張星云

過(guò)猶不及，減肥成病。

午飯?jiān)谝黄刃蛑羞M(jìn)行。中午11點(diǎn)整，護(hù)工將手扶推車推進(jìn)餐廳，從中取出一盤盤裝滿飯菜的鋁制餐盤，并分別叫出每位患者的名字。兩條長(zhǎng)桌旁，患者已經(jīng)紛紛落座，十幾二十幾歲的女孩們因?yàn)楹ε伦兣侄?jié)食或者暴食再催吐，個(gè)個(gè)瘦骨嶙峋，臉頰凹陷，薄薄的短袖T恤露出她們特別瘦弱的胳膊，腿上則穿著住院專用的寬松條紋褲。11點(diǎn)03分，午餐開始了。護(hù)工們將一盤盤裝滿飯菜的鋁制餐盤擺在住院的小女孩身前，所有女孩在十幾名護(hù)工和一名護(hù)士的監(jiān)督下吃飯，整個(gè)餐廳里特別安靜，只有筷子碰觸餐盤的聲音。她們吃的是炒筍片、炒圓白菜和米飯，整個(gè)氛圍很壓抑。每名患者面對(duì)這些食物的反應(yīng)各不一樣，有些人將菜里面的蔥絲挑出來(lái)，有些人反復(fù)用筷子攪拌菜，有些人將菜湯和米飯拌在一起，有些人先吃菜再吃白米飯。每名患者吃完，護(hù)工都會(huì)將空餐盤拿給護(hù)士看一下，以確認(rèn)吃完了。

12點(diǎn)03分，午飯時(shí)間結(jié)束，餐廳的廣播開始播放著舒緩的音樂(lè)。患者們各自回屋躺在床上休息。迎迎（化名）自己一人坐在餐廳的長(zhǎng)桌前，面對(duì)著盤里吃剩下的半碗飯，使勁地哭泣已經(jīng)將她的臉扭成了一團(tuán)。小姑娘是東北人，20歲左右，像小男孩一樣留著很短的寸頭，頭發(fā)染成金色，胳膊特別纖細(xì)。由于她今天分配到的午餐飯量從半份增加到了一份，她只吃完了一半?！罢娴某圆涣肆?，姐姐。我還有那么多加餐呢。為什么對(duì)我這么殘忍啊。你可憐可憐我，求求你了姐姐?！庇摁[著。一名女護(hù)士站在旁邊，勸慰說(shuō)：“吃吧，別喊了，遲早得過(guò)這一關(guān)?！?/p>

迎迎所在的就是北京大學(xué)第六醫(yī)院住院部進(jìn)食障礙病房，如今這樣的進(jìn)食障礙單病種病房在全國(guó)也屬唯一一家。目前這里只接收女性患者，總共不到10間病室里，每間病室最多可以擺下3張床。

“我們這邊，大多數(shù)患者是神經(jīng)性厭食。神經(jīng)性厭食又分兩種，一種是幾乎不吃飯，另一種是她們吃了飯后再催吐來(lái)保持一個(gè)特別低的體重。除了神經(jīng)性厭食，還有神經(jīng)性貪食患者，這種就是通過(guò)暴食和催吐行為保持身材，但體重在正常范圍內(nèi)，后者這種住院的患者并不多。”主任醫(yī)師李雪霓說(shuō)道，她在這里工作已經(jīng)10年了，當(dāng)年正是國(guó)內(nèi)進(jìn)食障礙最初研究者張大榮把她招入這個(gè)科室門診工作。

進(jìn)食障礙是一種精神心理疾病，分為神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食，患者主要以青少年女孩為主。極端的暴食和節(jié)食使得患者的體重大大低于標(biāo)準(zhǔn)體重，進(jìn)而導(dǎo)致脫水，體內(nèi)電解質(zhì)平衡被打破，激素分泌紊亂，很多女孩停經(jīng)，第二性特征發(fā)育停滯。而進(jìn)食障礙還會(huì)引起其他精神科并發(fā)癥，如精神分裂癥、抑郁癥、軀體化障礙或者強(qiáng)迫癥。

