周綠林 張心潔

（江蘇大學管理學院 鎮(zhèn)江 212013）

健全重大疾病保障制度助力全民脫貧攻堅
——以江蘇省為例

周綠林 張心潔

（江蘇大學管理學院 鎮(zhèn)江 212013）

人民健康在經濟社會中具有優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。研究基于對江蘇省不同地區(qū)六個縣級市的實地調研了解到，新農合重大疾病保障制度和大病保險制度雖能在一定程度上提高農村居民的大病保障水平，但仍然存在制度設計偏離預期、社商合作流于形式、監(jiān)管稽核乏力等方面問題。伴隨人口老齡化程度的加深，新農合基金使用率一再提高。在部分統(tǒng)籌地區(qū)新農合基金已經或者即將出險的情況下，繼續(xù)依靠新農合基金推進大病保險顯然是不合理和不可持續(xù)的。鑒于此，研究提出通過拓寬資金籌集渠道、精準確定幫扶對象、發(fā)揮商保機構經辦優(yōu)勢及加強部門配合等措施，健全重大疾病保障制度，助力全民脫貧攻堅。

重大疾病保障制度；脫貧攻堅；保障現狀；問題原因；對策建議

2016年8月在全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平同志強調，沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。近年來，黨和政府為提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，多措并舉地發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，各級財政不斷增加投入。數據顯示，2015年全國衛(wèi)生總費用占GDP的百分比達6.0%，相較2014年繼續(xù)提高近0.5個百分比。然而，民眾的“獲得感”并不高，甚至“沒有感覺”。偶見報端的“燙鐵治癌”“鋸腿保命”等事件不僅沖擊著社會道德底線，也激發(fā)我們從更深層次思考當前重大疾病保障工作存在的問題及原因。為此，本研究以存在經濟差異和區(qū)域差異的江蘇省為例，在蘇南、蘇中和蘇北三個地區(qū)各選擇兩個縣級市為樣本，開展以農村居民為對象的重大疾病保障調研工作，以期從農村居民重大疾病保障實際中探尋出實現脫貧攻堅的對策建議。

1 重大疾病患者保障與補償現狀

根據調研可知，樣本地區(qū)新農合主管部門積極落實黨和政府有關提高參合農民重大疾病保障水平的各項制度，先后于2010年和2012年前后建立了以病種為補償參照的新農合重大疾病保障制度和以費用為補償基準的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，一定程度上提高了患大病參合農民的保障水平。為從總體上真實呈現參合患者的受益水平，本研究以實際補償比而非政策補償比表示參合農民的醫(yī)療補償比。由表1可見，新農合重大疾病保障制度覆蓋范圍內參合患者的醫(yī)療補償比（情況2）多顯著高于參合患者整體的醫(yī)療補償比（情況1）。其中，A市沒有實施單獨的新農合重大疾病保障制度，F市則在實施大病保險制度后取消了該項制度的補償，因此表中沒有這兩個樣本地區(qū)的相關數據。另外，C市大病患者補償因為對社會救助和慈善救助依賴較強，所以單純的新農合重大疾病保障制度的醫(yī)療補償比較低。

如果在新農合基本醫(yī)療補償比（情況2）的基礎上進一步增加大病保險的補償，那么，參合患者的醫(yī)療補償比將進一步得到提高（情況3）。但由表2可見，如果以實際補償比進行衡量的話，引入大病保險對提高樣本地區(qū)參合患者整體醫(yī)療補償比增長的貢獻極為有限。樣本地區(qū)增幅平均在2個百分點，僅A市增幅超過8個百分點。這與A市特殊的大病醫(yī)療救助制度直接相關，該市自始沒有實施單獨的新農合重大疾病保障制度和大病保險制度，而是結合實際繼續(xù)實施財政補助為主、民政和慈善補助為輔的大病醫(yī)療救助制度。此外，由表2還可知，相較情況3，情況1下的醫(yī)療補償比實際是下降的。研究通過訪談了解到，這與大病保險基金來源于新農合基金的籌資模式直接相關，即樣本地區(qū)為防止引入大病保險導致新農合基金使用率的快速增加，進一步嚴格了基本醫(yī)療醫(yī)療費用的報銷審核，從而降低了情況1下的醫(yī)療補償比，由此也可見大病保險基金支出與基本醫(yī)療保險之間的密切關系。

