岳濤　王炬光　熊慶慶　鄧秀娟　陳金霞

【摘要】 目的：探討卡孕栓聯(lián)合益母草注射液預(yù)防多胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床意義。方法：選取本院2013年9月-2015年6月期間行擇期剖宮產(chǎn)多胎妊娠孕婦100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組62例和對(duì)照組38例，研究組剖宮產(chǎn)術(shù)中采用卡孕栓聯(lián)合益母草注射液，對(duì)照組采用卡孕栓聯(lián)合縮宮素注射液，比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量和術(shù)后24 h出血量的變化情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量和術(shù)后24 h出血量均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組術(shù)后血紅蛋白平均值下降程度較對(duì)照組明顯有所好轉(zhuǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：卡孕栓聯(lián)合益母草注射液預(yù)防多胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 卡孕栓； 益母草； 多胎妊娠； 產(chǎn)后出血

【Abstract】 Objective：To explore the clinical significant of Carboprost combined with Motherwort injection to prevent postpartum hemorrhage after caesarian section for multiple pregnancy.Method：100 cases of multiple pregnancy cesarean delivery were randomly divided into the research group and the control group，the research group was dealed with Carboprost combined with Motherwort injection effectiveness，and the control group was dealed with Carboprost and Oxytocin injection，the effectiveness between the two groups were compared.Result：The amount of blood loss during operation，2 hours and 24 hours after operation of the research group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the postoperative hemoglobin average decline level was obviously improved in the research group than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Carboprost combined with Motherwort injection to prevent postpartum hemorrhage after caesarian section for multiple pregnancy is safety and effective，being worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Carboprost； Leonurus heterophyllus； Multiple pregnancy； Postpartum hemorrhage

First-authors address：Maternal and Child Health Care Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.025

產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)超過(guò)1000 mL[1]。近年來(lái)，由于輔助生殖技術(shù)的成熟推廣和臨床應(yīng)用，多胎妊娠發(fā)生率呈明顯增高趨勢(shì)，其中以雙胎妊娠發(fā)生率最高，現(xiàn)今雙胎妊娠多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，而雙胎（或多胎）妊娠孕婦因其子宮高度膨脹，胎盤附著面積大，孕期合并癥多，是導(dǎo)致宮縮乏力的原因之一，從而易導(dǎo)致產(chǎn)后出血[2]。雙胎妊娠導(dǎo)致的宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的重要因素，而胎盤的附著面積大影響子宮收縮在產(chǎn)后出血中也較為常見，是引起產(chǎn)后出血的主要原因[3]。剖宮產(chǎn)本身也是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)[4]報(bào)道，雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)18.6%，明顯高于單胎妊娠平均發(fā)病率的2%～3%。本研究選取行擇期剖宮產(chǎn)多胎妊娠孕婦100例作為研究對(duì)象，以探討卡孕栓聯(lián)合益母草注射液預(yù)防多胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年9月-2015年6月收治的多胎妊娠行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組62例和對(duì)照組

38例，研究組平均年齡30.2歲，行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中切開子宮漿膜層同時(shí)立即舌下含服卡孕栓，在胎兒娩出后立即予以子宮壁肌肉注射益母草注射液2 mL，36例雙胎妊娠孕婦術(shù)前確診為妊娠合并輕度貧血，5例孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血超過(guò)1000 mL予以緊急輸去白紅細(xì)胞懸液5單位和200 mL血漿糾正貧血治療，3例術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，1例關(guān)腹后行放射性介入治療預(yù)防產(chǎn)后出血，研究組中孕婦均保留有生育功能的子宮；對(duì)照組平均年齡30.6歲，行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)在胎兒娩出后立即含服卡孕栓同時(shí)肌肉注射縮宮素注射液20單位，對(duì)照組12例術(shù)中出血超過(guò)1000 mL予以緊急輸去白紅細(xì)胞懸液6單位和200 mL血漿糾正貧血治療，10例孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，僅1例孕婦術(shù)前彩超未提示胎盤植入可能，術(shù)前無(wú)無(wú)痛性陰道流血史及未行膀胱鏡支架術(shù)，術(shù)中致密粘連致解剖層次不清，術(shù)中大出血予肌肉注射欣母沛注射液和緊急輸去白紅細(xì)胞懸液8單位和400 mL血漿，術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等治療未能改善出血癥狀，家屬考慮經(jīng)濟(jì)原因拒絕進(jìn)一步行放射性介入治療術(shù)中緊急輸血治療時(shí)行子宮切除術(shù)，同時(shí)有異位妊娠史或術(shù)中胎盤粘連致密者12例均于術(shù)中行緊急輸血治療，其中10例產(chǎn)前檢查提示子宮底高度大于40 cm。所有孕婦術(shù)前均行血常規(guī)檢查，提示Hb小于100 g/L均予口服琥珀酸亞鐵片加維生素C片糾正術(shù)前貧血。

