馮源，郝晨光，馬建華，雷晶，王海虹

ABCD3-V評分法對短暫性腦缺血發(fā)作早期發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值

馮源，郝晨光，馬建華，雷晶，王海虹

目的：探討應(yīng)用ABCD3-V評分法對短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者早期發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值。方法：選取TIA患者212例，觀察7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率。通過受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評估ABCD3-V評分對TIA后發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值。根據(jù)ABCD3-V評分，所有患者分為低危組、中危組、高危組，分析相關(guān)危險因素。結(jié)果：212例TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死27例（12.7%）。ABCD2、ABCD3與ABCD3-V評分法預(yù)測TIA后7 d內(nèi)腦梗死風(fēng)險的AUC分別為0.671、0.729、0.808。高危組腦梗死的發(fā)生率大于低危組與中危組（P＜0.01，P＜0.05），中危組腦梗死的發(fā)生率大于低危組（P＜0.01）。ABCD 3-V評分與7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率呈正相關(guān)（r＝0.945，P＜0.01）。結(jié)論：ABCD3-V評分法能有效地預(yù)測TIA患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險。

短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；ABCD3-V評分法

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦卒中的一個類型，也是腦梗死的重要危險因素。研究報道約23%的TIA患者最終會發(fā)生腦梗死，其中近一半的腦梗死在TIA后的7 d內(nèi)發(fā)生[1]。因此，如何預(yù)測TIA后早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險是學(xué)界關(guān)注的焦點。目前國際上常用的TIA分層工具是ABCD評分系統(tǒng)，其中ABCD2評分法可根據(jù)患者的臨床癥狀及病史，簡單預(yù)測TIA患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，應(yīng)用廣泛。2010年Merwick等[2]對2 654例TIA患者進行分析，在ABCD2評分法基礎(chǔ)上將7 d內(nèi)雙重TIA發(fā)作（7 d內(nèi)至少發(fā)作2次TIA）作為2分納入評分表，較ABCD2評分法預(yù)測價值提高，取得了良好的臨床應(yīng)用。但是上述評分法均未納入血管影像學(xué)評估，而國內(nèi)學(xué)者對腦梗死患者行 DSA檢測發(fā)現(xiàn)有60.5%的患者存在顱內(nèi)外血管≥50%狹窄的病變[3]，且顱內(nèi)血管≥50%狹窄的發(fā)生率較顱外血管高[4]。

為尋求更具有臨床指導(dǎo)作用的TIA預(yù)后評估模型，本研究通過回顧性分析對我院收治的212例病歷資料完整的TIA患者采用ABCD3-V評分法（ABCD3評分法+病灶同側(cè)頸動脈狹窄≥50%和病灶同側(cè)顱內(nèi)動脈狹窄≥50%）進行評估，探討其對TIA患者在早期發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年4月于我科住院的TIA患者212例，男132例，女80例；平均年齡（62.92+11.40）歲。納入標(biāo)準：符合我國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的TIA診斷標(biāo)準[5]；頭顱CT檢查證實無出血、占位及可以解釋癥狀的責(zé)任病灶；均行頭頸部CTA或DSA檢查評估腦血管。排除標(biāo)準：局灶性癲癇、梅尼埃病、阿斯綜合征等發(fā)作性疾??；嚴重心、肺、肝或腎臟功能衰竭患者；未行CTA或DSA檢查；住院天數(shù)＜7 d或病例資料不完整。

1.2 方法

詳細詢問患者TIA時的臨床癥狀和持續(xù)時間等，收集臨床資料，多次TIA發(fā)作的患者按照最長一次發(fā)作時間進行評分。

1.2.1 治療 所有患者入院后均給予抗血小板藥物、他汀類藥物及其他可干預(yù)的危險因素控制治療。

1.2.2 評分標(biāo)準 ABCD3-V評分法是在ABCD3評分法的基礎(chǔ)上納入病灶同側(cè)頸動脈狹窄≥50%和病灶同側(cè)顱內(nèi)動脈狹窄≥50%作為評分項目，見表 1。ABCD3-V評分法中，0～3分為低危組，4～7分為中危組，8～13分為高危組。

表1 ABCD2、ABCD3與ABCD3-V評分法評分標(biāo)準（分）

1.2.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT和頭顱MRI檢查，頭頸部CTA或DSA。頭顱MRI包括平掃、磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighter imaging，DWI）。MRI掃描采用3.0T雙梯度超導(dǎo)MRI設(shè)備。CTA或DSA檢測頸動脈和顱內(nèi)動脈，重點檢測并記錄病灶側(cè)頸動脈狹窄和顱內(nèi)動脈血管的狹窄率。動脈狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組提出的標(biāo)準評估，狹窄率（%）＝（1－動脈血管最窄處血流寬度／狹窄病變遠端正常動脈血管內(nèi)徑）×100%。

