楊驅云　沈毅　沈志森

[摘要] 目的 探討中鼻甲不同處理方式對合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內鏡術后療效的影響。 方法 回顧性分析2012年3月～2014年10月收治的44例合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料。所有患者實施以鼻內鏡手術為主的綜合治療，根據(jù)對病變中鼻甲采取不同的處理方式，將其分為切除組（23例）和保留組（21例），于術前和術后1年分別進行VAS評分和Lund-Kennedy評分，評估并比較兩組患者的臨床治療效果。 結果 兩組患者術后VAS評分與Lund-Kennedy評分均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。術前VAS評分和Lund-Kennedy評分兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。術后VAS評分和Lund-Kennedy評分兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。切除組的病情完全控制率、部分控制率、未控制率分別為43.5%（10例）、39.1%（9例）、17.4%（4例），而保留組的病情完全控制率、部分控制率、未控制率分別為9.5%（2例）、57.2%（12例）、33.3%（7例），兩組患者術后1年的治療總有效率分別為82.6%、66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者應采用鼻內鏡手術為主的綜合治療，術中切除中鼻甲能取得更好的療效，值得臨床借鑒和推廣。

[關鍵詞] 慢性鼻-鼻竇炎；哮喘；中鼻甲切除；鼻內鏡手術；綜合療法

[中圖分類號] R765 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the postoperative effects of endoscopic middle turbinate resection versus preservation in patients with chronic rhinosinusitis （CRS） accompanying asthma. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 44 patients with CRS and asthma were analyzed From March 2012 to October 2014， All patients experienced endoscopic sinus surgery（ESS）-based multidisciplinary treatments. The patients were divided into the resection group （n=23） and preservation group（n=21） according to intraoperative resection or preservation of the middle turbinate. Investigations were performed before and 1-year after ESS. Evaluation index included the visual analogue scale（VAS） and endoscopy Lund-Kennedy assessment. The clinical effects in two groups were observed 1-year following ESS. Results In both groups， the VAS scores and Lund-Kennedy scores post-operation were less than those of pre-operation， with statistically significant difference（P<0.01）. Moreover， the VAS and Lund-Kennedy scores presented significant differences（P<0.05） between two groups postoperavely， although both scores were not statistical significant（P>0.05） preoperavely. Furthermore， 10 of 23 patients（43.5%） were cured and 9 of 23 patients （39.1%） were improved in the resection group， while 4 of 23 patients（17.4%） were ineffective. By contrast， in the preservation group， only 2 of 21 patients（9.5%） were cured and 12 of 21 patients （57.2%） were improved， with 7 of 21 patients（33.3%） being ineffective. Thus， the effective rates were 82.6% and 66.7% in the resection and preservation groups respectively， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The patients with CRS and asthma should be treated with the ESS–based multidisciplinary treatments， and middle turbinate resection can improve the surgical outcomes postoperatively.

[Key words] Chronic rhinosinusitis； Asthma； Middle turbinate resection； Endoscopic sinus surgery； Combined modality therapy

慢性鼻-鼻竇炎與支氣管哮喘（簡稱哮喘）是呼吸道的臨床常見病、多發(fā)病，常因遷延不愈或反復發(fā)作而嚴重影響患者的生活質量。慢性鼻-鼻竇炎與哮喘常相伴發(fā)生，相關研究顯示，慢性鼻-鼻竇炎患者中約有40%伴有哮喘，而90%以上的哮喘患者影像學檢查提示有慢性鼻-鼻竇炎改變[1，2]。伴有哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者通常癥狀較重，常規(guī)藥物或手術治療難度大、復發(fā)率高。近年來，本院耳鼻咽喉科探討對慢性鼻-鼻竇炎伴哮喘患者采用鼻內鏡手術為主的綜合治療，取得了較好的臨床療效。鼻內鏡鼻竇手術中對于病變中鼻甲的處理方式，一直存在較多爭議。本研究通過對本科收治的44例合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者臨床資料的分析，探討在鼻內鏡手術中采用不同的中鼻甲處理方式，對于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者術后療效的影響，以期為臨床合理選擇治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2014年10月在本院耳鼻咽喉科行鼻內鏡手術治療的44例慢性鼻-鼻竇炎伴哮喘患者的臨床資料。術前均取得患者知情同意，愿意參與臨床研究并配合隨訪。所有患者的慢性鼻-鼻竇炎診斷標準符合慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2012年）[3]，支氣管哮喘的診斷標準符合支氣管哮喘防治指南（2008年）[4]。術前均常規(guī)行鼻內鏡檢查和鼻竇CT掃描，證實雙側鼻腔均有息肉樣新生物和粘膿性分泌物、雙側全組鼻竇均有程度和范圍不等的炎癥表現(xiàn)、雙側中鼻甲均有不同程度炎性息肉樣增生。根據(jù)術中是否全部切除病變中鼻甲，將44例患者分為切除組（23例）和保留組（21例）。見表1。兩組在性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已排除：①免疫缺陷疾病、腫瘤、頭面部外傷或手術史；②哮喘急性發(fā)作期；③近1個月內有急性呼吸道感染史。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 所有患者均由同一術者完成手術，術中采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)行Messerklinger內鏡鼻竇開放術，清除鼻腔息肉和息肉樣增生組織。切除鉤突，開放前、后組篩竇，切除篩房增生骨間隔和病變黏膜，形成一個能充分顯露顱底和眶紙板的、以正常黏膜襯里的大篩竇腔。充分開放額隱窩氣房和額竇口，開放蝶篩隱窩和蝶竇口，開放并充分擴大上頜竇自然口，徹底清除竇腔內炎性病變。病變中鼻甲采用兩種處理方法：①切除組：將病變中鼻甲完全切除，僅保留少許根部作為解剖標志。②保留組：于病變中鼻甲前下緣始沿中線縱形銳性切開黏骨膜，沿中鼻甲骨外側面矢狀切除炎性息肉樣增生組織。