近些年，進(jìn)食障礙逐漸成為一種十分流行的社會(huì)病，病發(fā)率逐漸增高。西方的研究顯示，以女性、30歲前、經(jīng)濟(jì)水平高、發(fā)達(dá)地區(qū)的人群為主要患病對(duì)象，12歲至20歲的女性患病率為1%至3%，病程如有遷延，則會(huì)有5%至15%的患者死于營(yíng)養(yǎng)障礙、感染和衰竭，個(gè)別死于意外和自殺。

國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有進(jìn)食障礙發(fā)病率的全國(guó)性統(tǒng)計(jì)數(shù)字，而社會(huì)乃至專業(yè)人員對(duì)該病的了解和識(shí)別率依然偏低。1992年上海和重慶兩地醫(yī)學(xué)院“大一”新生中的女生曾接受過(guò)一次有關(guān)進(jìn)食障礙患病率的調(diào)查，結(jié)果顯示患病率為1.1%。2002年錢氏和劉氏在北京女大學(xué)生中調(diào)查發(fā)現(xiàn)進(jìn)食障礙患病率為3.62%，僅有44.3%的女大學(xué)生從不節(jié)食。2013年，上海女大學(xué)生中可疑的進(jìn)食障礙患者高達(dá)17%，而在7個(gè)城市開展的調(diào)查則表明20%至30%的中學(xué)生有進(jìn)食障礙的行為。北醫(yī)六院進(jìn)食障礙病房的主任醫(yī)師李雪霓最近曾在他們病房專門的微信公眾號(hào)上發(fā)了一個(gè)進(jìn)食態(tài)度評(píng)測(cè)問(wèn)卷，評(píng)分高于20分的人患上進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)很大，結(jié)果李雪霓收回了1500份問(wèn)卷，其中20%的問(wèn)卷評(píng)分高于20分。

復(fù)雜的病因

進(jìn)食障礙不是單純的進(jìn)食和體重問(wèn)題，它受到遺傳、心理、家庭、社會(huì)文化等多重因素的相互影響，無(wú)論哪國(guó)專家至今都無(wú)法完全弄清楚病因。1873年，法國(guó)內(nèi)科醫(yī)生夏爾·拉瑟古（Charles Lasegue）和英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生威廉·古爾（Willian W. Gull）爵士分別從心理病理學(xué)的角度對(duì)“癔癥性厭食癥”進(jìn)行了深入研究，由此，“神經(jīng)性厭食”這一名稱正式確立。

心理學(xué)認(rèn)為，未解決的潛意識(shí)沖突是導(dǎo)致進(jìn)食障礙的主要原因。吃是人的本能，但如果一個(gè)人將最本能的部分當(dāng)作一種表達(dá)潛在沖突的方式，生命就會(huì)面臨挑戰(zhàn)。按照病理學(xué)解釋，神經(jīng)性厭食并非真正的厭食，而是一味怕胖，忽視自己的饑餓感，為了達(dá)到所謂的“苗條”而忍饑挨餓。女孩們開始減肥時(shí)只是因?yàn)橛X(jué)得瘦了漂亮，會(huì)被周圍更多人喜歡。但當(dāng)體重減輕，變瘦后，他人的贊美成了一種正性強(qiáng)化，而患者從減肥過(guò)程、體重控制中獲得了一種控制感和滿足感，擁有自信的同時(shí)，患者更想繼續(xù)減肥。

1940年，精神分析理論開始應(yīng)用于神經(jīng)性厭食。人們通過(guò)弗洛伊德提出的俄狄浦斯情結(jié)理論進(jìn)行分析，認(rèn)為個(gè)體在進(jìn)食障礙中找到了自我感和身份感。而進(jìn)食障礙患者就是停留在前俄狄浦斯階段，即使有時(shí)非常聰明，但他們的一部分情感層面卻停留在嬰兒層面，沒(méi)能建立起真實(shí)的身份認(rèn)同，也還觸及不到成熟的性。

