成昱　石玉志

1 病例資料

患者男性，90歲，主因“間斷胸悶10年，加重伴心悸2d。”收入院?；颊邿o心前區(qū)疼痛及放射痛，無暈厥、黑曚，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、咯粉紅色泡沫樣痰，無水腫、少尿。既往有高血壓病史30余年。入院查體：T：36.5℃，P：88次/min，R：20次/min，BP：130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)差，貧血貌，神志清楚，HR：88次/min，心音低鈍，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。雙下肢無水腫。血尿素氮7.58mmol/L 肌酐 90.4μmol/L，心臟超聲提示EF63%，心臟舒張功能障礙，動態(tài)心電圖提示I度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性期前收縮（可見成對、二聯(lián)律、三聯(lián)律）、陣發(fā)性室上性心動過速、無明顯ST-T改變。入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心律失常、高血壓病3級（極高危險組）等。因患者心律失常伴有明顯的心悸癥狀，在服用常規(guī)擴冠藥物（異樂定 50mg Qd）的基礎(chǔ)上予普羅帕酮片100mg，3次/d，口服。患者服藥3d后出現(xiàn)精神差，呈嗜睡狀，伴尿量減少至30ml/h，查體：T：36.5℃，P：40次/min，R：20次/min，BP：80/30mmHg嗜睡狀，皮溫低，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音，HR：40次/min，心音低鈍，心律齊，無雜音，雙下肢無水腫。即做心電圖示竇性心動過緩、I度房室傳導(dǎo)阻滯、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，急查血尿素氮23.53mmol/L 肌酐311.2μmol/L，尿常規(guī)：SG 1.005，PH：6 PRO（+），血氣示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。患者神志障礙伴血壓低、少尿、皮溫低、代謝性酸中毒，提示患者處于休克狀態(tài)，結(jié)合患者近期用藥、基礎(chǔ)疾病及輔助檢查情況，考慮為普羅帕酮的副作用引起心源性休克。立即停用普羅帕酮，予吸氧及持續(xù)心電監(jiān)護，靜脈泵入多巴胺及補液治療后2h后，血壓升至95/60mmHg，心電圖示竇性心律，心率60次/min，患者意識轉(zhuǎn)清，休克基本糾正，但仍需應(yīng)用升壓藥物維持血壓，直至1w后停用靜點多巴胺，患者血壓、心率、尿量均恢復(fù)正常。

2 討論

普羅帕酮為Ic類抗心律失常藥物，具有廣譜高效膜抑制性的抗心律失常作用。該藥作用于心房、心室以及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，并能延長心房、房室結(jié)和心室不應(yīng)期，降低自律性、減慢傳導(dǎo)，并提高心肌細胞閥電位作用，用于治療室性、室上性異位搏動，室性以及室上性心動過速，預(yù)激綜合癥等，還可用于局部缺血性和難治性心律失常。該藥的不良反應(yīng)發(fā)生率高，約28%～35%，其中以心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見，占所有不良反應(yīng)的70%左右。由于本品具有β受體阻滯劑的抑制心肌收縮力作用，即有輕度負性肌力作用，增加舒張末壓，減少每搏輸出量，尤其是靜脈注射，可明顯降低心輸出量，降低血壓，可能誘發(fā)急性左心衰竭，甚至心源性休克、嚴重竇緩、竇房阻滯、竇性停搏和各類傳導(dǎo)阻滯。

曾有病例報道靜脈注射普羅帕酮出現(xiàn)心源性休克、心律失常，但本患者在口服常規(guī)劑量的普羅帕酮3d后也出現(xiàn)心源性休克、竇性心動過緩。究其原因考慮人類腎臟在40歲后逐漸縮小，重量也減輕，到80歲時，老年人的腎臟體積已減少20%左右，重量也減少20%～30%左右。老年人腎臟組織減少主要是腎皮質(zhì)變薄，腎單位減少。腎臟結(jié)構(gòu)的變化也導(dǎo)致功能發(fā)生變化，隨年齡的增長每增長10歲腎血流量大約減少10%左右，到90歲時可降至50%左右。加之老年人常伴有多年的高血壓病、糖尿病及代謝疾病等多種基礎(chǔ)疾病，腎臟已存在不同程度的功能減退。此患者有多年的高血壓病史，長期高血壓病致入球小動脈阻力升高，進一步導(dǎo)致腎小球缺血、硬化及腎單位喪失，從而影響腎功能。而該藥90%的代謝物從腎臟排出，加重腎臟負擔(dān)，腎功能減退可導(dǎo)致普羅帕酮血藥濃度在體內(nèi)短時間升高，藥物排泄減少導(dǎo)致出現(xiàn)普羅帕酮的副作用如心源性休克、竇性心動過緩。該病例提示此患者由于腎臟功能的減退，導(dǎo)致藥物代謝減慢，常規(guī)劑量的藥物仍可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

在治療上立即停用普羅帕酮，應(yīng)用多巴胺靜脈泵入治療。多巴胺是去甲腎上腺素生物合成的前體，可激動心肌β1受體和促進去甲腎上腺素的釋放，表現(xiàn)為正性肌力作用，以提高心率、增強心肌收縮力和心輸出量，可使收縮壓和脈壓上升；還可興奮多巴胺受體和α-受體，增加腎小球濾過率、腎血流量和Na+的排泄，故適用于低心排出量伴腎功能損害性疾病如心源性休克。在上述治療的同時適當(dāng)補液擴容治療，使血壓逐漸恢復(fù)正常

此病例提示老年科醫(yī)師在臨床治療中，首先要全面評估老年患者的病情，了解全身臟器功能情況，使用藥物治療時要詳細了解藥品作用及不良反應(yīng)，盡量選擇藥物不良反應(yīng)小的藥物，要充分考慮藥物風(fēng)險的發(fā)生；其次，由于老年人臟器功能減退、蛋白減少、脂肪組織增加，常規(guī)藥物劑量藥物也可使老年人的血藥濃度比正常成年人要高，故老年人的藥物劑量應(yīng)從最小劑量開始使用，根據(jù)病情逐漸加量或減量，可有效降低藥物不良反應(yīng)；再其次，老年人由于有多種慢性基礎(chǔ)疾病，服用多種藥物，所服藥物多產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)也增多，故應(yīng)重視多重用藥的副作用，尤其是藥物之間的相互作用；另外在治療期間重點觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，監(jiān)測相關(guān)指標，及時調(diào)整藥物劑量或停藥，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，由于自身現(xiàn)有的多種慢性基礎(chǔ)疾病，常常會造成原有疾病的加重，嚴重者可危及生命，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，在治療疾病的同時全面評估，合理用藥，盡可能規(guī)避風(fēng)險。

參考文獻：

[1]董彥君，張振華，章德本.靜脈注射普羅帕酮致心源性休克[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，24：5845.

[2]朱安平.普羅帕酮致心源性休克1例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，13：2049. 編輯/倪冰冰