fā)展、崗位急需人員和緊缺人才，進(jìn)一步創(chuàng)新選人用人引人方式，培養(yǎng)造就一支與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應(yīng)、用得上、留得住的高層次人才隊(duì)伍。

與此同時(shí)，積極開(kāi)展“2240”對(duì)口支援模式，由阜陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)2名專(zhuān)業(yè)主委支援縣醫(yī)院，每名支援人員帶教受援醫(yī)院2名醫(yī)生，指導(dǎo)每名受援醫(yī)生學(xué)會(huì)2種常見(jiàn)病的診療方法，且每種常見(jiàn)病幫教診治40例住院病例。

另一方面在人才引進(jìn)上，試行“縣招鄉(xiāng)用”的衛(wèi)生人員招聘和管理模式，由縣醫(yī)院牽頭為醫(yī)共體基層成員單位首批招聘60名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，在鄉(xiāng)、村服務(wù)3—5年后，優(yōu)秀者轉(zhuǎn)回縣級(jí)醫(yī)院，既解決了基層人才招聘難題，也為縣級(jí)醫(yī)院提供了穩(wěn)定的人才儲(chǔ)備庫(kù)，破解了人才隊(duì)伍建設(shè)瓶頸。

“錢(qián)怎么花”是改革的核心。為此，阜南縣創(chuàng)新費(fèi)用支付機(jī)制，全面推行單病種付費(fèi)、門(mén)診、住院費(fèi)用總額預(yù)付和打包付費(fèi)等支付方式改革，督促縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施引導(dǎo)群眾合理就診。特別是合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用年度總額，按照季度總額包干費(fèi)用的80%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為周轉(zhuǎn)基金，次季結(jié)算、年底決算，撥付預(yù)付資金時(shí)按結(jié)余資金一定比例予以獎(jiǎng)勵(lì)，超出的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)并予以處罰。阜南縣還充分發(fā)揮新農(nóng)合基金杠桿作用，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施“按人頭預(yù)算，超支不補(bǔ)、結(jié)余考核留用”的方式，對(duì)縣、鄉(xiāng)、村分別設(shè)立相應(yīng)的考核指標(biāo)，引導(dǎo)群眾主動(dòng)參與轉(zhuǎn)診，有效防止“小病大治”、過(guò)度醫(yī)療、無(wú)序就醫(yī)。

重心下移

阜南在改革試點(diǎn)中堅(jiān)持重心下移，注重政策向基層傾斜、資源向基層集中、力量向基層匯集，切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)，著力扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系薄弱、醫(yī)療服務(wù)能力偏低的局面。

醫(yī)共體內(nèi)，各牽頭醫(yī)院紛紛加大資金、技術(shù)、裝備等方面的支持，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立120急救中心分站，配備救護(hù)車(chē)及車(chē)載救護(hù)設(shè)備，購(gòu)置一批醫(yī)療設(shè)施支援給各成員單位及所屬村衛(wèi)生室，不斷改善基層就醫(yī)條件。

比如，阜南縣人民醫(yī)院分別向柴集、黃崗兩個(gè)衛(wèi)生院投入100萬(wàn)元，用于衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是急診急救、手術(shù)室建設(shè)和檢查檢驗(yàn)設(shè)備等。同時(shí)，開(kāi)展村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)整村推進(jìn)工程和人民滿意村衛(wèi)生室創(chuàng)建活動(dòng)，全縣200余個(gè)村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)驗(yàn)收合格。

在改革中，阜南堅(jiān)持縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)，大力開(kāi)展共建科室、幫扶坐診、手術(shù)示教、帶教查房等活動(dòng)，逐步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室綜合醫(yī)療服務(wù)水平。開(kāi)展個(gè)性化簽約服務(wù)，實(shí)施“百名醫(yī)師進(jìn)村室”師帶徒工程?？h級(jí)醫(yī)院多次組織專(zhuān)家講師團(tuán)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展系列專(zhuān)題講座，切實(shí)提高村衛(wèi)生室一線工作人員對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療能力。

