李滿意　婁玉鈐

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎為最常見的西醫(yī)風濕病之一，致殘率高，嚴重影響人們身體健康。通過對中醫(yī)歷代文獻進行整理和研究，探討中醫(yī)對類風濕關節(jié)炎的相關論述和治療，以便能夠更清晰地了解中醫(yī)對類風濕關節(jié)炎病因病機及證治規(guī)律的研究，更好地服務于臨床。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕；風濕?。ū圆。恢嗅t(yī)藥；源流；病因病機；治療；虛邪瘀；文獻

西醫(yī)學的類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，

RA）是一種以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。其侵犯的靶器官主要是關節(jié)滑膜，滑膜炎可反復發(fā)作，而致關節(jié)軟骨及骨質破壞。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關節(jié)為主，關節(jié)炎常表現(xiàn)為腫脹和壓痛，常伴有晨僵，晚期可出現(xiàn)關節(jié)畸形及關節(jié)周圍肌肉萎縮、攣縮，失去關節(jié)功能。除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風濕結節(jié)、心包炎、心肌炎、胸膜炎、間質性肺炎、腎淀粉樣變以及眼部疾病等[1]。以“癥狀相似”的原則進行研究，RA在中醫(yī)文獻的記載相當豐富，分布于中醫(yī)多種疾病中，現(xiàn)整理和總結如下。

1 RA的中醫(yī)病名

RA在中醫(yī)文獻中無相應病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)當屬中醫(yī)學“痹病”范疇，在其發(fā)展變化過程中不同時期的表現(xiàn)各異，分別與痹病中的風痹、寒痹、濕痹、熱痹、歷節(jié)、頑痹、尪痹等相似。

1.1 風 痹 又稱行痹，是以風邪為主而導致的以肢體關節(jié)游走性疼痛為主要臨床特征的痹病[2]。風痹、行痹均首見于《黃帝內經(jīng)》。風痹見于《靈樞·壽夭剛柔》；行痹見于《素問·痹論》，其曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也；其風氣勝者為行痹?！毙斜允且耘R床特征命名的，是風痹別名之一。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“風寒濕三氣合而為痹，……風多者為風痹?！鼻濉で刂潯栋Y因脈治》曰：“風痹之癥，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹?！憋L痹多見于RA早期，表現(xiàn)為關節(jié)游走性或反復發(fā)作性疼痛。

1.2 寒 痹 又稱痛痹，是以寒邪為主而導致的以肢體關節(jié)冷痛、疼痛較劇、得熱痛減為主要臨床特征的痹病[3]。寒痹、痛痹均首見于《內經(jīng)》。寒痹見于《靈樞·壽夭剛柔》；痛痹見于《素問·痹論》，曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，……寒氣勝者為痛痹?！蓖幢允且耘R床特征命名的，是寒痹的別名之一。明·董宿《奇效良方》曰：“寒勝，四肢攣痛，關節(jié)浮腫，為痛痹。”清·張璐《張氏醫(yī)通》曰：“痛痹者，痛有定處?！薄栋Y因脈治》曰：“寒痹之癥，疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得寒愈甚，名曰痛痹。”寒痹多見于RA早中期，表現(xiàn)為關節(jié)痛甚，遇寒加重，痛有定處。

1.3 濕 痹 又稱著痹，是以濕邪為主而導致的以肢體關節(jié)肌肉重著、腫脹、酸痛、麻木為主要臨床特征的痹病[4]。濕痹首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，著痹首見于《內經(jīng)》，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，……濕氣勝者為著痹也。”著痹是以臨床特征命名的，是濕痹的別名之一。漢·張仲景《金匱要略》曰：“關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹?！薄吨T病源候論》曰：“濕痹者，是濕氣多也，名為濕痹?！薄栋Y因脈治》曰：“濕痹之癥，或一處麻痹不仁，或四肢手足不舉，……收引拘攣作痛，蜷縮難伸，名曰著痹?！睗癖远嘁娪赗A活動期，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、重著、麻木。

