沙鵬，常麗英

影響腦梗死患者從認(rèn)知障礙轉(zhuǎn)化為癡呆的血管性因素分析

沙鵬1，常麗英2

目的：對(duì)影響腦梗死患者從認(rèn)知障礙轉(zhuǎn)化為癡呆的血管性因素進(jìn)行分析。方法：對(duì)186例腦梗死患者進(jìn)行6～24月的隨訪調(diào)查，根據(jù)血管性癡呆（VD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為VD組（42例）和非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙組（VCIND）組（144例）。運(yùn)用Cox回歸模型對(duì)影響VCIND發(fā)展為VD的因素進(jìn)行分析。結(jié)果：年齡、腦白質(zhì)稀疏和丘腦、額區(qū)、基底核區(qū)的梗死灶數(shù)量均是促使VCIND患者發(fā)展為VD患者的危險(xiǎn)因素（P=0.027，P＜0.001，P=0.046，P＜0.001，P=0.011）。腦白質(zhì)稀疏評(píng)分和丘腦、額區(qū)、基底核區(qū)梗死灶的數(shù)量是相互獨(dú)立的影響因素（P＜0.001，P=0.032，P=0.001，P=0.016）。結(jié)論：丘腦、額區(qū)、基底核區(qū)梗死灶數(shù)量及其部位分布特點(diǎn)對(duì)預(yù)測(cè)VCIND患者發(fā)展為VD患者的風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

腦梗死；血管性癡呆；非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙；危險(xiǎn)因素

腦梗死是臨床上常見的一種腦血管疾病，發(fā)病率和致殘致死率高，是影響人類健康的重大隱患[1]。其主要并發(fā)癥是血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI），主要表現(xiàn)為語(yǔ)言缺失、情感或人格障礙、行為異常和記憶力減退[2,3]。研究表明，我國(guó)老年腦梗死患者VCI的發(fā)病率達(dá)60%，且呈上升趨勢(shì)。VCI主要包括血管性癡呆（vascular dementia，VD）、非癡呆性VCI（vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）和混合性癡呆[4]。其中，VD由VCIND發(fā)展而來(lái)，其認(rèn)知功能障礙程度較重，不可逆轉(zhuǎn)[5]。因此，分析影響腦梗死患者從認(rèn)知障礙轉(zhuǎn)化為癡呆的血管性因素有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年10月至2014年10月的腦梗死VCIND患者216例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜75歲；主訴有認(rèn)知功能下降相關(guān)癥狀，或經(jīng)客觀檢查判定有認(rèn)知功能下降的相關(guān)證據(jù)；伴缺血性腦卒中，且頭部MRI影像顯示有直徑＜2.0 cm的深部病灶；不符合ICD-10中VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）最終得分≤23分；了解且配合本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：24項(xiàng)Hamilton抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）＜8分；Hachinski缺血指數(shù)量表（Hachinski inchemic score，HIS）＜7分；不能完成有關(guān)評(píng)估，如失語(yǔ)、耳聾和嚴(yán)重焦慮抑郁者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 包括一般資料、既往病史、影像學(xué)特征（腦白質(zhì)稀疏、腦梗死灶數(shù)量及分布等），采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，Mo-CA）對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 分組與隨訪 對(duì)患者進(jìn)行6～24月的隨訪，每6月進(jìn)行一次神經(jīng)心理評(píng)估，在接受常規(guī)缺血性腦血管疾病預(yù)防和治療的基礎(chǔ)上，患者要及時(shí)將病情變化通知隨訪醫(yī)護(hù)人員并及時(shí)就診，以便判定是否進(jìn)展為癡呆。最終隨訪資料顯示，失訪2例，死亡2例，因新發(fā)腦梗死退出隨訪26例。根據(jù)ICD-10關(guān)于VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將臨床確診VD作為結(jié)局事件，將患者從確診為VCIND到發(fā)展為VD之間的時(shí)間作為發(fā)展時(shí)間，對(duì)未發(fā)展為VD的患者則采用末次隨訪時(shí)間和VCIND確診時(shí)間的間隔作為結(jié)尾數(shù)據(jù)。最后將186例患者分為VD組（n=42）和VCIND組（n=144）。根據(jù)隨訪前影像學(xué)改變，觀察2組的梗死灶數(shù)量及部位等。