表1 樣本地區(qū)2014年參合農民各種醫(yī)療補償比（單位：%）

表2 樣本地區(qū)2010年-2014年新農合實際補償比情況（單位：%）

2 重大疾病保障制度實施中的問題及原因分析

由前述可知，黨和政府在城鄉(xiāng)居民重大疾病保障方面做了諸多努力和嘗試，并試圖通過建立專門的重大疾病保障制度減輕大病患者的高額醫(yī)療費用負擔。然而，受特殊國情及醫(yī)療保險制度模式的約束，當前重大疾病保障制度雖在一定程度上提高了保障水平，但與目標尚存較大差距。研究通過與樣本地區(qū)主管部門負責同志的交流，以及對收集數據的整理分析，進一步探究了重大疾病保障制度實施過程中存在的主要問題及原因，具體如下：

2.1 “普惠式”制度設計有違初衷

先于大病保險制度實施的新農合重大疾病保障制度雖能較為顯著地提高參合患者的醫(yī)療補償比，但因為制度能夠覆蓋的病種數量極為有限，限制了大病患者的受益面。并且，隨著大病保險制度的實施，該項制度逐漸被淡化。大病保險制度雖然能夠在更大范圍為大病患者提供保護，但受籌資方式和補償模式的影響，亦僅能發(fā)揮有限的保障作用，這由前述的醫(yī)療補償比情況即可知，因而也未能有效發(fā)揮兜住社會底線和解決因病致貧、因病返貧問題的作用。另外，從各個樣本地區(qū)大病保險制度起付線的設置標準看，參照當地城鄉(xiāng)居民人均純收入進行調整的做法雖看似合理，但也存在限制貧困患者進入補償范圍的不利影響，反而有利于家庭富裕的患者利用醫(yī)療資源和獲得更高水平的費用補償。

2.2 社商合作模式多流于形式

引入商保機構參與大病保險經辦的目的是想利用它的專業(yè)優(yōu)勢提高制度運行效率、水平及質量。但調研了解到，樣本地區(qū)間的社商合作情況明顯不同。個別在新農合制度建立初期就引入了商保機構的樣本地區(qū)，繼續(xù)經辦大病保險自然得心應手，也較好地起到了控制醫(yī)療費用上漲和提高服務水平及質量的作用。然而，單純?yōu)榻涋k大病保險引入商保機構的樣本地區(qū)，則存在明顯不足，合署辦公多流于形式，商保機構多僅參與簡單的費用報銷，甚至不進行審核而直接按約定比例補償。究其原因，一方面是因為統(tǒng)籌地區(qū)對商保經辦大病保險的創(chuàng)新模式認識不足，并沒有從內心接受商保機構參與大病保險的經辦工作；另一方面在于新農合信息平臺建設滯后，商保機構又沒有成熟的大病保險網絡系統(tǒng)，二者之間不能實現必要信息的資源共享，進一步限制了大病保險工作的開展和新農合監(jiān)管能力的提升。

2.3 缺乏健全完善的監(jiān)管考核機制

雖然重大疾病發(fā)生概率較低，但醫(yī)療費用支出卻較大。以中等經濟發(fā)展水平的C市和D市為例，2014年兩市進入大病保險報銷范圍的人數占比分別為0.55%和2.64%，這部分人醫(yī)療費用支出占比卻分別達到5.74%和26.85%。顯然，監(jiān)管大病患者醫(yī)療費用對控制新農合基金支出規(guī)模具有顯著作用。然而，由調研明顯可見，新農合主管部門對醫(yī)療機構目錄外診療行為及統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管乏力，這種劣勢在經濟不發(fā)達統(tǒng)籌地區(qū)尤為明顯，以致很多地區(qū)直接通過降低醫(yī)療費用補償比的方式控制過度醫(yī)療行為，然而，這種“簡單粗暴”的支付方式實際變相增加了大病患者的醫(yī)療費用負擔。此外，對商保機構監(jiān)管乏力也是監(jiān)管考核機制不健全的一個重要方面。盡管協(xié)議明確規(guī)定了商保機構的權利、義務和責任，但是對商保機構的服務是否到位，是否會為了追求盈利降低服務標準和質量，是否做到了應賠盡賠，都沒有具體的標準予以衡量。