1.2.2 圍手術期處理 所有患者均采用統(tǒng)一的規(guī)范化藥物治療和鼻腔局部治療。①術前1周，布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，口服抗生素抗感染，無糖皮質激素禁忌證的患者給予口服甲潑尼龍0.5 mg/（kg·d），每天1次，晨起頓服。②術后靜脈使用抗生素與甲基潑尼松龍針5～6 d，出院后改為口服抗生素和甲潑尼松片，根據(jù)術腔炎癥及黏膜水腫變化情況使用1～2周。③術后予以地塞米松浸潤的明膠海綿和膨脹海綿填塞鼻腔，72 h內分次抽取鼻腔填塞物后，每日用生理鹽水沖洗鼻腔、布地奈德鼻噴劑噴鼻。④術后1～2周內進行術腔首次清理，之后每隔2～4周復查、清理1次，直至術腔黏膜上皮化。術腔清理主要是在鼻內鏡下清除術腔分泌物、囊泡、干痂、炎性肉芽等，并及時處理術腔粘連和竇口縮窄。⑤術后常規(guī)口服抗白三烯藥物孟魯司特片（10 mg，每天1次），至少12周。⑥由本院呼吸科同一名哮喘專科醫(yī)生對患者進行哮喘的治療和隨訪，治療方案按照哮喘防治指南[4]的推薦，規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，控制不佳者可短期口服甲潑尼龍片或靜脈用甲基潑尼松龍。

1.3 評定標準

1.3.1 主觀病情評估采用10分制的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[5] 要求患者對病情嚴重程度作主觀評價，并在VAS標尺（一條長10 cm的線段，最左端為0分，最右端10分）上標出對癥狀嚴重程度感受相匹配的評分，分值越高代表癥狀越重，0分為無困擾，10分為能想到的最嚴重的困擾。按照VAS評分可將病情分為：輕度：0～3分；中度：4～7分；重度：8～10分。若VAS>5分，則表示患者的生活質量受到影響。

1.3.2 客觀病情評估采用鼻內鏡檢查量化評估的Lund-Kennedy評分系統(tǒng)[3] 評分標準：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄，2=黏稠、膿性；④瘢痕：0=無，1=輕，2=重；⑤結痂：0=無，1=輕，2=重；⑥每側0～10分，總分0～20分。術前的評分項目不包括瘢痕和結痂。

1.3.3 療效評定標準參照慢性鼻-鼻竇炎診療指南（2012年）[3] 在鼻內鏡術后1年評估患者主觀癥狀的改善情況和客觀的鼻內鏡下鼻-鼻竇黏膜恢復狀態(tài)，綜合VAS評分和Lund-Kenned評分將治療效果分為：病情完全控制（VAS總評分為0分，Lund-Kenned總評分不超過1分）、病情部分控制[VAS總評分較術前減少3分或以上，和（或）Lund-Kenned總評分超過1分]、病情未控制（VAS和Lund-Kenned評分較術前無明顯差異）三種。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料用均數(shù)值±標準差（x±s）表示，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，Levene檢驗方差齊性，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，本組手術前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分比或率（%）描述，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS評分比較

兩組患者術后VAS評分均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為14.524、11.789，P均<0.01）。術前VAS評分兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后VAS評分兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。