1.2 方法 62例研究組孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，術(shù)中切開子宮漿膜層時(shí)同時(shí)立即舌下含服卡孕栓1 mg，在胎兒娩出后立即予子宮壁肌肉注射益母草注射液2 mL，術(shù)后6 h再次肌肉注射益母草注射液2 mL；38例對(duì)照組孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)在術(shù)中胎兒娩出后予舌下含服卡孕栓1 mg，同時(shí)子宮壁肌肉注射縮宮素注射液20單位，術(shù)后6 h后再次肌肉注射縮宮素注射液20單位。

1.3 觀察指標(biāo) 采用容積法和面積法準(zhǔn)確計(jì)算行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血量：術(shù)中從胎膜破口處吸盡羊水后，用吸引器收集術(shù)中出血于有刻度的采集瓶?jī)?nèi)并測(cè)量，紗布以浸透而不滴血面積10 cm×10 cm為10 mL計(jì)算出血量。術(shù)后2 h與術(shù)后24 h分別用稱重法（用產(chǎn)婦計(jì)血墊計(jì)出血量），即總重量減去紙墊的重量為凈出血量（g），然后按比重1.05 g相當(dāng)于1 mL血液的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出總出血量，對(duì)地上和衣物上無(wú)法稱重的失血量采用目測(cè)法估計(jì)。而一旦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)不用常規(guī)目測(cè)方法，因?qū)嶋H出血量常高于兩倍的估計(jì)量[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量的比較 研究組中術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量和術(shù)后24 h出血量均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白值的比較 兩組術(shù)后Hb值均較術(shù)前有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前血紅蛋白值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后血紅蛋白值下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng) 所有產(chǎn)婦應(yīng)用卡孕栓和益母草注射液后極少數(shù)出現(xiàn)腹瀉、低血壓等不良反應(yīng)，30 min～1 h

內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常，腹瀉嚴(yán)重者用蒙脫石散劑口服后有所好轉(zhuǎn)，所有產(chǎn)婦均未需做特殊治療處理。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，來(lái)勢(shì)兇猛，一旦沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)合理的處置，對(duì)產(chǎn)婦輕則易造成產(chǎn)后貧血，影響產(chǎn)婦的術(shù)后切口愈合和恢復(fù)情況，重則導(dǎo)致腎功能衰竭、多器官功能衰竭、席漢綜合征、輸血并發(fā)癥、子宮切除，甚至?xí)＜爱a(chǎn)婦生命，同時(shí)產(chǎn)后大出血可能造成新生兒出現(xiàn)情緒和精神方面的障礙[6]。有研究顯示行剖宮產(chǎn)手術(shù)本身發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于陰道分娩[7]。行剖宮產(chǎn)手術(shù)和陰道分娩的產(chǎn)婦在產(chǎn)后30 min內(nèi)和胎盤娩出時(shí)出血量最多，而雙胎妊娠在產(chǎn)后30 min，產(chǎn)后30 min～1 h內(nèi)，產(chǎn)后1～2 h內(nèi)出血量明顯增多[8]。產(chǎn)后生理止血的機(jī)制包括兩個(gè)方面：一是子宮肌肉的收縮和縮復(fù)作用，使胎盤娩出后子宮體積能明顯縮小，宮縮時(shí)縱橫環(huán)不同排列方向的肌纖維相互交叉，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合從而達(dá)到止血的目的；二是胎盤剝離面血竇的血栓形成，導(dǎo)致凝血因子的大量釋放，使纖維蛋白沉積在血栓上形成血凝塊，有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管從而達(dá)到自然止血的目的。預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血，對(duì)降低產(chǎn)后大出血發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，保障孕產(chǎn)婦的生命安全具有重要的臨床意義，而到目前為止產(chǎn)后出血的相關(guān)因素還有許多的不確定性，所以針對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和最佳藥物治療的處理模式仍然無(wú)法成功建立。

