許惠仙　類延娜　崔青松

[摘要] 人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，我國(guó)2013年3月30日～5月20日期間報(bào)告的人感染H7N9 禽流感確診病例130例，其中死亡36例。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科救治吉林省第2例人感染H7N9禽流感確診患者，該患者為重癥人感染H7N9禽流感患者，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克及多器官功能障礙綜合征，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭?，F(xiàn)回顧性分析患者的診治經(jīng)過(guò)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為應(yīng)對(duì)以后的呼吸系統(tǒng)傳染病做準(zhǔn)備。

[關(guān)鍵詞] 重癥；H7N9 禽流感；急性呼吸窘迫綜合征；多器官功能衰竭

[中圖分類號(hào)] R512.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0113-03

[Abstract] Human with H7N9 avian influenza case is an acute respiratory infectious disease caused by H7N9 avian influenza virus A. During March 30th and May 20th 2013， a total 130 H7N9 cases were confirmed in China， among them 36 cases died[1，2]. The second confirmed case of human infected with H7N9 avian virus A in Jilin Province received a medicial treatment in the ICU of Yanbian University Affiliated Hospital. The severe infected case with rapid progression to acute respiratory distress， shock and multiple organ dysfunction syndromes， finally developed to multiple organ failure and died. At present， we analyzed the diagnosis process retrospectively， in order to improve the knowledge of the disease and prepare to cope with respiratory system infectious disease in the future.

[Key words] Severe infection； H7N9 avian influenza； Acute respiratory distress syndrome； Multiple organ failure

人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病[1，2]。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科曾于2014年5月4～21日救治吉林省第2例人感染H7N9禽流感確診患者。近日?qǐng)?bào)道上海發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感確診病例，禽流感再次來(lái)襲，現(xiàn)回顧性分析我院救治的禽流感患者的診治經(jīng)過(guò)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為可能來(lái)襲的禽流感疫情和其他呼吸系統(tǒng)傳染性疾病做好準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，63歲，既往酒精性肝硬化病史2年，無(wú)活禽類接觸史，于2014年4月24日起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，自認(rèn)為“感冒”，未予注意，因反復(fù)發(fā)熱，最高體溫40℃，痰量多，呈白色黏液痰，于4月30日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進(jìn)行抗感染、祛痰、保肝、對(duì)癥治療，但病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難、咳嗽、咳痰加重，痰呈粉紅色，于2014年5月4日13：30分轉(zhuǎn)入本院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，呼吸37次/min，脈搏118次/min，血壓168/98 mmHg，末梢血氧飽和度80%以下，意識(shí)清楚，無(wú)全身皮膚黏膜黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕啰音，心率118次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力及肌張力正常，未引出病理反射。入院動(dòng)脈血?dú)夥治?FiO2為33%時(shí)pH 7.48，PCO2 33 mmHg，PO2 31 mmHg，HCO3- 24.6 mmol/L，K+ 2.9 mmol/L，Na+ 127 mmol/L，Lac 3.2 mmol/L。血?dú)馐竞粑ソ?，氧合指?shù)106 mmHg，立即行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.11×109/L，中性粒細(xì)胞比率為88.34%。胸部CT示雙肺斑片狀、磨玻璃樣致密影，雙側(cè)胸腔積液。與4 d前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT比較雙肺病灶明顯擴(kuò)大（圖1）。考慮病毒感染，送檢咽試紙病毒核酸檢測(cè)，并采取接觸隔離。

1.2 治療

患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣下低氧血癥進(jìn)行性加重，呼吸頻率加快，達(dá)到50次/min，全身紫紺，入院2 h后改為有創(chuàng)機(jī)械通氣（小潮氣量、高PPEP）。診斷為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、肺炎、繼發(fā)性貧血、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、2型糖尿病。給予磷酸奧司他韋抗病毒（75 mg，日2次鼻飼），控制液體入量及出入量平衡、鎮(zhèn)靜肌松、糾正呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、積極控制感染（左氧氟沙星聯(lián)合美羅培南）、保護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖、對(duì)癥治療。入院后患者體溫波動(dòng)于36.4℃～38.9℃，入院第2天出現(xiàn)休克，應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素等血管活性藥物，行連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)、凝血功能、床旁胸片等。5月8日回報(bào)5月4日采樣咽試紙病毒核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，確診為人感染H7N9禽流感患者，經(jīng)吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)所派專家組會(huì)診提高抗生素梯度，聯(lián)合應(yīng)用美羅培南、米卡芬凈、替考拉寧、磷酸奧司他韋（150 mg，日2次鼻飼），覆蓋球菌、桿菌、真菌、病毒，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，日2次靜脈注射3 d），對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

5月9日回報(bào)5月8、9日連續(xù)2次氣道分泌物及血清采樣病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，解除隔離，入院第8天停用奧司他韋，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液，穿刺結(jié)果為漏出液，補(bǔ)充白蛋白及血漿并引流腹水，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，考慮感染加重，于5月15日停用替考拉寧及米卡芬凈，改用替加環(huán)素聯(lián)合美羅培南?；颊叻尾坎≡顭o(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，胸片以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?，肺換氣功能極差，二氧化碳分壓進(jìn)行性升高，昏迷、高鈉血癥、高鉀血癥，考慮肺通氣及換氣功能障礙，合并腦水腫，故減少鈉離子攝入，鼻飼水和保鉀排鈉利尿劑，應(yīng)用冰帽、冰毯進(jìn)行腦保護(hù)，但病情進(jìn)行性加重，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭，于5月21日搶救無(wú)效死亡。