1.4 熱 痹 是以熱邪為主而導致的以肢體關節(jié)熱痛等具有熱象為主要臨床特征的痹病[5]。熱痹首見于《內經(jīng)》，《素問·四時刺逆從論》曰：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹?！彼未妒備洝吩唬骸盁岜裕瑑冉?jīng)于痹論有云：其熱者，陽氣多，陰氣少，陽遭陰，故為熱痹?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準繩》云：“熱痹者，藏府移熱，復遇外邪，客搏經(jīng)絡，留而不行。”清·汪文綺《雜證會心錄》曰：“服熱藥太過，胃中蘊熱日深，……痛歷關節(jié)而為熱痹?！睙岜远嘁娪赗A急性發(fā)作期，表現(xiàn)為關節(jié)紅腫熱痛。

1.5 歷 節(jié) 又稱歷節(jié)風，是指四肢關節(jié)相繼出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動不利，甚則僵硬變形等為主要表現(xiàn)的痹病[6]。歷節(jié)首見于《金匱要略》，其設有“中風歷節(jié)病脈證并治”篇，后《諸病源候論》稱為“歷節(jié)風”，曰：“歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也。”宋·王懷隱《太平圣惠方》首次提出“白虎歷節(jié)風”?！妒備洝吩唬骸皻v節(jié)風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節(jié)，……所歷之節(jié)，悉皆疼痛?！鼻濉ち毫颉恫恢t(yī)必要》曰：“此癥肢節(jié)走痛，痛無定處，……遍歷關節(jié)而疼痛非常；如虎之咬，故俗人又謂之白虎風。”歷節(jié)多見于RA發(fā)作期，表現(xiàn)為腫痛遍歷關節(jié)。

1.6 頑 痹 又稱久痹，是指長期反復發(fā)作，久久不愈的頑固痹病[6]。頑痹首見于《諸病源候論》。《內經(jīng)》中有久痹、痼痹、留痹等名稱。如《靈樞·壽夭剛柔》曰：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血?！薄鹅`樞·官針》曰：“傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也?！薄稄V雅·釋活》曰：“留，久也?！惫柿舯杂址Q久痹。明·李梴《醫(yī)學入門》說：“頑痹，風寒濕三邪交侵……初入皮膚血脈，邪輕易治；留連筋骨，久而不痛不仁者，難治，久久不愈?！狈捷灐夺t(yī)林繩墨》曰：“久風入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也。”頑痹多見于RA晚期，表現(xiàn)為關節(jié)疼痛，經(jīng)久頑固不愈。

1.7 痹 是指具有關節(jié)變形、腫大、僵硬，不能屈伸，筋縮肉卷，身體羸瘦，骨質受損等表現(xiàn)的痹病[6]。見于《實用中醫(yī)內科學》?！皩丁弊衷卺t(yī)學文獻中最早見于《金匱要略》，其曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，……?！薄皩丁笔侵缸沲瞬荒苄?，脛曲不能伸，骨質受損，身體羸弱的殘疾而言。《辭源》注解說：“骨骼彎曲癥。脛、背、胸彎曲都叫‘尪?！爆F(xiàn)代焦樹德把關節(jié)變形、骨質受損，筋攣肉卷，屈伸不能，活動受限，幾成廢人的痹病命名為“尪痹”[7]。尪痹多見于RA晚期，表現(xiàn)為肢體尪羸，關節(jié)腫大變形。

另外，RA不同時期的臨床表現(xiàn)還與五體痹、肢體痹、三因三候痹[8-10]中的某些痹病相似。

2 病因病機

RA的病因多為正氣不足，衛(wèi)外不固，或臟腑陰陽失調，邪自內生；或六淫之邪侵入機體，致痰濁、瘀血閉阻，而致痹。如明·龔信《古今醫(yī)鑒》曰：“蓋由元精內虛，而為風寒濕三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡，入而為痹?！?/p>

2.1 正氣虛弱 素體虛弱，營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽不固，腠理疏松，藩籬不固，外邪乘虛入侵，搏結于肢體關節(jié)而致痹；先天稟賦不足，或房勞過度，調攝失宜，肝腎虧虛，或素體脾弱，或勞逸過度，或產(chǎn)后病后失調，氣血耗傷，致關節(jié)、肌肉、筋骨失養(yǎng)，關節(jié)變形，甚則卷肉縮筋?！鹅`樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹?！薄端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬米鴤猓昧?，久行傷筋?！碧啤O思邈《千金翼方》曰：“氣極令人內虛，五臟不足，外受邪氣，多寒濕痹?！薄短绞セ莘健氛f：“夫勞倦之人，表里多虛，血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉?！彼巍烙煤汀稘健吩唬骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！鼻濉ざ鲌@《醫(yī)級》強調曰：“蓋邪之感人，非虛不痹?！?/p>