神經(jīng)性厭食的患者對(duì)身體發(fā)育成熟有著極度的恐懼，體重增加、青春期和性都會(huì)使他們恐慌，而他們發(fā)現(xiàn)進(jìn)食障礙能阻止這些恐懼事件的發(fā)生，因而獲得安全感。美國(guó)心理學(xué)家希爾德·布魯克（Hilde Bruch）于1974年發(fā)表的論文認(rèn)為對(duì)食物的拒絕代表對(duì)心理自主性和控制的掙扎。當(dāng)孩子進(jìn)入青春期階段之后，自我的缺失感逐步加重，偶然的情況下，孩子學(xué)會(huì)用自我饑餓來(lái)對(duì)抗父母的控制，因而轉(zhuǎn)向控制自己的身體，以節(jié)食或者暴食催吐的方式，在控制自身體重的同時(shí)覺(jué)得掌控了自己。雖然精神分析一度成為主流，為神經(jīng)性厭食患者提供了豐富的理解，但精神動(dòng)力學(xué)模式的心理治療耗時(shí)且昂貴，治療效果卻不一定讓人滿意。

20世紀(jì)下半葉，神經(jīng)性厭食心理治療理論越來(lái)越深入。希爾德·布魯克提出了“發(fā)現(xiàn)事實(shí)”的心理治療方法，逐漸對(duì)來(lái)自有過(guò)失成長(zhǎng)體驗(yàn)中的思維錯(cuò)誤或誤解謹(jǐn)慎地給予重新標(biāo)簽，該治療通過(guò)鼓勵(lì)、允許患者真實(shí)地表達(dá)自己的想法和感受，來(lái)幫助他們發(fā)現(xiàn)一個(gè)“真實(shí)的自己”。他在做心理治療時(shí)強(qiáng)調(diào)病人的信念和假設(shè)，打破了傳統(tǒng)精神分析法的局限，成為神經(jīng)性厭食現(xiàn)代認(rèn)知治療的跳板。

進(jìn)食障礙的發(fā)病率增加與社會(huì)歷史環(huán)境也有關(guān)系。而都市化與現(xiàn)代化推動(dòng)著社會(huì)變遷，瘦和低體重被等同于美和成功，肥胖或者超體重被看作丑陋、失敗、缺乏自我控制，然而大多數(shù)人難以擁有“完美”的身材。理想和現(xiàn)實(shí)的體相沖突會(huì)激發(fā)部分人群患上進(jìn)食障礙。體重作為一種權(quán)力和控制的象征表現(xiàn)，是人們應(yīng)對(duì)瞬息萬(wàn)變的社會(huì)、克服不確定感給人內(nèi)心帶來(lái)恐懼的“武器”。現(xiàn)代社會(huì)中，女人在選擇理想體形和身體形象方面并沒(méi)有太多選擇。

此外社會(huì)生活中的同伴關(guān)系也深刻影響著進(jìn)食障礙的患病概率。青少年女性不僅會(huì)受到同齡人對(duì)身體重視程度的壓力，也會(huì)從中意識(shí)到苗條的重要性，甚至從朋友那里模仿節(jié)食、導(dǎo)瀉等行為，這種青少年女孩小團(tuán)體成員的進(jìn)食態(tài)度通常類似。此外施加和強(qiáng)化同伴影響的一個(gè)重要手段就是戲弄和嘲弄他人。

治療的局限與未來(lái)

