山磊，崔利華，楊宇琦

A型肉毒毒素在腦卒中后肢體痙攣患者康復(fù)中的應(yīng)用

山磊，崔利華，楊宇琦

目的：研究A型肉毒毒素（BTXA）在腦卒中后肢體痙攣患者康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取腦卒中后肢體痙攣患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。2組均按常規(guī)方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組加用BTXA局部注射痙攣的肌肉，每次注射總劑量≤500 IU。在治療前和治療后2、6、12周分別采取改良Ashworth痙攣量表（MAS）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、足印分析法評(píng)估2組的肌痙攣狀況、步行能力、日常生活活動(dòng)能力及步態(tài)。結(jié)果：與治療前比較，治療后2周、6周2組的MAS評(píng)分顯著下降，F(xiàn)MA及MBI評(píng)分均顯著升高，步速及步長(zhǎng)顯著提高，并且實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)更優(yōu)（P＜0.05）。治療后12周，2組的MAS、FMA、MBI、步速、步長(zhǎng)等指標(biāo)顯著優(yōu)于治療前，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：BTXA聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低腦卒中后痙攣肢體的肌張力，提高運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，并且不良反應(yīng)較低。

A型肉毒毒素；腦卒中；肢體痙攣；康復(fù)

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病。腦組織損傷后脊髓節(jié)段牽引反射亢進(jìn)引起的速度依賴的被動(dòng)活動(dòng)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、陣攣和肌肉強(qiáng)直，即為肌痙攣，是腦損傷后致殘的主要原因。據(jù)報(bào)道[1]，世界范圍內(nèi)約有1.2億人受肌痙攣的影響，其中半數(shù)需要治療。目前臨床常用的緩解痙攣的方法為口服肌肉松弛劑等藥物、解除誘因、物理治療、行神經(jīng)阻滯術(shù)或選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等。但口服藥物治療效果不理想，物理治療見效慢，手術(shù)多為創(chuàng)傷性療法、患者耐受性差。本文就A型肉毒毒素（Botulinum toxin A，BTXA）聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中肢體痙攣患者康復(fù)中的臨床價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2015年1月于中國(guó)康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)科住院診斷為腦卒中后肢體痙攣患者100例，均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；經(jīng)改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale，MAS）評(píng)定≥2分；病程≤ 1年；均有一定的步行能力，但存在不同程度的剪刀步態(tài)或馬蹄內(nèi)翻足畸形[2]；左右下肢長(zhǎng)度無(wú)顯著差異；常規(guī)≥2月抗痙攣治療，且口服抗痙攣藥物療效差，或不能耐受口服藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知或精神障礙；合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)性疾??；嚴(yán)重焦慮抑郁狀態(tài)；固定性痙攣或痙攣肢體肌肉已萎縮；入組前3月內(nèi)的治療或已影響神經(jīng)肌接頭；重癥肌無(wú)力或全身神經(jīng)肌肉疾病；注射部位感染；備孕或妊娠期女性；以前接受過(guò)肉毒毒素治療。所有患者隨機(jī)分為2組各50例：①對(duì)照組，男32例，女18例；年齡（50.2±8.3）歲；單側(cè)偏癱47例，雙側(cè)偏癱3例；平均病程（41.8±17.7）d；②實(shí)驗(yàn)組，男31例，女19例；年齡（49.1±7.7）歲；單側(cè)偏癱48例，雙側(cè)偏癱2例；平均病程（42.9±18.5）d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，包括Bobath促進(jìn)療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、屈伸肌協(xié)調(diào)及控制訓(xùn)練、按摩、理療，針對(duì)痙攣肌群進(jìn)行牽伸放松訓(xùn)練，必要時(shí)指導(dǎo)患者佩戴肢體矯形器使肢體關(guān)節(jié)保持在功能位。每次康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)45 min，2次/d，5 d/周。將BTXA凍干粉劑（100 U/支，商品名保妥適），稀釋為50 U/mL的溶液，對(duì)實(shí)驗(yàn)組肢體痙攣明顯的肌肉在肌腹部位進(jìn)行注射，對(duì)深部肌肉則采用肌電定位儀輔助進(jìn)行定位，注射時(shí)觀察有無(wú)靶肌肉的收縮或相應(yīng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，確保注射針進(jìn)入靶肌肉，進(jìn)針后先行回抽，無(wú)回血后再注射藥物。每位患者注射總劑量≤500 IU。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前和治療后2、6、12周，分別應(yīng)用MAS評(píng)估患者的肌痙攣狀況，0級(jí)為0分、1級(jí)為1分、1+級(jí)為2分、2～4級(jí)分別為3～5分，級(jí)別越高，痙攣越重；應(yīng)用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)定步行能力[3]；應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力；步態(tài)分析應(yīng)用足印分析法，測(cè)量并記錄患者獨(dú)立走完10 m步道進(jìn)程中的時(shí)間距離參數(shù)，每次測(cè)3次，取平均值。同時(shí)觀察實(shí)驗(yàn)組藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MAS、FMA、MBI與步態(tài)分析

