龍劍

四川省攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院 四川攀枝花 617061

腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)應(yīng)用于困難性膽囊切除患者的實(shí)施效果觀察

龍劍

四川省攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院 四川攀枝花 617061

目的：觀察腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)應(yīng)用于困難性膽囊切除患者的實(shí)施效果。方法：對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡膽囊全切術(shù)，研究組實(shí)施腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組切口感染率無(wú)顯著差異（P＞0.05），研究組膽道損傷、膽瘺、大出血發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)應(yīng)用于困難性膽囊切除患者在保障手術(shù)預(yù)期的同時(shí)顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

腹腔鏡；膽囊全切術(shù)；膽囊次全切除術(shù)

在臨床上，膽囊良性病變其外科術(shù)式方案優(yōu)先實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但是，個(gè)別病例由于其膽囊病變較為嚴(yán)重，其膽囊炎癥、黏連均非常顯著[1]，為此，我院近年來(lái)對(duì)此類(lèi)特殊患者群體給予腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究患者樣本均為我院2012年1月～2017年1月確診并收治的110例困難性膽囊切除病例。所有患者均經(jīng)彩超檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為膽囊炎或膽石癥。其中男64人、女46人。年齡36～80歲，平均（53.1±12.9）歲。同時(shí)排除嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等不宜參加此項(xiàng)研究的類(lèi)型。將所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組55人。兩組性別、年齡無(wú)顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組：本組進(jìn)行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。給予其氣管插管全麻。麻醉起效后在其臍緣下作以小切口，置入腹腔鏡，而后實(shí)施氣腹針穿刺建立12～14mmHg氣壓的二氧化碳?xì)飧?。再鎖定臍緣下及劍突下4cm、右鎖骨中線(xiàn)肋緣正下方與右腋前線(xiàn)肋緣正下方分別實(shí)施小切口，置入手術(shù)器械。首先細(xì)致探查膽囊及其周邊解剖位置，對(duì)其組織黏連及解剖困難程度進(jìn)行預(yù)判，而后開(kāi)始細(xì)致謹(jǐn)慎對(duì)黏連組織進(jìn)行分離，盡量將膽囊暴露出來(lái)。若膽囊充盈水腫明顯，先實(shí)施穿刺減張術(shù)，待膽囊體積縮小后將膽囊底部提起以暴露Calot三角，隨即實(shí)施膽囊次全切除。先使用電凝鉤在膽囊貼近肝部的區(qū)域?qū)みB相對(duì)較輕的膽囊前壁分離開(kāi)來(lái)并切除，黏連不嚴(yán)重的膽囊后壁區(qū)域也要盡可能切除，切除過(guò)程中始終及時(shí)進(jìn)行電凝止血，重點(diǎn)將膽囊后壁黏膜電凝摧毀，使殘余膽囊組織充分萎縮。最后將術(shù)中可能漏入腹腔的結(jié)石充分清理至體外，即可進(jìn)行腹腔沖洗，確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)異常后即可留置引流管，撤出所有器械，釋放氣腹，縫合切口并包扎。

1.2.2 對(duì)照組：本組仍給予腹腔鏡膽囊全切術(shù)。自麻醉至暴露Calot三角的手術(shù)流程同研究組。此后對(duì)照組將其膽囊底仔細(xì)徹底地從膽囊膜間隙中分離開(kāi)來(lái)，而后將膽囊床提拉至膽囊頸處，以將膽囊整體徹底自周?chē)M織中分離開(kāi)來(lái)，而后結(jié)扎膽囊，仔細(xì)尋找膽囊的血供血管，并將這些血管徹底結(jié)扎離斷，再將膽囊頸與膽囊管交界處進(jìn)行外科套扎，用鉗夾輔助對(duì)膽囊管的離斷處理，最后徹底將膽囊整體摘除至體外，隨后進(jìn)行腹腔沖洗，確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)異常后即可留置引流管，撤出所有器械，釋放氣腹，縫合切口并包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)基本信息：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：對(duì)比兩組切口感染、膽道損傷、膽瘺、大出血發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，施以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本信息對(duì)比：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)基本信息分析

2.2 兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比率分析：兩組切口感染率無(wú)顯著差異（P＞0.05），研究組膽道損傷、膽瘺、大出血發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比率分析[n(%)]

3 討論

在臨床上，一味地追求對(duì)困難性膽囊切除病例實(shí)施腹腔鏡膽囊全切術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師具有極高的技術(shù)要求。而即便是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，對(duì)此類(lèi)患者開(kāi)展腹腔鏡全切術(shù)式時(shí)，為了達(dá)到“全切”這一目的也勢(shì)必要對(duì)膽囊及其周?chē)M織進(jìn)行更精細(xì)、更徹底的牽拉、剝離和切割，這就很難避免對(duì)正常的重要組織如膽總管、血管等造成不必要的損傷，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，而一旦出現(xiàn)了這些并發(fā)癥，若是處理困難則不得不實(shí)施開(kāi)腹治療。臨床研究指出，困難性膽囊切除病例給予腹腔鏡膽囊全切術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%，這反而加大了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，悖逆了腹腔鏡的微創(chuàng)初衷，因而，腹腔鏡膽囊全切術(shù)顯然不適合應(yīng)用于此類(lèi)手術(shù)難度大的復(fù)雜病例。

當(dāng)前，腹腔鏡膽囊次全切術(shù)作為全新的外科理念逐漸應(yīng)用于膽囊切除困難的病例群體中。該術(shù)式由于不再謀求徹底切除膽囊，而是將膽囊的主要結(jié)構(gòu)切除，對(duì)切除困難的殘端只實(shí)施充分電凝，這樣就能夠極大地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，精簡(jiǎn)手術(shù)步驟，且同樣能夠達(dá)到手術(shù)治療的目的。

本次研究中，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著更優(yōu)，其膽道損傷、膽瘺、大出血發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著更低，這說(shuō)明腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)應(yīng)用于困難性膽囊切除患者同樣可達(dá)到手術(shù)目的，故其臨床應(yīng)用價(jià)值更顯著。

[1]李輝軍.腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療急性復(fù)雜性膽囊炎的臨床治療效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(01):36-37.

R531

A

1672-5018（2016）12-043-01

龍劍 （1977-2）男 副主任醫(yī)師 四川省攀枝花市 大學(xué)本科 研究方向 肝膽及普外專(zhuān)業(yè)