“這里所有人都在承受著痛苦，她們還沒(méi)有找到愛自己的方式?！鼻嗲啵ɑ┱f(shuō)道。北醫(yī)六院住院部進(jìn)食障礙病房里，她坐在自己的床上，撥開圓眼鏡，雙手輕輕按在眼睛上，雖然一句話輕描淡寫，但痛苦的回憶還是使她流下淚水。窗外，北京初夏的暖陽(yáng)照在綠葉上，隨著清風(fēng)微微顫動(dòng)著。而病房?jī)?nèi)，是一種無(wú)形的壓抑。青青26歲，在目前住院的所有患者中算年齡大的，其他人都是14歲至17歲的小姑娘。青青恢復(fù)的情況很好，打算下個(gè)月初出院，并在今年11月份參加心理咨詢師資格考試。“我對(duì)進(jìn)食障礙有著不同于常人的理解，我在這里接觸了很多病人。我從小就對(duì)心理學(xué)感興趣，我覺(jué)得在我經(jīng)歷了這些之后，可以把我自助的過(guò)程用于幫助更多人?！鼻嗲鄰男〕燥埦筒灰?guī)律，暴食嚴(yán)重，3年前開始，她發(fā)現(xiàn)用手摳嗓子進(jìn)行催吐的方法可以使她的體重迅速下降，一發(fā)不可收拾。“神經(jīng)性貪食確實(shí)幫助我獲得了很多好處，它給我?guī)?lái)了父母的關(guān)注，成為我釋放壓力和逃避現(xiàn)實(shí)的方式，我遇到的任何問(wèn)題，現(xiàn)實(shí)中我沒(méi)有能力解決的時(shí)候，我只要暴食催吐，就不用再想別的東西了。但是，那種好處只是暫時(shí)的，因?yàn)樗哂袣男?，它?huì)越來(lái)越加劇你對(duì)現(xiàn)實(shí)的抗拒，越來(lái)越會(huì)讓你跟現(xiàn)實(shí)脫軌，讓你跟一切脫離關(guān)系，讓你遠(yuǎn)離你的家人，遠(yuǎn)離你的朋友，最后把自己變成一個(gè)低自尊、沒(méi)自信，對(duì)世界充滿失望、對(duì)自己充滿失望的人。所以，這個(gè)病所謂的好處真的能騙住一個(gè)人，現(xiàn)在這里住的大多數(shù)孩子，都還在這些好處里。但是我相信，肯定有一天會(huì)有她們自己真的想要走出來(lái)的時(shí)候，只有認(rèn)知改變了，苦難才能成為力量，這是每個(gè)人的功課吧。”

病房主任醫(yī)師李雪霓記得很清楚，最早進(jìn)食障礙患者中患有神經(jīng)性厭食癥的病人很多，因?yàn)榇蟛糠诌@樣的病人都有家族基因遺傳的原因。而現(xiàn)今患有神經(jīng)性貪食癥的人越來(lái)越多，主要就是因?yàn)樯鐣?huì)中的瘦身文化，并養(yǎng)成了暴食后摳吐的成癮行為。李雪霓很清楚，即使進(jìn)食障礙是一種精神心理疾病，但住院部提供的急性期治療還是以營(yíng)養(yǎng)治療為主，每天三頓正餐三頓加餐，為了讓患者的體重和身體狀況恢復(fù)到正常健康水平?！拔覀冎躁P(guān)注營(yíng)養(yǎng)治療是因?yàn)樗麄兊臓I(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響大腦供應(yīng)，病人的認(rèn)知、理解能力、注意力和情緒調(diào)控都會(huì)受到影響。如果營(yíng)養(yǎng)跟不上，我們對(duì)病人做心理治療，病人的接受度是很有限的。那么如果營(yíng)養(yǎng)跟上了，無(wú)論通過(guò)住院還是門診，我們就可以進(jìn)行下一步心理干預(yù)?！崩钛┠薇硎?，病人在這里一般住院4至6周，但由于住院的進(jìn)食障礙患者經(jīng)常會(huì)給家屬和監(jiān)護(hù)人壓力，使得患者在沒(méi)有痊愈的情況下提早出院，心理治療還遠(yuǎn)沒(méi)有完成，進(jìn)而反復(fù)出院住院的情況很多。李雪霓他們的心理治療分為兩個(gè)部分，心理治療師一對(duì)一的個(gè)體單獨(dú)治療和團(tuán)體家庭治療，前者關(guān)注個(gè)人的成長(zhǎng)，后者則針對(duì)家庭成員與患者的互動(dòng)，以及培訓(xùn)父母對(duì)孩子的照料。

