趙俊華

白內(nèi)障摘除術(shù)是眼科常見的眼內(nèi)手術(shù)。通常由于手術(shù)操作本身引起的機械性損傷、人工晶體植入后的異物反應(yīng)及超聲能量等，均可引起前房不同程度的炎性反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素是目前控制白內(nèi)障術(shù)后炎癥的主要藥物，眼科臨床上對激素導(dǎo)致激素性高眼壓，激素性青光眼、誘發(fā)或加重感染、黃斑水腫等風險比較重視。對血壓的影響關(guān)注不夠。我院臨床上接連發(fā)現(xiàn)兩例白內(nèi)障患者術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼液滴眼后引起血壓升高的現(xiàn)象，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1，患者女，72歲，主因雙眼無痛性漸進性視力下降3年，以老年性白內(nèi)障收入院。既往高血壓史5年，平時降血壓藥物控制可。入院時血壓18.0/10.6kPa，裸眼視力右眼：0.5、左眼0.2，雙眼角膜透明，前房中深，瞳孔規(guī)圓，對光反射存在，晶狀體灰白渾濁，以后囊下為重，眼底隱見豹紋狀，視盤界清色淡紅，眼壓正常，于2012年10月19日局麻下先行左眼白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，術(shù)日血壓18/11kPa，手術(shù)順利。術(shù)后裸眼視力左眼0.8，術(shù)后1d開始滴復(fù)方硫酸新霉素滴眼液4次/d，2d后血壓26.5/14.5kPa，患者自訴曾有用激素引起血壓增高的病史，立即停復(fù)方硫酸新霉素滴眼液改用雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，監(jiān)測血壓，血壓正常，在19.5～17.5/10.5～11.5之間。5d后再次行右眼白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，術(shù)后裸眼視力右眼：0.6，角膜水腫、前房閃輝，采用低效價藥露達舒（氯替潑諾）滴眼液（安全性更高，很少出現(xiàn)全身及眼部的不良反應(yīng)[1]。）和雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，1w后又血壓升高至22.5/14.0kPa，立即停用露達舒滴眼液，多次測血壓恢復(fù)正常，在19～17.5/10.0～11.5之間?？紤]患者血壓升高與糖皮質(zhì)激素點眼有關(guān)。

例2，患者男，59歲，主因雙眼無痛性漸進性視力下降5年，以老年性白內(nèi)障收入院。入院時血壓17.5/10.5kPa，裸眼視力OD：0.3，OS：0.6，既往無高血壓史及家族史。雙眼角膜透明，前房中深，瞳孔規(guī)圓，對光反射存在，右眼晶狀體灰白渾濁，為核性渾濁，左眼晶狀體周邊點狀渾濁，眼底隱見豹紋狀，視盤界清色淡紅，眼壓R：15mmHg，L：16mmHg。于2014年5月29日行右眼白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后裸眼視力右眼：0.8+3。術(shù)后1d角膜輕度水腫，前房輕度房水閃光，常規(guī)滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，2w后出現(xiàn)頭痛，測眼壓18mmHg，血壓23.5/13.3kPa，查角膜透明，前房無浮游物及房閃，鑒于上一病例的經(jīng)驗，停用妥布霉素地塞米松滴眼液改用雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，1d后再測血壓17.0/10.6kPa，連測幾日均正常。

2 討論

白內(nèi)障摘除術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)是因同手術(shù)期抗原刺激、手術(shù)應(yīng)激、物理化學(xué)因素改變等引起的并發(fā)癥。術(shù)中過度操作、刺激虹膜、手術(shù)時間延長等均可能加重炎癥反應(yīng)，輕者可致術(shù)眼疼痛、充血，重者會導(dǎo)致視力下降，甚至失明[2]。減輕乃至消除白內(nèi)障摘除術(shù)后前房的炎癥反應(yīng)，已引起眼科醫(yī)師的廣泛重視。白內(nèi)障摘除術(shù)后常規(guī)使用抗炎藥物。糖皮質(zhì)激素為眼科臨床最常用的抗炎藥物[2]。其作用機制為抑制磷脂酶A，產(chǎn)生花生四烯酸，減少前列腺素和白三烯的產(chǎn)生，從而發(fā)揮較強的抗炎作用；此外，其還可抑制多種炎癥反應(yīng)因子的產(chǎn)生。目前國內(nèi)臨床上對其在白內(nèi)障術(shù)后及內(nèi)眼術(shù)后抗炎的安全性已得到廣泛認可[3]。長期大量全身使用糖皮質(zhì)激素有很多不良反應(yīng)[4]，如糖尿病、青光眼、骨質(zhì)疏松、高血壓等。局部應(yīng)用理論認為只在局部產(chǎn)生抗炎作用，不會產(chǎn)生上述作用[5]。由于眼科是糖皮質(zhì)激素在眼局部應(yīng)用有引起高眼壓甚至青光眼的風險，糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用在進入血液循環(huán)后在肝臟被迅速消除[6]，應(yīng)不會引起血壓等全身變化。臨床對糖皮質(zhì)激素致激素性高眼壓、激素性青光眼多有研究，而短期局部滴眼引起血壓升高尚未見報道。眼科應(yīng)用糖皮質(zhì)激素平時多考慮眼部變化，很少注意血壓等全身變化。此類病例提示我們：患者對糖皮質(zhì)激素的感受程度存在個體差異，對此極易感人群我們應(yīng)該加強警惕。