2.4 制度銜接紊亂，信息平臺建設滯后

大病保險制度實施后，制度間的協(xié)同配合問題尤為突出，主要表現在大病保險制度與其他制度補償的先后順序上。研究通過調研了解到，在新農合基金相對充裕的地區(qū)，大病保險補償一般直接置于新農合制度補償之后，而最后再進行民政救助和慈善救助補償；而在個別新農合基金連年發(fā)生赤字的地區(qū)，大病保險補償則置于所有制度補償之后，以最大化減少大病保險基金支出。從根本上講，出現后種補償順序主要是因為大病保險基金來源于新農合基金，且制度明確規(guī)定大病保險基金結余要返回新農合基金。另外，信息平臺建設滯后也是影響部門和制度協(xié)同配合的一個關鍵因素，個別統(tǒng)籌地區(qū)因為信息無法共享，直接實施大病保險與民政救助、慈善救助的同平臺結算，即對大病患者實施重復補助，造成了資源的浪費。當然，這一問題還增加了大病患者的經濟負擔。

3 健全重大疾病保障制度的對策建議

全民攻堅脫貧的集結號已經吹響。如何從根本上解決7000萬貧困人口的脫貧問題顯得尤為重要，且這其中有近3000萬人口是因疾病原因致貧和返貧的。如果說徹底解決上述群體的脫貧工作是場攻堅戰(zhàn)的話，那么動態(tài)預防城鄉(xiāng)居民發(fā)生因病致貧和返貧問題則是場持久戰(zhàn)，只有建立可持續(xù)的重大疾病保障制度才能從根本上解決這一問題。具體來說：

3.1 明確責任主體，拓寬資金籌集渠道

伴隨人口老齡化程度的加深，新農合基金使用率一再提高。在部分統(tǒng)籌地區(qū)新農合基金已經或者即將出險的情況下，繼續(xù)依靠新農合基金推進大病保險顯然是不合理和不可持續(xù)的?；谇笆隹芍?，超過半數的樣本地區(qū)實施大病保險制度后，新農合基本醫(yī)療保障水平相比上年明顯下降，下降幅度平均在2%，也就是說，利用新農合基金購買大病保險確實存在擠占新農合補償支出和降低基本醫(yī)療保障水平的可能。研究認為，建立健全重特大疾病保障和救助機制，首先應該明確責任主體。與基本醫(yī)療保障制度不同的是，防止因病致貧、因病返貧，政府理應承擔兜底責任，因此需要各級財政在機制建設中發(fā)揮更為重要的作用。如借鑒江陰市建立的財政、民政和慈善三方籌資的大病醫(yī)療救助制度不乏是優(yōu)化大病保險籌資機制的有益參考，尤其是對那些醫(yī)?；鸨旧磉\行壓力已經較大的地區(qū)。此外，研究還認為該部分資金應區(qū)別于新農合基金單獨管理，防止相互擠占甚至于影響基本醫(yī)療保障水平提高。

3.2 明確補償責任，精準確定幫扶對象

基于調研可知，很大部分真正貧困的大病患者并未進入到大病保險補償范圍。究其原因，“普惠式”的大病保險制度設計本身就存在一定的篩選功能，而這種篩選功能卻容易使富裕家庭獲得保護，而使貧困家庭被剔除在保障之外，有違制度設計的初衷。鑒于此，研究認為重大疾病保障制度設計首先應從根本上明確補償責任和確定保障對象范圍，即如果大病保險旨在為所有人提供更高一層的保障，那么可以直接以提高醫(yī)療補償比的方式取代建立單獨的重大疾病保障制度，這樣還可以減少經辦管理方面的資源浪費。但如果旨在兜住社會底線，那么則應同時明確保障對象范圍和建立科學的對象篩查機制。研究認為保障對象可分為兩類，一類是基本范圍，即當前民政部門納入保障范圍的人群，如城鄉(xiāng)低保、農村特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人和重病患者等發(fā)生一定范圍或者金額的重大疾病；二是擴大范圍，即因重大疾病可能發(fā)生致貧的人群，這部分人則需結合家計調查制度進行篩查。另外，針對這部分的補償政策設計應結合大病患者的家庭經濟情況，原則上家庭經濟越困難的患者起付線設置越低、支付比例越高，以確保做到精準幫扶大病患者和兜住因病致貧、因病返貧的底線。