中國(guó)依然很缺乏針對(duì)進(jìn)食障礙患者的心理治療。“兩種心理治療，我們都是從外面請(qǐng)心理治療師，我們很缺這樣的人?！奔词瓜癖贬t(yī)六院這樣的住院部進(jìn)食障礙單病種病房，李雪霓們也沒(méi)有自己的心理治療師。她曾經(jīng)去英國(guó)的進(jìn)食障礙治療機(jī)構(gòu)考察時(shí)，看到了一本名叫《進(jìn)食障礙的動(dòng)機(jī)促進(jìn)與心理教育》的手冊(cè)，手冊(cè)里面都是進(jìn)食障礙的一些知識(shí)。李雪霓看到英國(guó)機(jī)構(gòu)的工作人員跟患者們一起拿著這個(gè)手冊(cè)做練習(xí)，幫他們分析患病的促發(fā)因素，包括患者升學(xué)轉(zhuǎn)學(xué)、離家獨(dú)立，或者失戀等。患者還可以通過(guò)這個(gè)手冊(cè)練習(xí)自己分析患病的維持因素，哪些因素阻礙了自己好起來(lái)。和患者一起分析之后，工作人員就可以著手幫助患者改變其維持因素，認(rèn)識(shí)病的危害，看到病患特點(diǎn)，在工作人員的幫助下讓患者把自己的經(jīng)歷過(guò)一遍，從里面找到一些可以改善的部分。李雪霓很心動(dòng)，她把這本手冊(cè)帶回了北醫(yī)六院，翻譯成中文并引進(jìn)到北醫(yī)六院病房，成為這里最基礎(chǔ)的心理輔導(dǎo)治療方式。

除了李雪霓一名主任醫(yī)師外，北醫(yī)六院的進(jìn)食障礙單病種病房還有1名主治醫(yī)師、3名住院醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)和8名護(hù)士。此外還有大量護(hù)工，三班輪班倒，24小時(shí)看護(hù)病人行為，以防患者在飯后、夜里或者上廁所時(shí)催吐。兩名外面請(qǐng)來(lái)的心理咨詢師則是李雪霓在參加中德高級(jí)心理治療師連續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)認(rèn)識(shí)的，這是我國(guó)最早引進(jìn)的心理培訓(xùn)項(xiàng)目。

回望，李雪霓覺(jué)得這10年來(lái)他們的病房在治療上已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，如鼻飼等強(qiáng)制性營(yíng)養(yǎng)治療如今已經(jīng)非常少了，目前有一部分住院患者甚至不服用任何藥物。尚無(wú)證據(jù)可以證明，藥物治療對(duì)于神經(jīng)性厭食癥是直接有效的，但抗抑郁藥物會(huì)有效治療伴隨進(jìn)食障礙出現(xiàn)的各類精神病學(xué)并發(fā)癥，比如抑郁、焦慮等?，F(xiàn)在越來(lái)越多的人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)意識(shí)到自己或者自己的孩子有可能患有進(jìn)食障礙，并直接在網(wǎng)上找到李雪霓咨詢。

“進(jìn)食障礙在青少年中多見，其實(shí)跟青少年本身容易多發(fā)這種心理行為問(wèn)題是一致的，就像青少年犯罪一樣，很可能當(dāng)他們成熟了，融入社會(huì)了，慢慢也會(huì)變好。我們看到的進(jìn)食障礙臨床群體只是冰山的一角，可能周圍很多人都有這樣的問(wèn)題，只是沒(méi)有說(shuō)出來(lái)，隨后自愈或者病情狀況沒(méi)有惡化那么嚴(yán)重而已。隨著中國(guó)社會(huì)的發(fā)展，這部分隱形基數(shù)會(huì)越來(lái)越大，基數(shù)大，病情嚴(yán)重的人數(shù)也會(huì)增加，有人預(yù)測(cè)接下來(lái)的一二十年，中國(guó)進(jìn)食障礙會(huì)出現(xiàn)一個(gè)高峰?！崩钛┠拚f(shuō)道。

（參考書目：《實(shí)用精神醫(yī)學(xué)叢書·進(jìn)食障礙》，陳玨主編;《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編著;《食物癮君子：經(jīng)歷并戰(zhàn)勝貪食癥》，凱瑟琳·艾爾薇著;《打開“家”鎖：中國(guó)家庭治療與厭食癥的臨床研究》，馬麗莊著）