與治療前比較，治療后2、6周2組的MAS評(píng)分顯著下降，步行能力及日常生活能力評(píng)分均顯著升高，步速及步長(zhǎng)顯著提高，且實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)更優(yōu)（P＜0.05）。治療后12周，2組的MAS、FMA、MBI、步速、步長(zhǎng)等指標(biāo)優(yōu)于治療前，且實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后MAS、FMA、MBI及步態(tài)比較（分，±s）

表1 2組治療前后MAS、FMA、MBI及步態(tài)比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù)MAS FMA對(duì)照組50實(shí)驗(yàn)組50治療前治療后2周治療后6周治療后12周治療前治療后2周治療后6周治療后12周2.80±0.04 2.44±0.23①2.19±0.71①1.93±0.21①2.81±0.05 1.64±0.12①②1.41±0.43①②1.62±0.14①②13.50±3.39 16.99±4.24①19.69±3.48①19.58±4.63①13.51±3.37 17.68±4.41①②21.47±3.57①②23.77±4.44①②組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組MBI 0.38±0.29 0.43±0.38①0.51±0.47①0.52±0.04①0.38±0.31 0.46±0.44①②0.56±0.45①②0.63±0.03①②步長(zhǎng)（cm）0.45±0.06 0.51±0.09①0.60±0.04①0.63±0.09①0.46±0.05 0.57±0.11①②0.69±0.27①②0.72±0.13①②步速（cm/s）40.73±7.58 46.45±8.38①54.71±7.64①53.02±6.85①40.87±7.65 50.40±8.36①②62.42±8.75①②65.68±7.49①②

2.2 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組注射位點(diǎn)淤血2例（4.00%），下肢乏力3例（6.00%），注射位點(diǎn)疼痛1例（2.00%）。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有癥狀均在1周內(nèi)經(jīng)對(duì)癥治療消失。

3 討論

BTXA是革蘭氏陽(yáng)性厭氧芽孢肉毒桿菌在繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種外毒素，具有較強(qiáng)的肌肉松弛作用。局部注射后在肌肉內(nèi)彌散，通過(guò)作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，抑制鈣離子介導(dǎo)的刺激性及自發(fā)性乙酰膽堿的釋放[4]，從而降低肌張力，緩解肌痙攣。BTXA作為一種可逆性的神經(jīng)阻滯劑，在面肌痙攣、眼瞼痙攣、痙攣性斜頸等肌張力障礙性疾病中的療效良好[5,6]，并且對(duì)腦卒中、腦癱等肢體大肌肉痙攣同樣療效顯著。肌肉松弛作用往往在注射BTXA1周后開始發(fā)揮作用，在6周后達(dá)到峰值，療效約持續(xù)12周，部分患者療效持續(xù)約36周。在本文中，治療后實(shí)驗(yàn)組MAS評(píng)分、步行能力及日常生活能力均在6周變化最顯著；治療后12周，2組MAS、FMA、MBI、步速、步長(zhǎng)等指標(biāo)顯著優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往研究結(jié)果一致[7]。另外，BTXA注射點(diǎn)的選擇對(duì)緩解肌痙攣的療效影響較大，注射點(diǎn)遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)終板0.5 cm則效果下降50%[8,9]。本文中，應(yīng)用肌電定位儀輔助定位，盡可能使注射部位準(zhǔn)確，以使BTXA更好地發(fā)揮療效。