1.2.4 預(yù)后評估 以發(fā)作第7天作為終點事件的觀察時間點。腦梗死的診斷標(biāo)準：參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準[5]，所有進展為腦梗死患者的臨床癥狀、體征與頭顱CT或MRI相符，且均為新發(fā)梗死灶。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Spearman相關(guān)分析，受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC） 曲線比較 ABCD2、ABCD3和ABCD3-V評分法對TIA后發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種評分法對TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值比較

ABCD3-V評分法曲線下面積（area under curve，AUC）為0.819[95%CI(0.746,0.920)]；ABCD3評分法AUC為0.745[95%CI(0.655,0.834)]；ABCD2評分法AUC為0.682[95%CI(0.581,0.784)]。ABCD3-V評分法的AUC大于ABCD2和ABCD3評分法的AUC，見圖1，表明ABCD3-V評分法對TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值優(yōu)于上述二種方法。

圖1 ABCD2、ABCD3和ABCD3-V評分法預(yù)測TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的ROC曲線

2.2 ABCD3-V評分法與TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

ABCD3-V評分法根據(jù)危險等級分層后，其中低危組65例，7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死1例（1.5%）；中危組104例，7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死12例（11.5%）；高危組43例，7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死14例（32.6%）。高危組腦梗死的發(fā)生率大于低危組與中危組（P＜0.01，P＜0.05），中危組腦梗死的發(fā)生率大于低危組（P＜0.01）。說明ABCD3-V評分危險等級越高，發(fā)生腦梗死的可能性越高。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示ABCD3-V評分法與7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.946，P＜0.01）。

2.3 不同危險因素與TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的關(guān)系

ABCD3-V評分法中，單側(cè)肢體無力、同側(cè)顱內(nèi)動脈≥50%狹窄血壓、雙重TIA對TIA后7 d內(nèi)進展為腦梗死有顯著性影響（P＜0.01），癥狀持續(xù)時間、糖尿病、同側(cè)頸動脈≥50%狹窄對TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死均有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同危險因素與TIA后7 d內(nèi)進展為腦梗死的關(guān)系[例(%)]

3 討論

TIA是腦梗死的高預(yù)警信號，兩者有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。早期對TIA患者進行危險評估和治療干預(yù)，可使其腦梗死的發(fā)生率減少＞80%[6]。ABCD評分系統(tǒng)是目前在臨床上使用最廣泛的用于對TIA患者危險等級分層的評分方法，最早是Rothwell等[7]于2005年在加利福尼亞評分的基礎(chǔ)上針對TIA患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸提出，包括年齡、血壓、臨床體征及持續(xù)時間4個項目。隨后，根據(jù)對TIA患者分析，Johnston等[8]加入糖尿病作為評分項目，衍生出ABCD2評分法。通過臨床上不斷的摸索，2010年愛爾蘭一項多中心研究發(fā)現(xiàn)在ABCD2評分法基礎(chǔ)上，增加雙重TIA發(fā)作組成ABCD3評分法。評分項目的不斷優(yōu)化，在一定程度上增加了對TIA患者預(yù)后評估的準確性。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，以“病史和臨床表現(xiàn)”為基礎(chǔ)的評估方法已不能滿足臨床的需要，這就需要臨床上更具有指導(dǎo)意義的評分方法。

在眾多缺血性腦卒中的危險因素中，顱內(nèi)外血管的狹窄是不可或缺的一項。而有癥狀的腦血管狹窄更是臨床的關(guān)注重點。顱內(nèi)外血管的篩查是TIA住院患者的常規(guī)檢查，可操作性較強。本研究中ABCD3-V評分法納入同側(cè)頸動脈和同側(cè)顱內(nèi)動脈的血管評估，與ABCD2和ABCD3評分法比較后發(fā)現(xiàn)，ABCD3-V評分法比ABCD2和ABCD3評分法對TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值有明顯的提高，這也與既往國內(nèi)外報道相符[11]。鄧方等[9]報道，TIA后發(fā)生腦梗死與顱內(nèi)血管狹窄具有相關(guān)性。頸動脈狹窄是TIA患者發(fā)生腦梗死的獨立危險因素，也有研究證實TIA患者在發(fā)病后7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率明顯升高[10]。2012年西班牙一項多中心研究結(jié)果也指出結(jié)合頸動脈和顱內(nèi)動脈的血管影像學(xué)評估可提高對預(yù)測TIA患者發(fā)生腦梗死的有效性[11]。

