毛幼林　黃瓊　王瑞敏

[摘要] 目的 評價急性心肌梗死患者中行血栓抽吸聯(lián)合替羅非班及硝普鈉治療對無復流或慢血流的影響。 方法 入選2013年1月～2014年12月急性ST段抬高型心肌梗死患者118例，隨機分為試驗組和對照組各59例，兩組患者均進行血栓抽吸。試驗組患者在抽吸治療后冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班及硝普鈉，對照組患者抽吸后直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。比較兩組患者PCI術后無復流及慢血流發(fā)生率的差異、心功能改善、并發(fā)癥及主要心血管不良事件。 結(jié)果 兩組患者的臨床基線資料及PCI前的TIMI血流、EF無顯著差異。試驗組PCI術后無復流發(fā)生率明顯低于對照組，達到TIMI3級對照組42.37%，試驗組48.74%，P=0.026。心功能在1周明顯改善，心臟彩超射血分數(shù)值在對照組（48.75±10.60）%，試驗組（53.12±11.37）%，P=0.035。兩組患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。隨訪6個月兩組患者均未發(fā)生主要心血管不良事件。 結(jié)論 急性心肌梗死患者PCI中血栓抽吸聯(lián)合替羅非班及硝普鈉，有助于降低無復流的發(fā)生率，有良好的安全性和可行性。

[關鍵詞] ST抬高型心肌梗死；無復流；血栓抽吸；替羅非班；硝普鈉

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0025-04

[Abstract] Objective To study the effect of thrombosis aspiration combined with injection of tirofiban and nitroprusside on no reflow or slow flow of patients with acute myocardial infarction. Methods A total of 118 ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） patients with emergency percutaneous coronary injection （PCI） during Jan 2013 to Dec 2014 were randomly divided into control group （thrombus aspiration only）and observation group（thrombus aspiration and intracoronary tirofiban combined with sodium nitroprusside injection） with 59 patients in each group. Baseline clinical data， TIMI blood flow and ejection fraction（EF） were compared in two groups. EF and adverse events were also compared in 7 days after PCI. The major adverse cardiac event（MACE） was compared in 1 and 6 months after PCI. Results The baseline clinical characteristics data， TIMI blood flow and EF were similar between the two groups before PCI（P>0.05）. TIMI3 blood flow was improved in observation group than in control group（48.74% vs 42.37%，P=0.026）. EF at 7 days after PCI in observation group were superior to those in control group with the significant difference[（48.75±10.60）% vs （53.12±11.37）%，P=0.035]. The complication rate of bleeding was similar between two groups. The MACE was similar between two groups in 1 and 6 months follow up after PCI. Conclusion Intracoronary administration of tirofiban combined with nitroprusside through thrombus aspiration catheter during PCI in STEMI patients with heavy thrombosis burden can improve reperfusion in the infarction area and clinical results and it is safe.

[Key words] ST-segment elevated myocardial infarction； No reflow； Thrombosis aspiration； Tirofiban； Sodium nitroprusside

急診PCI已成為急性ST段抬高心肌梗死的主要治療手段。但是，急性心肌梗死患者的冠狀動脈內(nèi)的血栓負荷重，在急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時無復流或慢血流的發(fā)生率相對較高，影響患者的臨床預后。本研究旨在觀察經(jīng)橈動脈途徑接受急診PCI時行血栓抽吸聯(lián)合替羅非班及硝普鈉對急性心肌梗死患者無復流現(xiàn)象的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年12月在我院心內(nèi)科接受急診PCI的急性心肌梗死患者118例。入選標準：確診ST段抬高急性心肌梗死患者，接受急診PCI，造影證實冠狀動脈完全閉塞，TIMI評分0級，患者簽署試驗同意書。排除標準：合并凝血疾病和血小板減少等嚴重血液系統(tǒng)疾??；伴發(fā)嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤?；颊唠S機分為對照組59例，試驗組59例。試驗組患者在抽吸治療后冠狀動脈內(nèi)給予硝普鈉及替羅非班，對照組患者抽吸后直接行PCI治療。試驗組患者在抽吸治療后冠狀動脈內(nèi)給予硝普鈉及替羅非班，對照組患者抽吸后直接接受PCI。兩組患者在性別、年齡、吸煙、既往史、發(fā)病至開通時間、心功能Killip分級及梗死相關動脈等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1、2。

1.2 方法

所有患者急診行PCI術前均給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg口服。手術入路均采用經(jīng)橈動脈途徑，使用抽吸導管在血栓病變部位反復抽吸，直至血栓減少或消失，前向血流改善。試驗組患者在抽吸治療后經(jīng)抽吸導管中心腔冠狀動脈內(nèi)給予硝普鈉（武漢人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20065354）50 μg及替羅非班（遠大醫(yī)藥中國有限公司，國藥準字14016520H）0.5 mg，對照組患者抽吸后直接PCI。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前及術后即刻靶病變血管TIMl分級 TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流分級用于評價急性冠脈綜合征冠狀動脈造影的結(jié)果。參照1998年第8期中國內(nèi)科雜志高潤霖教授給予的釋義，分為4級。TIMI 0 級：無再灌注或閉塞遠端無血流。