目前縮宮素是最常用的預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物，其作用因縮宮素受體飽和而受影響，且對(duì)子宮體的下段及宮頸部位作用輕微，單純使用縮宮素難以起到有效的預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后出血的作用，有研究顯示，縮宮素連續(xù)使用超過(guò)60單位，繼續(xù)使用促進(jìn)子宮收縮的效果并不明顯，并且用藥的效果也受其用藥途徑的影響[9-10]。欣母沛是快速?gòu)?qiáng)效的促進(jìn)子宮收縮的藥物，治療子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血效果好，但因其費(fèi)用昂貴，難以作為常規(guī)的預(yù)防性用藥，臨床上主要用于治療產(chǎn)后出血的二線藥物?？ㄔ兴榭ㄇ傲屑柞ニǖ纳唐访Q，為前列腺素類似物，選擇性作用于子宮平滑肌的M受體，增強(qiáng)子宮收縮力和收縮頻率，能迅速引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌壁間的血管而達(dá)到止血的目的，還可以使子宮肌層縮宮素的受體增加，增強(qiáng)子宮的收縮作用，一般在用藥2～5 min內(nèi)即對(duì)子宮產(chǎn)生興奮作用，高峰時(shí)間為用藥后2 h左右[11]。傳統(tǒng)給藥時(shí)間及給藥方法是在胎兒娩出后舌下含服或直腸給予1 mg卡孕栓，但卡孕栓在體內(nèi)起效時(shí)間約2～5 min。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后胎盤可能迅速剝離引起大量出血，此時(shí)卡孕栓尚未起效，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，仍有發(fā)生產(chǎn)后大出血的可能，李麗[12]的研究顯示：卡孕栓預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的療效肯定，對(duì)患者產(chǎn)生的副作用少，價(jià)格低廉，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。益母草注射液是從草本植物益母草中提取的，其主要成分是水蘇堿，它可以興奮子宮平滑肌上的H1和α受體，使平滑肌收縮、促進(jìn)殘留組織的排出、促進(jìn)子宮肌層壓迫止血，并可雙向調(diào)控凝血因子的表達(dá)，使表層血管收縮止血，改善內(nèi)膜基底層血供促進(jìn)新生血管的生成，具有促進(jìn)子宮收縮和止血的作用，促使子宮復(fù)舊，祛瘀生新，且對(duì)子宮體部下段均有較好的收縮作用，可起到緩慢而持續(xù)的促進(jìn)子宮收縮的效果，術(shù)后單獨(dú)使用效果良好，安全性較高，和縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果和藥物安全性更好。益母草注射液注射后約2 min左右起效，半衰期長(zhǎng)達(dá)6 h，且無(wú)血壓升高等不良反應(yīng)[13-14]。

本組研究根據(jù)藥物的作用機(jī)理及代謝特點(diǎn)，充分發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，同時(shí)在藥物的給藥時(shí)機(jī)上另辟奚徑，行剖宮產(chǎn)手術(shù)通過(guò)切開子宮漿膜層時(shí)立即舌下含服1 mg卡孕栓，在胎兒娩出后立即予子宮壁肌肉注射益母草注射液2 mL的方法，中西藥結(jié)合雙管齊下，最大限度地降低雙胎妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)和術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的概率，能明顯減少術(shù)中、術(shù)后的出血量。吳小妹等[3]研究顯示雙胎妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)中聯(lián)合使用益母草注射液和縮宮素可以減少雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量。于長(zhǎng)莉等[15]研究顯示經(jīng)陰道自然分娩的正常足月妊娠者聯(lián)合使用益母草注射液和縮宮素可明顯減少產(chǎn)后出血量，且兩組藥物對(duì)研究組的血壓無(wú)明顯影響。剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)比使用縮宮素和益母草聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血研究中，術(shù)后血紅蛋白值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16 ]。王婷蘇、李愛(ài)敏等[7-18]的研究顯示卡孕栓在血中維持有效濃度時(shí)間可高達(dá)6～8 h，稍高于縮宮素維持時(shí)間，故卡孕栓聯(lián)合縮宮素可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血，值得臨床推廣應(yīng)用。

本組研究證明，卡孕栓聯(lián)合益母草注射液能明顯減少雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，同時(shí)能減少術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的出血量，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與卡孕栓能迅速引起子宮強(qiáng)直性收縮和益母草注射液起效緩慢但持久的促進(jìn)子宮收縮和止血效果有關(guān)，本研究顯示研究組術(shù)后血紅蛋白值下降程度較對(duì)照組有明顯好轉(zhuǎn)，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明卡孕栓和益母草注射液聯(lián)合應(yīng)用能明顯減少雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后的失血量，更有利于促進(jìn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)，有利于產(chǎn)婦盡快分泌乳汁，促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育。劉淑芳[19]的研究顯示產(chǎn)后聯(lián)合應(yīng)用益母草注射液和催產(chǎn)素在產(chǎn)后2 h內(nèi)可以顯著減少患者的產(chǎn)后出血量。孫鈺等[20]研究也顯示卡孕栓聯(lián)合益母草注射液預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血療效肯定，用藥安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究顯示卡孕栓聯(lián)合益母草注射液可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，改善多胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)局，同時(shí)避免失血性休克的發(fā)生及行子宮切除術(shù)，從而達(dá)到提高產(chǎn)科質(zhì)量，保障孕產(chǎn)婦的生命安全及降低術(shù)中、術(shù)后輸血發(fā)生率、降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥，且不增加藥物不良反應(yīng)的目的，具有方便、安全、快速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早恢復(fù)，而且在保留女性生育功能，提高女性生活質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率等方面均具有積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-15） （本文編輯：王宇）