本研究中低、中、高危組TIA患者腦梗死發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ABCD3-V危險等級越高，7 d內(nèi)進展為腦梗死的概率相對升高，反之，危險等級越低，腦梗死發(fā)生的風(fēng)險相對減少，其中中、高危組分別與低危組進行腦梗死發(fā)生率的比較，結(jié)果有顯著性差異（P＜0.01），說明在臨床上要重視危險等級評分為中危組和高危組的患者引起，這些患者有著極高的腦梗死發(fā)生率，也證實了ABCD3-V評分法預(yù)測TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的有效性。

多種危險因素可導(dǎo)致TIA患者發(fā)生腦梗死，包括患者就診意愿、診療措施、患者的臨床癥狀及影像學(xué)改變等，至今仍未能完全闡明。本研究結(jié)果顯示，ABCD3-V評分法觀察的八項危險因素指標(biāo)中，病灶同側(cè)顱內(nèi)動脈≥50%狹窄、雙重TIA發(fā)作和單側(cè)肢體無力發(fā)作均對TIA進展為腦梗死具有顯著性影響（P＜0.01），原發(fā)性高血壓、糖尿病、TIA發(fā)作時間及同側(cè)頸動脈≥50%狹窄與TIA進展為腦梗死具有相關(guān)性（P＜0.05），證實以上這些因素可能為TIA后發(fā)生腦梗死的危險因素。年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究納入研究對象大多為老年人有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在TIA進展為腦梗死的患者中，有51.9%出現(xiàn)雙重TIA發(fā)作，具有重要的臨床指導(dǎo)意義，這也肯定了ABCD3評分法的預(yù)測價值。國外研究報道TIA頻繁發(fā)作是早期發(fā)生腦梗死獨立的危險因素，及時有效的治療可將早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險降低80%[12]。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上不再著重于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義，但當(dāng)TIA發(fā)作的持續(xù)時間＞1 h，腦梗死發(fā)生率高達80%[13]，本研究中TIA發(fā)作持續(xù)時間＞10 min對腦梗死的發(fā)生有重要影響。

隨著對TIA研究的不斷加深，目前認為TIA的發(fā)生機制主要包括血流動力學(xué)改變、微栓子脫落、血管炎癥、盜血綜合癥等。近年來，腦血管狹窄導(dǎo)致TIA的學(xué)說越來越受到重視[14,15]。本研究中有51.9%的患者發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動脈≥50%狹窄，顯示顱內(nèi)動脈的嚴重血管病變是TIA患者發(fā)生腦梗死的重要危險因素。已有研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄≥50%的TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生同側(cè)腦梗死的風(fēng)險明顯增高[16]。本研究中頸動脈≥50%的TIA患者中48.2%發(fā)生腦梗死，與既往報道相符，這也肯定了ABCD3-V評分法的臨床應(yīng)用價值。

TIA具有多種危險因素與病因的特點，沒有單一的因素能預(yù)示后期是否會發(fā)生腦梗死。本研究病例數(shù)相對有限，但是也體現(xiàn)了ABCD3-V評分法相對ABCD2和ABCD3評分法能更好地預(yù)測TIA后早期腦梗死的風(fēng)險，并且可操作性強。

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（本文編輯：王晶）

Predictive Significance of ABCD3-V Score for Cerebral Infarction Occurrence Early after Tran-sient Ischemic Attack

FENG Yuan,HAO Chen-guang,MA Jian-hua,Lei Jing,WANG Hai-hong.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Wulumuqi 830054,China

Objective:To explore the value of ABCD3-V score in predicting the risk of cerebral infarction early after transient ischemic attack (TIA).Methods:Two hundred and twelve TIA patients were enrolled.The incidence of cerebral infarction within 7 days after TIA was observed.The predictive ability of ABCD3-V score was assessed by calculating the area under the Receiver Operating Characteristic(ROC)curve(AUC).According to ABCD3-V score,the patients were divided into low risk group,medium risk group and high risk group.Then the related risk factors were analyzed.Results:27(12.7%)of 212 patients suffered from cerebral infarction within 7 days after TIA.The AUC for ABCD2,ABCD3 and ABCD3-V were 0.671,0.729 and 0.808 in predicting the risk of cerebral infarction within 7 days after TIA,respectively.The incidence of cerebral infarction was significantly higher in the high risk group than in medium and low risk groups(P＜0.01,P＜0.05).The ABCD3-V score was positively related with the incidence of cerebral infarction within 7 days after TIA (r＝0.945,P＜0.01).Conclusion: ABCD3-V score could more effectively predict the risk of early occurrence of cerebral infarction after TIA.

transient ischemic attack;cerebral infarction;ABCD3-V score

R741;R741.04;R743.31

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.004

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科烏魯木齊 830054

國家自然科學(xué)基金（No.81060097）

2015-11-07

馬建華mjh9191@163.com