為加快形成高效的運(yùn)轉(zhuǎn)合作模式，阜南縣堅(jiān)持把建章立制作為提升醫(yī)共體服務(wù)水平的根本保障。實(shí)行區(qū)域共建，將縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按東、西、南、北4個(gè)方位劃分為4個(gè)片區(qū)，輻射帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平提升。根據(jù)醫(yī)共體實(shí)際運(yùn)行效果，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際能力，在原有的“3+2+1”醫(yī)共體模式基礎(chǔ)上，擴(kuò)大為“7+5+4”模式，即縣醫(yī)院牽頭7家衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院牽頭5家衛(wèi)生院，縣三院牽頭3個(gè)衛(wèi)生院和1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，擴(kuò)大后的醫(yī)共體覆蓋參合人口81萬(wàn)余人，占全縣參合人口一半以上。將醫(yī)共體內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院確定為縣級(jí)醫(yī)院分院，由縣級(jí)醫(yī)院選派工作經(jīng)驗(yàn)豐富、職稱較高、年富力強(qiáng)的副院長(zhǎng)全程督導(dǎo)托管工作，并提名縣級(jí)醫(yī)院中層骨干擔(dān)任分院院長(zhǎng)，重新組建被托管衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)班子。

阜南縣積極落實(shí)分級(jí)診療和規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診，縣級(jí)醫(yī)院增強(qiáng)“治大病”的能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增強(qiáng)“看小病”的能力，村衛(wèi)生室承擔(dān)起“防未病”的職責(zé)。同時(shí)，建立縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道，實(shí)現(xiàn)全面無(wú)縫銜接、柔性雙向轉(zhuǎn)診。2016年上半年，醫(yī)共體內(nèi)共實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)上轉(zhuǎn)3000余人次、下轉(zhuǎn)500余人次。

群眾得實(shí)惠、

醫(yī)生有激情、醫(yī)院見(jiàn)效益

經(jīng)過(guò)一年多的探索和實(shí)踐，阜南縣醫(yī)共體改革試點(diǎn)工作取得明顯成效，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，初步實(shí)現(xiàn)了“群眾得實(shí)惠、醫(yī)生有激情、醫(yī)院見(jiàn)效益”的預(yù)期目標(biāo)。

首先是群眾得實(shí)惠。醫(yī)共體改革試點(diǎn)是一項(xiàng)事關(guān)群眾根本利益的民生工程、德政工程，隨著本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的大幅提升，群眾在家門(mén)口就能享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，既免除了來(lái)回奔波之苦，又大幅減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。比如普通的闌尾炎病例，除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)外，在省級(jí)醫(yī)院治療需自費(fèi)6000元以上，市級(jí)醫(yī)院需自費(fèi)3000元左右，縣級(jí)醫(yī)院需自費(fèi)1500多元。因?yàn)橛辛酸t(yī)共體，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就完全可以治愈，自費(fèi)僅需300元。

同時(shí)，通過(guò)嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用，提高新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施大病保險(xiǎn)、救助等惠民措施，群眾看病費(fèi)用也大幅下降。2016年上半年，醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾住院實(shí)際補(bǔ)償比為61.2%，同比提高5個(gè)百分點(diǎn)；縣內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比為77.09%，同比提高5.2個(gè)百分點(diǎn)，15個(gè)醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金使用進(jìn)度為42%，較非醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)低5個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)一步降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，群眾滿意度不斷提高。