1.2.3 影像學(xué)特征 將大腦分為6個(gè)區(qū)域，包括額區(qū)、顳區(qū)、頂枕區(qū)、幕下區(qū)、丘腦區(qū)和基底核區(qū)（蒼白球、尾狀核和殼核），記錄各區(qū)梗死灶的數(shù)量。腦白質(zhì)稀疏的判斷標(biāo)準(zhǔn)：在T2加權(quán)像下，側(cè)腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)對(duì)稱高信號(hào)，或其它部位皮質(zhì)下白質(zhì)出現(xiàn)不均勻高信號(hào)。以Wahlund等在2001年提出的分級(jí)方法為依據(jù)，將左右腦半球分為顳區(qū)、額區(qū)和頂枕區(qū)一共6個(gè)區(qū)域，并分區(qū)進(jìn)行評(píng)分。每一個(gè)區(qū)域的評(píng)分等級(jí)包括0～3分：0分為無(wú)病變（包括腦室周圍對(duì)稱的有清晰界限的“帶”或“帽”）；1分為局灶病變；2分為輕度融合性病變；3分為整個(gè)區(qū)域的彌漫性病變，并可伴有U纖維受累。將6個(gè)部位的分?jǐn)?shù)總和作為腦白質(zhì)稀疏評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行比較；在應(yīng)用Cox回歸模型時(shí)，先進(jìn)行單因素分析，后對(duì)單因素分析結(jié)果有意義的因素采用Cox回歸多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

VD組和VCIND組在年齡、性別、教育程度、冠心病、糖尿病、原發(fā)性高血壓病及MoCA評(píng)分等項(xiàng)目上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組腦白質(zhì)稀疏評(píng)分有顯著性差異（P＜0.001），見表1。

表1 一般資料比較

2.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素和VCI的關(guān)系

根據(jù)Cox單因素回歸分析的結(jié)果，年齡、丘腦、額區(qū)、基底核區(qū)的梗死灶數(shù)量及腦白質(zhì)稀疏均是促使VCIND患者發(fā)展為VD患者的危險(xiǎn)因素（P=0.027，P=0.046，P＜0.001，P=0.011，P＜0.001），見表2。

2.3 VCIND患者發(fā)展為VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)Cox多因素回歸分析的結(jié)果，腦白質(zhì)稀疏評(píng)分和丘腦、額區(qū)、基底核區(qū)等部位的梗死灶數(shù)量是相互獨(dú) 立 的 影 響 因 素（P＜0.001，P=0.032，P=0.001，P= 0.016）；腦白質(zhì)稀疏評(píng)分每增多1分，VCIND患者發(fā)展成VD患者的風(fēng)險(xiǎn)將增多48.7%；丘腦、額區(qū)、基底核區(qū)梗死灶數(shù)量每增加1個(gè)，VCIND患者發(fā)展成VD患者的風(fēng)險(xiǎn)將分別增多68.7%、68.2%、37.0%，見表3。

3 討論

VCI是一大類從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的綜合征，其致病因素包括：腦血管疾病危險(xiǎn)因素、明顯腦血管疾病（如腦出血或急性腦梗死）、不明顯腦血管疾病（如慢性腦缺血或腦白質(zhì)稀疏），其主要臨床癥狀包括注意力不能集中、執(zhí)行功能障礙、信息處理遲緩和抑郁等[7,8]。機(jī)制可能為慢性腦部血流灌溉不足、腦組織受損、腦白質(zhì)稀疏，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。臨床上可通過(guò)早期干預(yù)治療控制其血管因素，最終降低VCI患者的發(fā)病率[9]。有研究表明，有40%的VCIND2a發(fā)展為癡呆[10]。VCIND的發(fā)生率為9.6%，其轉(zhuǎn)化為癡呆的發(fā)生率較正常人群高2倍[11]。腦白質(zhì)稀疏是一種腦小血管病變[12]。和腦室周圍白質(zhì)相比，腦深部白質(zhì)稀疏對(duì)認(rèn)知功能的影響更嚴(yán)重，而且白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重，其認(rèn)知功能受損也越嚴(yán)重[13]。梗死灶的數(shù)量及梗死灶分布情況對(duì)認(rèn)知功能減退有明顯促進(jìn)作用[14,15]。有研究稱，皮質(zhì)下梗死中，梗死灶分布部位會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響[16,17]。對(duì)于尚未轉(zhuǎn)化為VD的VCIND患者，可通過(guò)藥物控制病情，并逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能障礙癥狀。因此，對(duì)促使VCIND患者發(fā)展為VD的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，有助于采取及時(shí)有效的預(yù)防措施，降低VD的發(fā)生率。

表2 相關(guān)危險(xiǎn)因素和VCI的關(guān)系

表3 VCIND患者發(fā)展為VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

本研究共186例腦梗死患者完成隨訪，其中發(fā)展為VD者42例（22.6%），腦白質(zhì)稀疏評(píng)分和丘腦、額區(qū)、基底核區(qū)部位的梗死灶數(shù)目是促使VCIND發(fā)展為VD的風(fēng)險(xiǎn)因素，兩者相互獨(dú)立；腦白質(zhì)評(píng)分每增加1分或梗死灶每增加一個(gè)都會(huì)加重VCIND發(fā)展為VD的風(fēng)險(xiǎn)。也有研究證實(shí)，梗死灶數(shù)量和梗死灶分布情況是缺血性VD認(rèn)知受損的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這與本研究一致。因此，根據(jù)影像學(xué)檢查提供的相關(guān)信息，有助于預(yù)測(cè)促使VCIND患者發(fā)展為VD的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，梗死灶的數(shù)量和分布嚴(yán)重影響VCIND患者的認(rèn)知功能，適當(dāng)?shù)乃幬镏委熡兄陬A(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，對(duì)降低VD發(fā)生率也有重要意義。

[1]吳永斌,趙麗,楊昕.腦梗死后癡呆的危險(xiǎn)因素分析及多奈哌齊的治療效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17:1499-1501,1510.