2.2 外邪侵襲 指六淫之邪侵襲人體。氣候變化或調攝不慎，或久居嚴寒潮濕之地，或長期高溫、潮濕環(huán)境作業(yè)，或飲酒當風，或汗出入水，或貪涼臥露，均可致使風寒濕熱（毒）等外邪入侵，致氣血凝滯；或外邪瘀久化熱，壅滯經(jīng)絡、關節(jié)，氣血不通而致痹。如《素問·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣?！薄鹅`樞·陰陽二十五人》曰：“感于寒濕則善痹，骨痛爪枯也?！睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰：“痹者，風寒暑濕之氣中于人?！彼巍り愌浴度驑O一病證方論》曰：“濕流關節(jié)；中之，多使人?脹；四肢關節(jié)，疼痛而煩?！苯稹垙恼度彘T事親》則曰：“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月九月，太陽寒水用事之月，故草枯水寒為甚，或瀕水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風雨，寢處津濕，痹從外入。”清·林佩琴《類證治裁》曰：“初因風寒濕之邪郁痹陰分，久則化熱攻痛?！薄帮L寒濕合而成痹，蘊邪化熱蒸于經(jīng)絡，四肢痹痛，筋骨不舒。”

2.3 內邪致痹 內生之邪系指邪由內生，如痹氣體質陽虛，陰寒內生；痹熱體質陰虛，虛熱內生；脾胃虛弱，濕從內生；肝陽偏亢，虛風內生，內邪壅滯經(jīng)絡，經(jīng)絡氣血不通而致痹；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕自內生；或機體陽盛，陽郁生熱，火熱毒邪內生，也可致痹。如《素問·逆調論》曰：“寒從中生者何……是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！薄吨T病源候論》說：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也?！薄妒備洝吩唬骸胺蜿柼撋夂?，陰勝生內寒，人身陰陽偏勝，則自生寒熱，不必外傷于邪氣也。”《證治準繩》曰：“腎不養(yǎng)肝，肝自生風，遂成風濕，流注四肢筋骨，或入左肩髃肌肉疼痛，漸入左指中?！鼻濉び肉督饏T翼》曰：“熱痹者，痹熱于內也?！?/p>

2.4 痰瘀氣滯 瘀血痰濁氣滯是本病的一個重要病理變化。七情不遂，氣機郁滯，氣滯血瘀；或外邪侵襲，榮衛(wèi)凝澀而致瘀；或臟腑經(jīng)絡功能失調，脾運失健，津液不化，聚濕成痰；或熱傷津液，血脈澀滯，血停為瘀；或跌撲外傷，瘀血痹組，痰瘀互結，滯留局部，氣血不暢，關節(jié)肌肉筋骨失養(yǎng)，腫大變形，肢體尪羸，經(jīng)脈不通不榮而致痹。如《素問·五臟生成》曰：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹。”宋·許叔微《普濟本事方》曰：“此病多胸膈生痰，久則赤腫，附著肢節(jié)?！鼻濉び鞑夺t(yī)門法律》曰：“風寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援?！崩钣么狻蹲C治匯補》曰：“濕熱痰火，郁氣死血，留經(jīng)絡四肢，悉能為麻為痹?！薄夺t(yī)級》曰：“痹非三氣，患在痰瘀。”

綜上所述，本病的病因病機不外正氣虧虛、邪氣侵襲、痰瘀氣滯，即“虛、邪、瘀”[11]三類，三者關系密切，正氣虧虛是發(fā)病的內在因素，起決定性作用；邪氣侵襲是發(fā)病的重要條件，有時甚至起主導作用；不通（痰瘀氣滯）是發(fā)病的病理關鍵。如《類證治裁》曰：“諸痹，……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！辈∥辉谥w關節(jié)、筋骨肌肉，涉及肝、腎、脾（胃）等臟腑。基本病機為經(jīng)絡氣血不通，關節(jié)筋骨不榮。病性有虛證、實證和虛實夾雜之證。虛以氣血不足、肝脾腎虛為主，邪實以風、寒、濕、熱（毒）、痰濁、瘀血為主，臨床上多相互兼夾，晚期多為本虛標實之證[12]。本病初起，多以邪實為主；病久邪留傷正，痰瘀互結，多為虛證，或虛實夾雜之證；晚期邪入骨骱，可致肢體尪羸、關節(jié)畸形；邪入臟腑，則可致肺痹[13]等臟腑痹，如《素問·玉機真藏論》曰：“今風寒客于人，……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣；弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹?！?/p>