3 預(yù)防措施

3.1眼科滴用糖皮質(zhì)激素時不但要觀察前房閃輝、前房細胞、睫狀充血、角膜后沉著物/角膜水腫情況、角膜后彈力層皺褶等眼部表現(xiàn)，監(jiān)測眼壓，而且要定期監(jiān)測血壓，提醒醫(yī)生遇血壓高者應(yīng)考慮有可能激素因素造成。

3.2糖皮質(zhì)激素反應(yīng)過強及高血壓患者應(yīng)慎用或禁用糖皮質(zhì)激素，用藥的過程中要密切隨訪觀察，及時防治不良反應(yīng)。在遵循用藥原則的同時，應(yīng)嚴格掌握藥物的適應(yīng)證，尤其全身用藥。

3.3應(yīng)盡量選用低效價的糖皮質(zhì)激素，并避免長期使用，建議使用時間不超過2w，同時可聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥，以輔助糖皮質(zhì)激素抗炎作用并減少糖皮質(zhì)激素用量。對于使用時間超過2w且無法停藥的患者應(yīng)嚴密監(jiān)測。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組2015達成共識性意見：術(shù)后2w內(nèi)一般使用糖皮質(zhì)激素眼液聯(lián)合非甾體類抗炎眼液，4次/d，兩種藥物間隔時間15min；2w后僅使用非甾體類抗炎眼液[2]。沈婷等研究提示溴芬酸鈉在單純白內(nèi)障手術(shù)、無明顯并發(fā)癥情況下可以一定程度上代替激素作為白內(nèi)障術(shù)后單一抗炎藥物獨立應(yīng)用[7]。

3.4用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者滴用糖皮質(zhì)激素后應(yīng)立即用拇指和食指壓迫內(nèi)眼角稍下方靠近鼻梁處的淚囊部5～10min，以防止藥液順淚管流入鼻咽部，被毛細血管吸收直接進入血液循環(huán)而出現(xiàn)全身的副作用。

3.5心理護理，白內(nèi)障患者都有不同程度的視力障礙，心理壓力大，手術(shù)的應(yīng)激刺激又使患者有強烈的心理生理反應(yīng)，易出現(xiàn)緊張，恐懼心理，血壓升高，心率加快等。我們術(shù)前應(yīng)加強心理干預(yù)，讓患者放松心情，避免情緒波動，消除緊張、恐懼心理、緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。避免血壓過高引起術(shù)中出血，加重炎癥反應(yīng)。術(shù)后患者血壓升高，出現(xiàn)頭疼，頭暈情況時，告知患者不要緊張，告知患者不良的情緒刺激可使血管痙攣加重，以免血壓更高。及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，遵醫(yī)囑合理使用降壓藥物，密切注意監(jiān)控血壓的變化。

3.6飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持良好的生活方式，飲食要少鹽低脂、清淡、易消化，多吃新鮮疏菜和水果等富含維生素的食物，少吃或不吃刺激性食物。

3.7手術(shù)中盡量減少虹膜刺激和過度操作，并縮短手術(shù)時間。

參考文獻：

[1]張鈺，陳躍國，夏英杰.LASEK術(shù)后應(yīng)用0.5%氯替潑諾滴眼液短程療法與0.1%氟米龍滴眼液長程療法的臨床效果比較[J].中華實驗眼科雜志，2015，33（7）：646-649.

[2]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組.我國白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥反應(yīng)防治專家共識（2015年）[J].中華眼科雜志，2015，51（3）：163-166.

[3]李衛(wèi)濤，李虎，魏靜.LASIK術(shù)后應(yīng)用5g/l氯替潑諾眼用混懸液治療的臨床研究[J].國際眼科雜志，2010，10（9）：1793-1794.

[4]Nootheti S，Bielory L.Risk of cutaracts and glaucoma with inhaled steroid use in children[J].Compr Ophthalmol Update，2006，7：31-39.

[5]丁會，王建國，盧連根.長期吸入糖皮質(zhì)激素對支氣管哮喘患者骨密度、血糖和血壓的影響[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，26（6）：632-633.

[6]吳金祥.糖皮質(zhì)激素對老年支氣管哮喘患者生命質(zhì)量的影響分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（5）：1091-1092.

[7]沈婷，池新昌，鄭青青.白內(nèi)障術(shù)后非甾類抗炎藥物單獨抗炎作用的有效性與安全性研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（10）：840-842.

編輯/倪冰冰