TIMI1級：部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影。TIMI2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢。TIMI3級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

1.3.2 兩組患者術后1周心功能的比較 心臟功能用射血分數(shù)進行評估。心臟在收縮與舒張過程中血液的搏出量與心室舒張時的容積的百分比在醫(yī)學上被稱為“射血分數(shù)”（ejection fraction，EF）。

1.3.3 兩組患者術后1周并發(fā)癥比較 觀察患者術后1周的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括各種冠脈介入治療并發(fā)癥中冠狀動脈穿孔、無復流、支架血栓、支架脫載及術后出血等。

1.3.4 兩組患者術后6個月MACE比較 觀察患者術后6個月的主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE ），包括死亡、發(fā)生非致命的心肌梗死及靶病變血運重建。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，并行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流恢復比較

兩組PCI術前靶病變血管TIMI分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組PCI術后無復流發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后1周心功能的比較

試驗組與對照組PCI術前心功能（EF）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組PCI術后1周心功能EF值（53.12±11.37）%，對照組EF值（48.75±10.60）%，t=5.782，P=0.035。試驗組PCI術后1周心功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表4。

2.3 兩組患者術后1周并發(fā)癥比較

兩組患者術后1周均未出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。其中試驗組牙齦出血1例，糞便潛血陽性1例；對照組皮膚偶發(fā)瘀點1例，糞便潛血陽性1例，2組患者小出血發(fā)生率相同，均無危及生命的大出血事件。

2.4 兩組患者術后1個月及6個月MACE比較

兩組患者術后6個月通過隨訪，兩組患者均無死亡、心肌梗死和靶血管再次血運重建。其中對照組有1例患者偶有勞力性心絞痛發(fā)生實驗組無患者出現(xiàn)心絞痛癥狀。

3 討論

急性心肌梗死患者具有很高的病死率。對急性心肌梗死患者進行急診PCI能夠開通靶病變血管，明顯改善預后。但是，有13%～80.9%的急性心肌梗死患者在急診PCI時發(fā)生無復流，并且導致患者的預后差[1]。

對于無復流，目前的防治措施有血栓抽吸及藥物治療。既往在指南中推薦在急性心肌梗死患者進行PCI時行血栓抽吸治療，但近期包括TASTE[2]及INFUSE-AMI等[3]研究認為血栓抽吸并不改善患者的預后，因此目前對血栓抽吸有一定的爭議。我們認為，血栓抽吸合并冠狀動脈內(nèi)藥物治療，優(yōu)于單純的血栓抽吸治療。

既往在無復流中實驗性使用了許多藥物。但近期大量的研究發(fā)現(xiàn)，對于無復流的防治藥物，有些藥物證實是無效甚至是有害的，比如硝酸酯類藥物對無復流的治療是無效。因為硝酸酯類藥物需要通過內(nèi)皮細胞代謝作用才能產(chǎn)生一氧化氮，但是冠狀動脈遠端微小血管沒有這種功能。Tanner等[4]研究發(fā)現(xiàn)硝酸甘油對直徑小于100 mm的冠狀微動脈擴張作用非常微弱。

無復流的機制，主要是微血管的痙攣與微血栓的形成。本實驗選擇冠脈內(nèi)注射硝普鈉治療無復流。硝普鈉是目前最強效的血管擴張劑，在血管內(nèi)形成具有強大的舒張血管平滑肌的緩激肽[5]。硝普鈉能夠預防與對抗微血管痙攣，有研究發(fā)現(xiàn)血栓抽吸合并硝普鈉治療急性心肌梗死患者能夠預防無復流的發(fā)生[6]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑替羅非班是目前強效的血小板聚集抑制劑， 預防與治療微血栓的形成，并且能夠改善血管內(nèi)皮功能[7，8]。本實驗認為，同樣接受急診PCI血栓抽吸的患者，同時給予替羅非班聯(lián)合硝普鈉，能夠減少無復流發(fā)生。這與有些研究結(jié)果是一致的[9-13]。但是，也有些研究者有不同的觀點[14]。

本實驗通過評估替羅非班聯(lián)合硝普鈉聯(lián)合血栓抽吸對急性心肌梗死患者急診冠脈介入術后無復流發(fā)生的防治作用，得出了替羅非班聯(lián)合硝普鈉聯(lián)合血栓抽吸使用，與單純血栓抽吸比較，能明顯減少急性心肌梗死患者急診冠脈介入術后無復流的發(fā)生的結(jié)論。

對于無復流是否有更佳的藥物組合，需要進一步觀察比較。

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（收稿日期：2015-12-28）