[2]Zhang ZS,Dai EH,Guan LM,et al.Clinical observation on acupuncture treatment for cerebral infarction sequela[J].J Acupunct Tuina Sci,2013,11: 109-112.

[3]張民,郝吉元,宋春燕,等.老年腦梗死患者獲得性血管癡呆危險(xiǎn)因素的Logistic分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22:38-39.

[4]Joremo P,Eriksso M,Lindahl TL,et al.Platelets and acute cerebral infarction[J].Platelets,2013,24:407-411.

[5]Iadecola C.The pathobiology of vascular dementia[J].Neuron,2013, 80:844-866.

[6]高薇薇,薛蓉,程焱,等.腦梗死及白質(zhì)病變臨床分型與血管性認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45:318-322.

[7]趙英,高政.急性皮質(zhì)下腦梗死后血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率及相關(guān)研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35:5-7.

[8]Qin X,Yu L,Wu Y,et al.A meta-analysis of Chinese herbal medicines for vascular dementia[J].Neural Regen Res,2013,8:1685-1692.

[9]任洪磊,張楠,孫慶娜,等.遺忘型輕度認(rèn)知障礙與非癡呆性血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)知損害及睡眠障礙特點(diǎn)[J].中華老年心腦血管病雜志,2015, 17:231-234.

[10]Solfrizzi V,Scafato E,Frisardi V,et al.Frailty syndrome and the risk of vascular dementia:the Italian Longitudinal Study on Aging[J].Alzheimers Dement,2013,9:113-122.

[11]譚燕,寧玉萍,方雅秀,等.以精神行為異常為主要癥狀的非癡呆型血管性認(rèn)知障礙臨床研究[J].中國(guó)卒中雜志,2014,9:480-485.

[12]Ong YT,Hilal S,Cheung CY,et al.Retinal vascular fractals and cognitive impairment[J].Dement Geriatri Cogn Dis Extra,2014,4:305-313.

[13]李秋俐,王磊,解恒革,等.非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙患者記憶功能研究[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8:342-344.

[14]Yang BF,Zeng XH,Yan L,et al.Effect of acupuncture treatment on vascular cognitive impairment without dementia:study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2014,15:442-442.

[15]顧克金,李相元,楊燕,等.老年腔隙性腦梗死患者輕度血管性認(rèn)知功能障礙的分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14:255-257.

[16]Park JH,Kim BJ,Bae HJ,et al.Impact of post-stroke cognitive impairment with no dementia on health-related quality of life[J].J Stroke,2013, 15:49-56.

[17]蘇峻峰.急性腦梗死后血管性認(rèn)知功能障礙300例臨床分析 [J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:263-264.

（本文編輯:王晶）

Analysis on Vascular Factors Influencing Transformation from Cognitive Impairment to Deman-tia in Patients with Cerebral Infarction

SHA Peng1,CHANG Li-ying2.1.Department of Comprehensive Medical,Dongfeng Hospital,Hubei University of Medicine,Hubei 442000,China;2.Department of Neurology, Xiangyang Central Hospital,Hubei 441021,China

Objective:To analyze vascular factors influencing transformation from vascular cognitive impairment no dementia(VCIND)to vascular dementia(VD)in patients with cerebral infarction.Methods:One hundred and eighty-six patients with cerebral infarction were divided into groups VD and VCIND according to VD diagnostic criteriaand followed up for 6～24 months.Cox regression model was used to analyze the factors influencing progression from VCIND to VD.Results:Age,leukoaraiosis and the amount of infarcts in the thalamus,frontal area,and basal ganglia were risk factors for VCIND patients progression to VD (P=0.027,P＜0.001,P=0.046,P＜0.001,P= 0.011,respectively).Leukoaraiosis and the amount of infarcts in the thalamus,frontal area,and basal ganglia were independent of each other(P＜0.001,P=0.032,P=0.001,P=0.016,respectively).Conclusion:The amount and distribution characteristics of infarcts in the thalamus,frontal area and basal ganglia are important tin predicting the risk of VCIND patients progressing to VD.

cerebral infarction;vascular dementia;vascular cognitive impairment no dementia;risk factor

R741;R743

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.007

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院綜合醫(yī)療科湖北 十堰 442000

2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北襄陽(yáng) 441021

湖北省衛(wèi)生廳課題（No.JX3B51）

2015-08-05

沙鵬shap0418@163. com