2.2 兩組患者手術前后Lund-Kennedy評分比較

兩組患者術后Lund-Kennedy評分均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.593、13.899，P均<0.01）。術前Lund-Kennedy評分兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后Lund-Kennedy評分兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后1年療效比較

根據(jù)患者手術前后VAS評分與Lund-Kennedy評分情況綜合評定兩組患者的治療效果見表4，切除組和保留組的治療有效率分別為82.6%、66.7%。經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.503，P<0.05）。

3 討論

諸多研究顯示，上、下氣道疾病之間有顯著關聯(lián)，有學者甚至提出“聯(lián)合氣道疾病”的概念[6]。慢性鼻-鼻竇炎和哮喘不是兩種完全獨立的上、下氣道的局部疾病，而是同一連續(xù)氣道中的炎癥過程[7]。隨著現(xiàn)代鼻內鏡微創(chuàng)外科技術日益發(fā)展和普及，鼻內鏡鼻竇手術已逐漸成為治療慢性鼻-鼻竇炎最為有效的手段。盡管下氣道疾病的存在，會對慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡手術后療效產生負面影響，但目前多數(shù)研究已經證實鼻內鏡手術對慢性鼻-鼻竇炎伴哮喘患者鼻部病情的控制有非常積極作用，尤是對患者的鼻腔總體癥狀評分和生存質量的改善效果明顯[8，9]。我們研究也得出了類似的結果，對合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者以鼻內鏡手術為基礎，實施系統(tǒng)化的藥物治療和綜合處理，雖然很難達到徹底治愈目的，但可使大多數(shù)患者的病情得到良好控制，鼻部癥狀明顯改善。鼻內鏡手術對哮喘的治療作用目前尚存爭議，大部分文獻認為鼻內鏡手術可改善哮喘癥狀，減少系統(tǒng)激素的用量[9，10]；但對于呼吸功能的影響存在爭議較多，既有改善的報道，也有無變化甚至惡化的報道[8-11]。

中鼻甲作為鼻腔的重要解剖結構，在鼻腔生理功能方面發(fā)揮重要作用。在鼻內鏡鼻竇手術中，中鼻甲是重要的解剖參考標志，其處理方法是鼻內鏡手術的一個重要組成部分。鼻內鏡手術中針對病變中鼻甲是否應保留，一直存有很多爭議。許多學者從維護鼻腔正常的解剖生理出發(fā)，主張保留中鼻甲。李玉瑾等[12]和趙春雷等[13]的研究均認為切除中鼻甲易導致周圍組織代償性增生和息肉復發(fā)，雖術后早期中鼻道通暢，但影響術后長期的總體療效。也有不少學者主張在鼻內鏡手術中應切除中鼻甲，認為只有完全切除病變的中鼻甲，才能更徹底地清除鼻腔鼻竇病變組織，并能減少鼻腔粘連、竇口縮窄等局部并發(fā)癥，降低術后的復發(fā)率，提高手術療效。Soler等[14]研究發(fā)現(xiàn)中鼻甲切除患者術后的內鏡下轉歸和嗅覺改善要明顯好于中鼻甲保留者，認為鼻內鏡鼻竇手術中切除中鼻甲能提高手術療效。懷德等[15]的研究表明中鼻甲是鼻息肉復發(fā)的重點部位，鼻內鏡手術中切除中鼻甲，能有效降低鼻息肉的復發(fā)率。

針對術后復發(fā)、合并哮喘、阿司匹林耐受不良、伴有篩竇骨質增生等復發(fā)型或難治性的慢性鼻-鼻竇炎，如單純采用常規(guī)的功能性鼻內鏡手術，多數(shù)患者的病情可能無法獲得有效控制。有研究者提出應采用包括中鼻甲切除手術在內的所謂“根治性鼻竇開放手術”，同時結合系統(tǒng)化的藥物治療，才能取得更為顯著的療效[16，17]。Jankowski等[18]對伴有鼻息肉的嚴重慢性鼻-鼻竇炎患者嘗試采用篩竇輪廓化（中鼻甲切除伴篩區(qū)黏膜去除，Nasalization）手術，術后嗅覺、通氣等主觀癥狀均得到明顯改善。對于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者，我們的研究結果也顯示，切除中鼻甲的患者不但術后主觀癥狀的改善更為明顯，而且鼻內鏡下鼻-鼻竇黏膜轉歸也要好于保留中鼻甲的患者。實施包括中鼻甲切除術在內的更為徹底的鼻竇開放手術，能夠更充分的清除炎性病灶，減輕鼻竇黏膜炎性反應，更有利于改善鼻腔的通氣和全組鼻竇的引流，并為術后鼻腔清理和局部藥物治療創(chuàng)造了有利的條件。鼻內鏡手術中切除中鼻甲，能有效地提高合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎治療有效率，降低了術后復發(fā)率，總體療效好于保留中鼻甲者。很多研究表明中鼻甲的切除并不會導致鼻腔通氣過度或反射性頭痛等不適，也不會對正常的嗅覺功能產生不利影響，相反，多數(shù)術前嗅覺障礙患者出現(xiàn)了術后嗅覺恢復或明顯好轉[19-21]。