3 歷代醫(yī)家對RA的相關臨床表現(xiàn)描述

“卷肉縮筋，肋肘不得伸?！保ā端貑枴庋ㄕ摗罚肮峭醋?。”（《靈樞·陰陽二十五人》）“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸?！薄笆肿愫?，骨節(jié)痛?！薄瓣P節(jié)疼痛而煩?！保ā秱s病論》）“手足指皆腫赤焮痛。”“四肢或緩或急，骨節(jié)疼痛?！薄八闹礋o常處者，手足指節(jié)皆卒然而痛，不在一處。”（《諸病源候論》）“骨節(jié)蹉跌?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰度驑O一病證方論》《普濟方》《雜病廣要》）“四肢歷節(jié)腫痛。”（《備急千金要方》）“身體骨節(jié)疼痛，不可屈伸?！保ā妒備洝罚皻v節(jié)，攻手指，作赤腫麻木，甚則攻肩背兩膝?！保ā镀諠臼路健罚八闹P節(jié)，疼痛而煩?！保ā度驑O一病證方論》）“濕流關節(jié)，臂疼手重?！保ā稘健罚皟墒质福恢柑哿艘恢柑?，疼后又腫，骨頭里痛，膝痛，左膝痛了右膝痛；發(fā)時多則五日，少則三日，晝輕夜重，痛時覺熱，行則痛輕，腫卻重……?！保ā稏|垣試效方》《醫(yī)學綱目》《證治準繩》《雜病廣要》）“關節(jié)痛重，浮腫。”“骨節(jié)疼痛?！保ā蹲C治要訣》）“背肩手足痛如槌?！薄白咦⑻弁矗绫呈肿憔闾??！保ā夺t(yī)方類聚》）“四肢攣痛，關節(jié)浮腫?！保ā镀嫘Я挤健贰蹲C治準繩》《雜病源流犀燭》）“肢節(jié)掣痛，小筋急痹?！薄凹绫陈槟?，手腕硬痛?！薄澳_腿木重。”（《醫(yī)學入門》《證治匯補》）“手足冷痹，腰腿沉重無力?！薄肮枪?jié)疼痛，皮膚不仁。”（《明醫(yī)指掌》）“痹在手足，濕流關節(jié)?！保ā夺t(yī)門法律》）“骨節(jié)煩疼發(fā)熱?！薄氨埙卵_骨熱腫者，行步艱難。”（《證治匯補》）“肢節(jié)疼痛，肩背沉重。”“肢節(jié)疼痛。”（《張氏醫(yī)通》）“關節(jié)之間，流走而痛，或三日五日，又移一處?！薄瓣P節(jié)疼痛，而覺煩悶?！保ā恶T氏錦囊秘錄》）“疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得寒愈甚?！薄八闹肿悴慌e，……拘攣作痛，蜷縮難伸。”（《癥因脈治》）“骨節(jié)走痛，或痛三五日，又移換一處，日輕夜重，或紅或腫?！保ā额櫵蓤@醫(yī)鏡》）“肢節(jié)腫痛，日夜無已時。”“骨節(jié)蹉跎?！保ā峨s病源流犀燭》）“骨骱煩痛。”（《溫病條辨》）“手足腫痛如錐，苦楚異狀?！薄八闹徔v，痛歷關節(jié)?！保ā峨s證會心錄》）“肢節(jié)熱痛?！薄八闹酝矗罟遣皇??！保ā额愖C治裁》）

歷代醫(yī)家從不同角度對本病的表現(xiàn)進行豐富而形象的描述。綜合文獻所述，本病癥狀可見：四肢多關節(jié)疼痛、腫脹、重著、麻木、屈伸不利；疼痛有寒痛、熱痛、游走性疼痛；甚者關節(jié)腫大變形，行動艱難；可伴有發(fā)熱、畏寒、乏力等全身表現(xiàn)[14-15]。