3 討論

3.1 流行病學(xué)

據(jù)報(bào)道已從禽類的排泄物或分泌物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中分離出了H7N9 禽流感病毒，且和人感染 H7N9 禽流感病毒有高度同源性[3，4]。因此攜帶H7N9禽流感病毒的禽類可能是傳染源。60%的人感染H7N9禽流感患者有明確的禽類接觸史，在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是一些重點(diǎn)人群如高齡、罹患基礎(chǔ)性疾病、孕婦等為高危人群[5]。本病例為老年人，既往有酒精性肝硬化及2型糖尿病史，無(wú)明確直接禽類接觸史，但因交通發(fā)達(dá)，不排除南方禽類運(yùn)輸時(shí)帶入、間接接觸可能性[6，7]?；颊哂谢A(chǔ)疾病，可明顯加重人感染H7N9禽流感，甚至形成重癥人感染H7N9禽流感。與患者發(fā)病期間緊密接觸的女兒為妊娠30周孕婦，于患者確診感染期間出現(xiàn)發(fā)熱，就診于作者科室并住院治療，住院初期胸部X線檢查未見(jiàn)異常，2 d后復(fù)查胸部CT見(jiàn)雙肺下野多發(fā)片狀實(shí)變影，并出現(xiàn)呼吸窘迫，高度懷疑人感染H7N9禽流感，反復(fù)送檢咽試紙檢測(cè)，回報(bào)結(jié)果均為陰性。于孕33周時(shí)行剖腹產(chǎn)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。嬰兒出生后也因新生兒肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征而在我院新生兒ICU住院治療后好轉(zhuǎn)出院。我國(guó)出現(xiàn)的大部分為散發(fā)病例，本次病例為家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但無(wú)人際間傳播[8，9]。

3.2 重癥人感染 H7N9 禽流感臨床特點(diǎn)

H7N9 禽流感潛伏期一般7 d左右?；颊叱Ｓ辛鞲袠影Y狀，如發(fā)熱、咳嗽、痰量少，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥病例體溫可持續(xù)在 39℃以上，伴有呼吸困難，部分咯血性痰，病情發(fā)展非常迅速，一般在發(fā)病 3～7 d出現(xiàn)重癥肺炎。H7N9禽流感病毒容易侵犯下呼吸道上皮細(xì)胞，感染后誘發(fā)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn) 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）、休克及多臟器功能衰竭（multiple organ disfunction syndrome，MODS）[2，8]。實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)陽(yáng)性。胸部影像學(xué)肺內(nèi)出現(xiàn)斑片狀、片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展非常迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，血小板降低，CK、LDH、AST、ALT，CRP升高?？共《局委熤安杉粑罉?biāo)本送檢口咽分泌物核酸檢測(cè)陽(yáng)性。并動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清及氣道分泌物雙份核酸檢測(cè)陽(yáng)性。早期肺內(nèi)出現(xiàn)斑片狀陰影，病變進(jìn)展迅速，于4 d后肺部CT呈雙肺彌漫的磨玻璃影和實(shí)變影，合并少量胸腔積液[8，10-13]。該病例發(fā)病后疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)與上述報(bào)道極其相符。

根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的人感染 H7N9禽流感診療方案（2014 年版），患者從臨床表現(xiàn)、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查方面均符合人感染 H7N9 禽流感重癥病例[8]。治療上具體參照《人感染 H7N9 禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》重癥病例的治療部分進(jìn)行隔離，早期行有創(chuàng)機(jī)械通氣、循環(huán)支持、抗病毒治療、使用少量糖皮質(zhì)激素、CRRT、抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療。經(jīng)治療，患者于治療中期連續(xù)2次氣道分泌物及血清標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)回報(bào)均為陰性，H7N9禽流感臨床治愈，但后期病情加重，考慮ARDS中后期出現(xiàn)肺纖維化，氧合進(jìn)一步惡化，合并感染加重，也不能除外應(yīng)用抗生素引起的假陰性可能性，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡，如應(yīng)用體外膜肺氧和（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或許能夠改善預(yù)后[12-15]。

吉林省延邊朝鮮族自治州地處我國(guó)東北，有大量朝鮮族聚居，與國(guó)內(nèi)、國(guó)際交流頻繁，本次收治的病例發(fā)生在2014年的5月，正值氣候和溫度環(huán)境適宜流感病毒的存活，故患病的機(jī)會(huì)也在增加。對(duì)具有疫區(qū)接觸史，典型流感樣癥狀的感冒患者及不明原因肺炎患者，從基層醫(yī)院開(kāi)始應(yīng)該引起注意，對(duì)可疑患者進(jìn)行相關(guān)病毒檢測(cè)。早診斷、早治療是減少重癥病例、降低病死率的關(guān)鍵所在[16，17]。總之，對(duì)于H7N9禽流感應(yīng)該引起足夠的重視，為今后防控H7N9禽流感及相似的呼吸道傳染性疾病積累了經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2015-11-28）