本研究不足之處在于研究例數(shù)少，隨訪時間不夠長，今后需要對這批患者進行長期隨訪，同時再增加不合并哮喘的鼻內鏡手術患者作為對照研究，以更全面地探討中鼻甲切除對于鼻內鏡手術療效的影響。

綜上所述，對于合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎患者應采用鼻內鏡手術為主的綜合治療，術中切除中鼻甲能取得更好的療效，值得臨床借鑒和推廣。

[參考文獻]

[1] Pearlman AN，Chandra RK，Chang D，et al. Relationships between severity of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis，asthma，and atopy[J]. Am J Rhino1 Allergy，2009，23（2）：145-148.

[2] Stelmach R，Junior SA，F(xiàn)igueiredo CM，et al. Chronic rhinosinusitis in allergic asthmatic patients：Radiography versus low-dose computed tomography evaluation[J]. J Asthma，2010，47（6）：599-603.

[3] 《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組. 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（2）：92-94.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.

[5] Fokkens WJ，Lund VJ，Muuol J，et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012[J]. Rhinol Suppl，2012，（23）：291-298.

[6] Fasano MB. Combined airways：Impact of upper airway on lower airway[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18（1）：15-20.

[7] Feng CH，Miller MD，Simon RA. The united allergic airway：Connections between allergic rhinitis，asthma，and chronic sinusitis[J]. Am J Rhinol Allergy，2012，26：187-190.

[8] 陳楓虹，徐睿，左可軍，等. 慢性鼻-鼻竇炎伴支氣管哮喘患者內鏡手術綜合治療療效觀察[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（6）：444-448.

[9] 閆占峰，王寧宇，劉錦峰，等. 鼻內鏡手術對成人慢性鼻-鼻竇炎伴哮喘患者療效的影響[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21（7）：337-341.

[10] 皇甫輝. 內鏡手術為主的綜合治療慢性鼻-鼻竇炎伴支氣管哮喘患者的生存質量[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科，2014，28（19）：1501-1504.

[11] Ehnhage A，Olsson P，K？觟lbeck KG，et al. Functional endoscopic sinus surgery improved asthma symptoms as well as PEFR and olfaction in patients with nasal polyposis[J]. Allergy，2009，64（5）：762-765.

[12] 李玉瑾，李佩忠，金新. 中鼻甲不同處理方式對鼻內鏡手術療效影響的研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（12）：1035-1037.

[13] 趙春雷，楊維. 鼻內鏡下中鼻甲不同術式對慢性鼻-鼻竇炎合并鼻息肉患者的影響分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2015，21（1）：46-49.

[14] Soler ZM，Hwang PH，Mace J，et al. Outcomes after middle turbinate resection：Revisiting a controversial topic[J].Laryngoscope，2010，120（4）：832-837.

[15] 懷德，戴俊，徐敏，等. 修正性鼻內鏡手術聯(lián)合中鼻甲切除術綜合治療難治性鼻-鼻竇炎[J]. 中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2013，21（5）：373-376.

[16] Videler WJ，Wreesmann VB，van der Meulen FW，et al.Repetitive endoscopic sinus surgery failure：a role for radical surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（4）：586-591.

[17] Bassiouni A，Wormald PJ. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence[J]. Laryngoscope，2013，123（1）：36-41.

[18] Jankowski R，Bodino C. Evolution of symptoms associated to nasal polyposis following oral steroid treatment and nasalization of the ethmoid-radical ethmoidectomy is functional surgery for NPS[J]. Rhinology，2003，41（4）：211-219.

[19] Jankowski R，Bodino C. Olfaction in patients with nasal polyposis：Effects of systemic steroids and radical ethmoidectomy with middle turbinate resection（nasalization）[J].Rhinology，2003，41（4）：220-230.

[20] 周兵，黃謙，崔順九，等. Draf Ⅲ 型額竇手術對鼻腔功能影響的前瞻性研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（9）：711-716.

[21] 向淑芬，王春麗，鄭艷. 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者中鼻甲切除的療效[J]. 中國醫(yī)藥導報，2014， 11（34）：27-30.

（收稿日期：2015-11-30）