大肌肉的運(yùn)動(dòng)受到多條神經(jīng)支配，但經(jīng)本文證實(shí)，局部注射BTXA可有效緩解肢體肌肉痙攣，并對(duì)因此產(chǎn)生的異常步態(tài)有顯著的改善作用。在本文中，BTXA在療效發(fā)揮期間，患者的步長(zhǎng)及步速均發(fā)生顯著改變，對(duì)協(xié)助腦卒中患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉及日常生活能力的建設(shè)具有重要的積極作用。同時(shí)，也有研究表明[10]，雖然BTXA可有效增強(qiáng)肌痙攣患者的步行穩(wěn)定性、擴(kuò)大肩臂活動(dòng)范圍，但對(duì)于精細(xì)手功能的實(shí)現(xiàn)并不理想。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腦的高級(jí)支配功能區(qū)的聯(lián)系被阻斷，大腦重建高級(jí)支配功能在BTXA發(fā)揮療效的3～6月內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)，提示BTXA是腦組織損傷后康復(fù)治療的輔助手段，并不能超越自然病程恢復(fù)的時(shí)間過(guò)程。在本文中，局部注射BTXA聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在短時(shí)間內(nèi)有效緩解腦卒中后肢體的痙攣狀態(tài)，有助于康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，強(qiáng)化拮抗劑功能重建屈、伸肌協(xié)調(diào)及控制功能，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，并增強(qiáng)患者自理能力及重返社會(huì)生活的信心。本文中實(shí)驗(yàn)組在BTXA治療過(guò)程中并未出現(xiàn)肌無(wú)力等顯著不良反應(yīng)，并經(jīng)對(duì)癥治療后在1周內(nèi)消失。

綜上所述，BTXA聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低腦卒中后痙攣肢體的肌張力，提高運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，并且不良反應(yīng)較低。

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（本文編輯：王晶）

Application of Botulinum Toxin A on Recovery of Limb Spasticity after Stroke

SHAN Lei,CUI Lihua,YANG Yu-qi.
Department of First Neuro-rehabilitation,China Rehabilitation Research Center of Capital Medical University,Beijing 100068,China

Objective:To study the application of botulinum toxin A(BTXA)on the recovery of limb spasticity after stroke.Methods:One hundred patients with limb spasticity after stroke were enrolled and randomly divided into experiment group and control group with 50 cases in each group.Rehabilitative training by routine way was given to both the groups,and BTXA injections in the area of spastic muscles was given to the experiment group with total dose≤500 IU.Then the muscle spasm,walking ability,activities of daily living and gait before treatment and 2-,6-12-weeks after treatment were evaluated by modified Ashworth scale(MAS),Fugl-Meyer assessment(FMA),modified Barthel index(MBI)and footprint analysis.Results:Compared to before treatment, the MAS score of 2-and 6-weeks after treatment had dropped significantly,and the FMA and MBI scores were significantly increased.The pace and step size was improved remarkably,which the experiment group had a better performance than the control group(P＜0.05).At 12 weeks after treatment,the MAS,FMA,MBI,pace and step size of the 2 groups were obviously better than those before the treatment,and the experimental group was better than control group with a statistical significance(P＜0.05).Conclusion:Using BTXA combined with rehabilitation exercises can remarkably decrease the muscle tone of limb spasticity after stroke,improve the motor function and activities of daily living with little adverse reactions.

botulinum toxinA;stroke;limb spasticity;rehabilitation

R741;R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.016

首都醫(yī)科大學(xué)中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科

北京100068

2015-09-08

山磊

shanlei_3622@163. com