4 RA的中醫(yī)治療

4.1 治療原則 本病的治療原則是急則治標，緩則治本，或標本兼治。應靈活掌握標本主次，具體治法根據(jù)虛實、寒熱及病邪的偏盛，或扶正或祛邪，或攻補兼施。實證以祛風、散寒、利濕、清熱等祛邪為主，兼以扶正；虛證以補肝腎、健脾胃、益氣血、調陰陽為主，兼以祛邪；虛實夾雜者攻補兼施；但通絡貫穿于治療的始終。另外，還要注意治痹扶正養(yǎng)血的原則[16]。如明·李中梓《醫(yī)宗必讀》說：“治行痹者散風為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也；治痛痹者散寒為主，疏風燥濕，仍不可缺，大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也；治著痹者，利濕為主，祛風解寒，亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也?！庇鞑齽t強調久痹“未可先治其痹，應先養(yǎng)其氣血”。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”和“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”的原則。另外，要注意應用針灸理療等綜合療法，如《素問·玉機真藏》曰：“風者百病之長也，今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也；或痹不仁腫痛，當是之時，可湯熨及火灸刺而去之?！?/p>

4.2 歷代醫(yī)家對RA的論治

4.2.1 針灸治療 《內經(jīng)》中有針刺治療本病的詳細記載，如《素問·繆刺》曰：“凡痹往來行無常處者，在分肉間痛而刺之?！薄鹅`樞·官針》云：“報刺者，刺痛無常處也。”“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者也。”“直針剌者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也。”“輸刺者，直入直出，稀發(fā)針而深之，以治氣勝而熱者也。”“病在經(jīng)絡痼痹者，取以鋒針?！薄鹅`樞·四時氣》曰：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。”《靈樞·禁服》曰：“先刺而后灸之。”“灸刺且飲藥?！敝赋龈鶕?jù)病情輕重選擇針刺、針刺后加灸法或針刺灸法及方藥三法并用進行治療。對于體質不同患者其治療方法也不同。如《靈樞·壽夭剛柔》曰：“刺寒痹……刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以藥熨之?！睍x·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》用髀關、中瀆等穴治療寒痹，用三陽絡、三陰交、條口等經(jīng)絡穴位治療濕痹。唐·孫思邈《備急千金要方》針灸部分列有治療四肢和濕痹的穴位。宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》曰：“天井，治風痹臂肘痛，提物不得；肩井，治風痹手臂不舉，肩中熱痛；尺澤，治風痹肘攣，手臂不舉?！薄拔?、下廉，療風濕痹；環(huán)跳，治冷風濕痹。”明·朱橚《普濟方》針灸部分列有治療風痹、歷節(jié)風及肢體疼痛的穴位。

4.2.2 辨證論治

4.2.2.1 邪實候 清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》用增味五痹湯治療痹實證。陳念祖《時方妙用》則用五積散治療痹癥之實者。

4.2.2.1.1 風寒濕痹 漢·張仲景《傷寒論》用桂枝附子湯、甘草附子湯治療風濕相搏，骨節(jié)疼痛?！督饏T要略》曰：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，宜烏頭湯?！薄短绞セ莘健酚冒谆ㄉ呱ⅰ爸物L痹，關節(jié)不利，手足頑麻”?！妒備洝诽岢鲋物L痹用防風湯。金·劉完素《黃帝素問宣明論方》用茯苓川芎湯治著痹證；加減茯苓湯治痛痹證?！稘健酚谩皳彳簻螡窳麝P節(jié)，臂疼手重”?！夺t(yī)學入門》辨證論治痹?。骸帮L多，烏藥順氣散、三痹湯、越婢湯、單豨薟丸；寒多，五積散加天麻、附子，或蠲痹湯；寒濕，五積交加散；濕多，川芎茯苓湯、當歸拈痛湯、防己黃芪湯、羌活勝濕湯、續(xù)斷丸?！泵鳌せ矢χ小睹麽t(yī)指掌》治療風濕痹用蒼術散；“手足冷痹，腰腿沉重無力者，蠲痹湯”“寒濕痹痛，薏苡仁湯”。張介賓《景岳全書》曰：“痹證之風勝者，治當從散，宜敗毒散、烏藥順氣散之類主之。”“痹證之寒勝者，但察其表里俱無熱證，即當從溫治之，宜五積散，或小續(xù)命湯、甘草附子湯之類主之?！薄夺t(yī)門法律》曰：“痹在臂，用十味銼散。”“痹在手足，風淫末疾，則用烏頭粥。”“痹在手足，濕流關節(jié)，則用薏苡湯。”《張氏醫(yī)通》治療行痹用越婢加術附湯；痛痹用金匱烏頭湯加羌活、官桂；著痹者用神效黃芪湯；“風吹手足酸疼而腫，是寒濕，桂枝附子湯；因于風者，百節(jié)走痛，烏藥順氣散加羌活、南星、蒼術”“冷痹，巴戟天湯”?，F(xiàn)代婁多峰創(chuàng)制頑痹寒痛飲[17]治療RA之邪實候寒證。