3.3 因地制宜發(fā)揮商保機構經辦優(yōu)勢

引入商保機構經辦醫(yī)療保險工作，是黨和國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的創(chuàng)舉。通過調研可知，部分引入商保機構較早的地區(qū)，商保機構在經辦方面的優(yōu)勢已經得到了體現。但是，對于為迎合國家政策要求被動引入商保機構經辦大病保險的地區(qū)，卻有些適得其反，除了造成了資源浪費，還給醫(yī)療保險制度本身的經辦帶來了困擾。對此，研究認為，各地區(qū)應在堅持自身特點的情況下，結合實際確定是否引入商保機構經辦。對于引入商保機構經辦的地區(qū)，應重點發(fā)揮商保機構在監(jiān)管稽核、精算評估及網點遍布全國等方面的優(yōu)勢，做好商保機構與醫(yī)保主管部門之間的溝通配合。但同時，還應加強對商保機構的監(jiān)管考核，嚴禁商保機構從醫(yī)?；鹬兄\取利潤。此外，各地區(qū)還應以此為契機，推出補充性大病保險，鼓勵經濟條件允許的農村居民通過自愿購買方式增加醫(yī)療保障，以滿足不同層次的醫(yī)療服務需求。

3.4 加強部門配合，協(xié)同推進脫貧工作

健全重大疾病保障和救助機制，除了需要建立一支專業(yè)的人才隊伍外，還需要加強不同部門之間的協(xié)同配合。如前所述，解決城鄉(xiāng)居民的因病返貧、因病致貧問題，絕不是舉一家之力可以完成的，如基本醫(yī)療保障的水平高低和補償范圍大小就直接關系進入大病保障范圍的患者數量和基金支出規(guī)模；民政救助和慈善救助雖不是解決這一問題的關鍵，卻是兜住社會底線的關鍵環(huán)節(jié)，作用也不可輕視和低估。不同部門之間的協(xié)作配合，會涉及資金、管理、信息等多項敏感問題，但始終應在堅持以人為本的目標指導下增強協(xié)同配合。與此同時，還應抓緊實現醫(yī)保主管部門同商保機構、民政部門等多個主體之間必要信息的共享，全面滿足數據審核、實時監(jiān)管、統(tǒng)計分析和質量監(jiān)控的需求，提高制度運行效率和補償效果。此外，各部門間還可以通過舉辦研討或者交流活動增加聯(lián)系，并從意識形態(tài)角度對溝通聯(lián)系的重要性進行指導和說明。

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Improve the Security System of Critical Illness to Help Poverty Alleviation

Zhou Lulin, Zhang Xinjie（School of Administration of Jiangsu University, Zhenjiang, 212013）

eople's health has a priority position in economic and social development. Based on the investigation in six county-level cities of Jiangsu province, it is learned that, although the new rural cooperative critical illness security system and the major disease insurance can improve the security level to certain extent, there are still some problems such as system design deviating the expectation, social-commercial insurance cooperation being a mere formality, lacking of strength in supervision and audit and so on. In view of these, this paper proposed that it should broaden financing channels, precisely identify target subjects, make commercial insurance agency playing roles and strengthen the cooperation among diff erent agencies, to improve the security system of critical illness and help poverty alleviation.

security system of critical illness, poverty alleviation, security status, problems and reasons, countermeasures and suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-21-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.005

2016-9-7

周綠林，江蘇大學管理學院黨委書記、教授、博士生導師，主要研究方向：醫(yī)療保險、衛(wèi)生政策。