其次是醫(yī)生有激情。2016年上半年，縣級(jí)醫(yī)院人員支出占總支出比例為39.8%，同比提高6個(gè)百分點(diǎn)，職工年均工資由醫(yī)改前的6萬(wàn)元提高到7.8萬(wàn)元，提高30%，超過(guò)全縣事業(yè)單位平均工資水平，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感和幸福感明顯提高。醫(yī)共體內(nèi)還實(shí)行調(diào)節(jié)結(jié)余資金分配辦法，重點(diǎn)向鄉(xiāng)村傾斜，提高基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇。第一醫(yī)共體當(dāng)年獲得結(jié)余資金541萬(wàn)元，除按規(guī)定分配給鄉(xiāng)鎮(zhèn)161萬(wàn)元外，拿出32萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，極大提升了基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

第三是醫(yī)院見(jiàn)效益。醫(yī)改以來(lái)，全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，尤其是醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)院藥占比、耗材比大幅下降，縣外就診率持續(xù)下降，縣內(nèi)就診率逐漸提升，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入明顯增多。2016年上半年，縣級(jí)醫(yī)院藥品、耗材比降至35.2%，較2015年同期降低7.6個(gè)百分點(diǎn)，其中縣人民醫(yī)院藥品占比僅為21%，同期降低5個(gè)百分點(diǎn)；縣外住院率25.4%，同期下降4.5個(gè)百分點(diǎn)。3家縣級(jí)牽頭醫(yī)院手術(shù)比例大幅上升，治大病能力明顯增強(qiáng)。

敢干、想干、善干

阜南縣的改革試點(diǎn)證明，醫(yī)改雖是難題，但只要認(rèn)準(zhǔn)方向，找對(duì)路子，下定決心，改革是可以取得成功的。

敢于動(dòng)真碰硬是推進(jìn)醫(yī)改的基本前提。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，涉及面廣、社會(huì)關(guān)注度高，既挑戰(zhàn)著改革者的智慧，更考驗(yàn)著改革者的決心和勇氣。因此，全面深化醫(yī)改必須樹(shù)立強(qiáng)烈的問(wèn)題導(dǎo)向，聚焦體制機(jī)制頑疾，以“明知山有虎，偏向虎山行”的勇氣，敢于突破利益藩籬、觸及深層次問(wèn)題、觸碰行業(yè)“痛點(diǎn)”，才能真正取得實(shí)效。

建好龍頭醫(yī)院是推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵一招。縣級(jí)醫(yī)院是縣域醫(yī)共體的龍頭，尤其是縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)更是決定醫(yī)共體建設(shè)成效的關(guān)鍵所在。阜南縣在推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，注重選優(yōu)配強(qiáng)醫(yī)院院長(zhǎng)，有效發(fā)揮了龍頭醫(yī)院在醫(yī)共體中的帶動(dòng)作用，形成了“火車(chē)跑得快、全靠車(chē)頭帶”的良好態(tài)勢(shì)。

沒(méi)有人民群眾的支持和擁護(hù)，任何改革都不會(huì)成功。阜南縣把醫(yī)共體建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)改工作的重中之重，作為增進(jìn)群眾福祉的重大民生工程，始終把人民群眾的利益擺在首位，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用，全面取消15%的藥品加成，零差率銷(xiāo)售，實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)藥品帶量統(tǒng)一采購(gòu)，凡市級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)確定的采購(gòu)單位，不再單獨(dú)進(jìn)行招標(biāo)。加大醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理改革，大幅削減藥品耗材占比，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。同時(shí)，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施惠民措施，真正讓老百姓看到利益、得到實(shí)惠，贏得了廣大群眾的一直認(rèn)可和擁護(hù)。

整體“一盤(pán)棋”是推進(jìn)醫(yī)改的有力保障。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，牽一發(fā)而動(dòng)全身。阜南縣著眼縣情，把醫(yī)共體建設(shè)作為統(tǒng)領(lǐng)全縣醫(yī)改工作的龍頭工程，集中現(xiàn)有資源，集中人員力量，打通上聯(lián)下帶通道，同頻共振、共建共享，迅速扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落后現(xiàn)狀，大幅提升了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體診療能力和服務(wù)水平。