4.2.2.1.2 風濕熱痹 《金匱要略》用白虎加桂枝湯治療“身無寒但熱，骨節(jié)疼煩”“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”?！秱浼鼻Ы鹨健酚孟菧爸螣岫玖魅胨闹瑲v節(jié)腫痛”。《圣濟總錄》用升麻湯治療熱痹?！镀諠臼路健酚门］蜃由ⅰ爸物L熱成歷節(jié)，攻手指”。金·劉完素《素問病機氣宜保命集》用大秦艽湯治療熱痹等。張元素《醫(yī)學啟源》用當歸拈痛湯“治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重”等。李杲《蘭室秘藏》用解表升麻湯“治遍身壯熱，骨節(jié)疼痛”。《醫(yī)學入門》曰：“風寒濕熱痹，二妙蒼柏散等分，加虎脛骨、防風減半?！泵鳌O一奎《赤水玄珠》用清熱滲濕湯治“濕熱證，面黃浮腫，肢節(jié)疼痛”。龔廷賢《萬病回春》用靈仙除痛飲治諸節(jié)腫痛、濕熱流注于肢節(jié)之間?！毒霸廊珪穼τ诒圆駸嶂疄椴≌?，“治以清涼，宜二妙散及加味二妙丸、當歸拈痛湯之類主之”。清·俞根初《通俗傷寒論》用防己薏仁湯“治濕郁化熱，留滯關節(jié)肢絡”。章穆《飲食辨錄》用竹葉酒治“風濕熱痹，關節(jié)疼痛”。婁多峰創(chuàng)制清痹湯、歷節(jié)清飲、熱痹清方治療頑痹邪實候熱證（RA的活動期）[17-18]。

4.2.2.2 正虛候 清·陳士鐸《辨證錄》強調：“治痹之法，不必祛邪，惟在補正?！薄稌r方妙用》曰：“黃芪五物湯，為痹癥屬虛者之總方?！?/p>

4.2.2.2.1 氣血虧虛 《醫(yī)學入門》曰：“氣虛痹者，……四君子湯加肉桂、生附，或川附丸；血虛痹者，……濟生防風湯，或黃芪建中湯去飴加桂枝；枯涸不行，髓少筋弱，凍栗攣急者，十全大補湯、地仙丹；通用五痹湯，擦痹法?！睂τ诒圆　把摚奈餃育敯?、秦艽；……陰虛，虎潛丸、補陰丸”用四君子湯加味治療氣虛歷節(jié)?！毒霸廊珪氛J為歷節(jié)風痛血虛血燥證“非養(yǎng)血養(yǎng)氣不可”?！杜R證指南醫(yī)案》對于“血虛絡澀，及營虛而成痹者，以養(yǎng)營養(yǎng)血為主”?！夺t(yī)宗金鑒》治療虛痹曰：“痹虛加減小續(xù)命?！薄氨蕴摚^氣虛之人病諸痹也，宜用加減小續(xù)命湯；風勝行痹倍防風，寒勝痛痹倍附子，濕勝著痹倍防己。”《類證治裁》論治痹病“有營虛，當歸建中湯；有衛(wèi)虛，防己黃芪湯”。婁多峰創(chuàng)制黃芪桂枝青藤湯治療RA中晚期氣血兩虛證[17]。

