□文/倪滬平

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要解除三道思想束縛

□文/倪滬平

編者按：

推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，旨在促進(jìn)醫(yī)療專業(yè)人才的合理流動(dòng)，緩解大醫(yī)院與基層、公立與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才配置不均衡的問題。2009年發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）明確提出：“穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！?/p>

之后，國(guó)家有關(guān)部門出臺(tái)了兩個(gè)86號(hào)文件。一個(gè)是原衛(wèi)生部2009年9月11日下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號(hào)），另一個(gè)是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等五部門于2014年11月5日下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號(hào)）。后一個(gè)86號(hào)文件提出，放寬條件，簡(jiǎn)化程度，優(yōu)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策環(huán)境。

然而，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落地難，一直存在著“叫好不叫座”的現(xiàn)象。那么，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨哪些困難和影響因素？醫(yī)師真正走出去，路有多遠(yuǎn)？本期擬就這個(gè)問題邀請(qǐng)專家和管理者進(jìn)行探討。

倪滬平

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院博士后、浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)

提筆寫下這個(gè)題目時(shí)感慨萬千，二十年前中國(guó)轟轟烈烈的國(guó)企改革仿佛近在眼前，當(dāng)年無數(shù)令人自豪的國(guó)企職工從企業(yè)人變成社會(huì)人，演出了多少人間悲喜劇，有人一夜暴富，有人下崗失業(yè)。今天，我們推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，希望讓醫(yī)生從單位人變成社會(huì)人，改革者出發(fā)點(diǎn)是好的，希望解除醫(yī)生身上的體制束縛，激發(fā)醫(yī)生內(nèi)在活力，通過醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)緩解醫(yī)療人才上下配置失衡的問題，個(gè)人也可充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，并獲取更高的報(bào)酬。但是，實(shí)際效果，改革初衷并沒有如預(yù)期實(shí)現(xiàn)，政策叫好不叫座，除了金字塔尖的大牌專家外，大部分醫(yī)生還是沒有走出去。筆者認(rèn)為，這項(xiàng)改革之所以流于形式，原因在于醫(yī)生身上看得見的政策束縛解除了，但看不見的思維束縛并沒有解除。

第一道是根深蒂固的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維束縛。對(duì)比當(dāng)年國(guó)企改革，國(guó)企職工從企業(yè)人變?yōu)樯鐣?huì)人的前提是以“抓大放小”為主要內(nèi)容的國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革，除了關(guān)系國(guó)計(jì)民生的國(guó)有企業(yè)外，大批中小型缺乏活力的國(guó)有企業(yè)通過轉(zhuǎn)制，變?yōu)橥耆氖袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體。市場(chǎng)機(jī)制，讓大量有本事的職工流動(dòng)到更有效率的企業(yè)和崗位，成為時(shí)代弄潮兒。此輪醫(yī)改中，相當(dāng)一部分改革主導(dǎo)者簡(jiǎn)單將公益性等同于計(jì)劃性，基于自身部門利益，絞盡腦汁做大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)大自己對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體的控制力。可以說，在這樣的市場(chǎng)環(huán)境下，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏發(fā)展壯大空間，直接導(dǎo)致體現(xiàn)醫(yī)生自身價(jià)值的工資信號(hào)缺失。沒有信號(hào)燈，醫(yī)生自然失去了往哪里走的方向感。

第二道是言不由衷的院長(zhǎng)管理思維束縛。逐利性，是中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)如影隨形的魔咒。改革主導(dǎo)者一方面要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)帶著醫(yī)生專心醫(yī)療，另一方面又往往投入不足，既要馬兒不吃草，又要馬兒跑得快。在這種背景下，院長(zhǎng)注定不會(huì)成為希波克拉底的追隨者，卻義無反顧成為亞當(dāng)斯密的忠實(shí)信徒。院長(zhǎng)們按照國(guó)有企業(yè)管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造成一座座層層分解生產(chǎn)指標(biāo)的計(jì)劃型大工廠，醫(yī)生們則成為了標(biāo)準(zhǔn)化流水線上卓別林式產(chǎn)業(yè)工人。畢竟，醫(yī)生吃不好飯是要找院長(zhǎng)的，而不會(huì)找主管職能部門。于是，中國(guó)的院長(zhǎng)們，就錘煉得如葛朗臺(tái)一般精明，千方百計(jì)讓每個(gè)醫(yī)生如資本主義的小白鼠一樣永不停息地跑起來。醫(yī)生要想離開院長(zhǎng)那摩溫式管控，有尊嚴(yán)地走出去，就成為美麗的童話。因此，在現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)模式下，讓院長(zhǎng)擁護(hù)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一種如同醫(yī)療資源一樣稀缺的奢望。

第三道是缺乏安全的醫(yī)生自我思維束縛。當(dāng)下，敢于走出去的醫(yī)生往往是大牌專家，“一刀難求、一方難求”比比皆是，讓世人都對(duì)這些醫(yī)生高收入心生羨慕。但是，除這些稀若星辰的成功者外，更多是一日三餐、養(yǎng)家糊口、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢過日子的普通醫(yī)生。從根本上說，大部分醫(yī)生不敢走出去的原因是缺乏安全感。這種安全感，首先來源于所謂的體制認(rèn)同，畢竟大部分人是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避者，吃不飽餓不死的事業(yè)編制對(duì)沖了大部分弱小如螻蟻的普通醫(yī)生內(nèi)心對(duì)未來生活的一絲不確定性，溫水煮青蛙至少不會(huì)讓一家老小露宿街頭。其次，這種不安也來源于對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷資源的長(zhǎng)期依賴，醫(yī)生要成才是需要資源和平臺(tái)的。沒有三甲醫(yī)院背景、沒有國(guó)家自科基金、沒有大牌專家推薦，發(fā)SCI論文、評(píng)高級(jí)職稱就成了癡人說夢(mèng)。在當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無比強(qiáng)大環(huán)境下，絕大多數(shù)資源都已被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷。短期內(nèi)，要改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源壟斷地位，對(duì)某些改革者來說，如同讓孔乙己割自己的辮子一般難。于是，大部分醫(yī)生就默默把當(dāng)下“離開平臺(tái)你什么都不是”金句作為自省座右銘，免得哪天沖昏了頭走出去。

試問，在如此思維束縛下，哪個(gè)醫(yī)生還敢走出去、還能走出去、還會(huì)走出去呢？