4.2.2.2.2 臟腑虧虛 《圣濟總錄》論治虛痹曰：“損其肺者益其氣，損其心者調其營衛(wèi)，損其脾者調其飲食適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精，此補益之大法也?！彼巍り愖悦鳌秼D人大全良方》用六味丸治療“腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨，或肝脾血虛，而筋痿痹”?！杜R證指南醫(yī)案》對于“肝陰虛，瘧邪入絡而為痹者，以咸苦滋陰，兼以通逐緩攻為主”“有肝胃虛滯而成痹者，以兩補厥陰陽明為治”。焦樹德創(chuàng)立尪痹理法方藥，治療以補腎為本，分型論治：腎虛寒勝證，治法補腎祛寒、通絡止痛，方藥補腎祛寒治尪湯加減；腎虛標熱證，治法養(yǎng)陰清熱、溫腎助陽，方藥輕癥加減補腎治尪湯，重癥補腎清熱治尪湯；腎虛督寒證，治法補腎助陽、壯督通絡，方藥補腎強督治尪湯加減。現(xiàn)代朱良春創(chuàng)制益腎蠲痹丸治療本病。

4.2.2.3 痰瘀候 明·吳崑《醫(yī)方考》用趕痛湯治“瘀血濕痰蓄于肢節(jié)之間而作痛者”。

4.2.2.3.1 瘀血痹阻 《婦人大全良方》用“三痹湯治血氣凝滯，手足拘攣”。元·朱丹溪《格致余論》曰：“濕痰濁血流注為病，以其在下焦道路遠，非烏附氣壯不能行，故用為引經(jīng)?！薄夺t(yī)學入門》論治痹病“挾瘀血者，四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁”?！睹麽t(yī)指掌》曰：“肢節(jié)腫痛，脈澀，死血也，四物湯加桃仁、紅花。”《證治準繩》用活血應痛丸治療瘀血為痹者?！稄埵厢t(yī)通》論治痹病“血瘀者，芎、歸、桃仁、紅花、威靈仙，煎成入麝少許”?！额愖C治裁》從之?！杜R證指南醫(yī)案》論治痹病“若癥之實者，氣滯血凝，通其氣而散其血則愈”“氣滯熱郁而成痹者，從氣分宣通為主”。清·王清任《醫(yī)林改錯》創(chuàng)立身痛逐瘀湯等治療瘀血痹。婁多峰創(chuàng)制化瘀通痹湯治療RA瘀血痹阻證[17]。

4.2.2.3.2 痰濁阻絡 宋·陳無擇論治痰痹曰：“凡有此痹疾，但用控涎丹?！薄稘健酚密蜍邷委熤э?。元·朱丹溪《丹溪心法》對于四肢百節(jié)走痛“因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術”?！夺t(yī)學入門》論治痹病“挾痰者，……濟生茯苓湯，或二陳湯加竹瀝、姜汁”“痰濕熱者，導水丸”。《證治準繩》對于痹病“痰挾死血，丹溪控涎散”?！夺t(yī)門法律》強調“治痹方中，多兼用治痰之藥”?！额愖C治裁》曰：“有停痰，遍身走痛，二陳湯加羌活、白芥子、風化硝，姜汁泛丸；有支飲，臂痛不舉，眩冒麻痹，指迷茯苓丸?！比铡さげㄔ獔浴峨s病廣要》用滾痰丸治遍身游走疼痛。朱良春善用蟲類藥以通絡治療本病。

4.2.3 其他治療 除針刺方藥治療本病外，歷代文獻還記載各種有效的方法，如早在《五十二病方》中已載有熏洗之方八首。《內經(jīng)》中詳細記載有藥熨療法，在《靈樞·壽夭剛柔》篇中用干姜、川椒、肉桂、淳酒，“以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所”。并強調熏蒸治療，如《素問·陰陽應象大論》曰：“其有邪者，漬形以為汗。”《諸病源候論》主張用湯熨針石、補養(yǎng)宣導治療本病，特別對養(yǎng)生導引法尤為重視，如所附導引法：“左右拱兩臂，不息九通，治臂足痛，勞倦風痹不隨?！薄秱浼鼻Ы鹨健酚涊d大量的外治法，有熨、熏、洗、敷、貼、摩等方法?！短绞セ莘健窂娬{了食療的重要作用，記載了大量食療用方；并有多首外洗方以治“手足焮熱赤腫疼痛”等?！妒備洝酚涊d有外貼、外洗、外敷等外治方藥。宋·竇材《扁鵲心書》載有灸法和外治法治療白虎歷節(jié)風。明清醫(yī)家更重視外治方法治療，如《普濟方》承前人記載大量外治方劑。清·程鵬程《急救廣生方》基本匯集了清代嘉慶前的痹病熏蒸驗方。吳尚先《理瀹駢文》載有大量外治方法治療本病。歷代文獻記載熱敷、熏洗、膏摩、牽引、食療等諸多治療方法，臨床較為實用，比單純的藥物或針灸治療更合理。

5 轉歸與預后

本病病程一般較長，易反復發(fā)作，時發(fā)時休，纏綿不止，緩解、復發(fā)交替出現(xiàn)。本病的轉歸及預后取決于患者體質的強弱、感邪的輕重、治療及時與否、有無失治誤治及精神、環(huán)境等因素。若患者素體強健，正氣不虛，或感邪較輕，病程較短，及時正確治療，再配合適當?shù)男菹⒑驼{養(yǎng)，則預后較好；若素體虛弱，或病機復雜，病情反復，遷延多年，對機體消耗甚大，造成全身羸弱，關節(jié)變形，而成殘疾，預后較差；但也有部分經(jīng)長期規(guī)范治療，逐漸趨向緩和、穩(wěn)定，病情停止進展；若在穩(wěn)定期長期堅持治療，并嚴防疾病反復或惡化，也有向愈的可能；若調護不慎，復感外邪，內舍臟腑，發(fā)為臟腑痹，則預后不良。如《素問·痹論》曰：“帝曰：痹，……其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。”《備急千金要方》曰：“諸痹風勝者則易愈，在皮間亦易愈，在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡時踈則不知痛。”“夫歷節(jié)風著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌?！薄夺t(yī)學入門》曰：“頑痹，風寒濕三邪交侵，……初入皮膚血脈，邪輕易治；留連筋骨，久而不痛不仁者，難治。久久不愈，五痹復感三邪，漸入五臟，臥不起床，瀉多食少，亦如中風入臟者死?！泵鳌とf全《保命歌括》曰：“大抵痹生于虛，為病多重痛沉著，不易得去，須制對癥藥，日夜飲之，雖留連不愈，能守病禁，不令入臟，庶幾可扶持也。昔錢仲陽為宋之一代明醫(yī)，自患痛痹，取茯苓之大如斗者，以法啖之，能移于手足，為之偏廢，不能盡去，可見其為治之難矣?！闭f明本病只要堅持對癥用藥，即使不能治愈，也能控制病情進展，強調本病的難治性和治療的長期性。

6 結 語

RA為常見病、多發(fā)病，歷代文獻對其特征描述詳細而形象，內容豐富。本病病因多樣，但總不外“虛邪瘀”三類。其基本病機為經(jīng)絡氣血不通，筋骨關節(jié)不榮。病性有虛證、實證和虛實夾雜之證；虛多以氣血陰陽不足，肝脾腎虛為主，邪實多以風、寒、濕、熱（毒）、痰濁、瘀血為主，臨床上邪、瘀與虛多相互兼夾，甚者虛邪瘀并重，治療困難。歷代醫(yī)家論治本病方法和手段多樣，思路廣闊，臨床實用性較強。本病治療，應辨其虛實、寒熱及病邪的偏盛，實證以祛邪為主，兼以扶正；虛證以扶正為主，兼以祛邪；虛實夾雜者攻補兼施；但通絡貫穿于本病治療的始終。若用藥恰當，治療及時，則預后較好。若病情遷延，正虛邪戀，肢體尪羸，關節(jié)變形，預后較差；若失治、誤治或調攝不當，復感外邪，內舍臟腑，而致臟腑痹，則預后不良。因此，應當早期及時治療、積極治療，以防病邪深入。正如清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“風之傷人也，先從皮毛而入，次傳肌肉，次傳筋脈，次傳骨髓，故善治者，先治皮毛，次治肌肉，……治皮毛治肌肉不使其深入也?！盧A作為最常見的風濕病之一，在臨床上有著重要意義。通過對歷代有關RA的文獻整理和挖掘，能夠更清晰地了解歷代醫(yī)家對本病病因病機及證治規(guī)律的研究，更好地服務于臨床。

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收稿日期：2016-04-15；修回日期：2016-05-12