潘　敏　黃小瑜　易燕桃（肇慶市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科　肇慶526000）

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1例草綠色鏈球菌化膿性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

潘敏黃小瑜易燕桃（肇慶市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科肇慶526000）

摘要：目的：通過對(duì)1例草綠色鏈球菌化膿性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師參與臨床實(shí)踐的意義及作用。方法：在治療過程中，臨床藥師通過參與制定及調(diào)整抗感染治療方案，對(duì)使用藥品出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)與處置，監(jiān)護(hù)患者用藥過程。結(jié)果：在臨床藥師積極參與下，抗感染治療方案得到及時(shí)調(diào)整，做到個(gè)體化給藥，提高治療效果，患者治愈出院。結(jié)論：臨床藥師從藥物的選擇、給予有效安全的最大劑量、耐藥情況及藥物不良反應(yīng)作為切入點(diǎn)，充分發(fā)揮藥學(xué)知識(shí)作用，協(xié)同臨床優(yōu)化給藥方案。

關(guān)鍵詞：化膿性腦膜炎參與治療方案藥學(xué)監(jiān)護(hù)

急性化膿性腦膜炎又稱腦膜炎，是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室的急性炎癥反應(yīng)，腦及脊髓表面可輕度受累，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時(shí)存在。化膿性腦膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，多呈暴發(fā)性或急性起病。成人與兒童急性期常表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身抽搐、意識(shí)障礙或頸項(xiàng)強(qiáng)直等。

1　病例資料

患者，男性，42歲，3d前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱癥狀，伴有全身疲乏酸痛不適，納差，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)得體溫高達(dá)39.0℃，考慮為“急性上呼吸道感染”予喜炎平等治療，后癥狀減輕，仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0℃左右，過程中出現(xiàn)亂語(yǔ)，精神差，無(wú)法認(rèn)出家人，且出現(xiàn)雙耳聽力下降，無(wú)嘔吐、頭痛及肢體抽搐，今至我院急診就診，查頭顱磁共振增強(qiáng)示“雙側(cè)顳部腦膜異常改變，考慮腦膜炎可能性大”，遂收住我科診治?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神、睡眠、胃納差，未解大便，小便欠順暢，近一個(gè)月來(lái)體重?zé)o明顯改變。既往有“急性肝炎、腎結(jié)石、支氣管炎”病史（具體不詳）。檢查：患者腦膜刺激征陽(yáng)性；頭顱磁共振增強(qiáng)示：雙側(cè)顳部腦膜異常改變，考慮腦膜炎可能性大；X光胸片提示：雙下肺感染；血常規(guī)：白細(xì)胞WBC：18.99×109/L↑；中性粒細(xì)胞NEU%：92.6%↑；血沉ESR：55↑；血?dú)夥治觯篜O2100.9↑；：460U/L↑；甲功三項(xiàng)：TSH 0.24↓；FT 30.84↓；同型半胱氨酸（HCY）：ALb 33.9↓；新型隱球菌涂片檢查：陰性；抗結(jié)核抗體（抗TB-Ab）：陰性（-）；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)970↑；腦脊液結(jié)核菌涂片+一般涂片：發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；C反應(yīng)蛋白：73.3↑；超敏C-反應(yīng)蛋白：＞5↑；抗鏈球菌溶血素O：266.16↑；降鈣素原：7.25↑；腦脊液蛋白（CSF-TP）：1647.00↑；葡萄糖（GLU）：2.26↓。

入院診斷：急性腦膜炎，急性上呼吸道感染。

2　主要治療經(jīng)過

患者共住院26d，入院后主要治療藥物及其用法用量、用藥療程見表1。

2.1入院明確診斷后用藥：予“青霉素400萬(wàn)U q4h”聯(lián)合“頭孢曲松他唑巴坦2g q12h”治療，患者訴頭痛較前減輕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)抽搐，無(wú)嘔吐，訴右肩部及腰部活動(dòng)性疼痛，聽力下降，體查右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陽(yáng)性。

表1　患者住院期間的用藥方案

用藥d2，復(fù)查腦脊液，腦脊液生化示腦脊液蛋白（CSF-TP）1257.00↑，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)970↑，顏色：無(wú)色；透明度：清晰透明。但比入院時(shí)的腦脊液檢查有下降趨勢(shì)，患者訴仍頭痛，疼痛評(píng)分5分以上，訴右肩部、頸背部活動(dòng)性疼痛明顯，有壓痛，予申請(qǐng)頸椎MRI檢查了解頸椎情況，治療上加大奧卡西平劑量，另加用氯唑沙宗適當(dāng)止痛處理，繼續(xù)觀察病情。

用藥d3，腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)示草綠色鏈球菌，青霉素、頭孢噻肟、利奈唑胺敏感，但報(bào)告沒有描述各個(gè)敏感藥物的MIC值。用藥d15，復(fù)查腦脊液，腦脊液生化腦脊液蛋白（CSF-TP）1041.00↑，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)170↑，顏色：淡黃色；透明度：微渾?；颊呷灶^痛，雙耳聽力持續(xù)下降，未排除病情進(jìn)一步惡化發(fā)展為化膿性腦膜炎可能，考慮抗感染效果不理想，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診后升級(jí)抗生素，使用去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松加強(qiáng)抗感染治療，并予甲硝唑覆蓋厭氧菌。

用藥d19，患者頭痛癥狀消失，頸部疼痛有緩解，腦膜刺激征陽(yáng)性，患者訴靜滴去甲萬(wàn)古霉素時(shí)注射部位疼痛，臨床藥師建議調(diào)整去甲萬(wàn)古霉素的滴注速度，由原來(lái)1h調(diào)整至2h以上，之后沒有出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。

用藥d22，復(fù)查腦脊液，腦脊液生化腦脊液蛋白（CSF-TP）919.00↑，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)20↑，顏色：無(wú)色；透明度：半透明。目前患者發(fā)熱緩解，多次復(fù)查腦脊液白細(xì)胞及蛋白均逐漸下降，但未達(dá)停藥指標(biāo)，腦膜刺激征陰性，目前抗生素方案治療有效，可繼續(xù)使用頭孢曲松聯(lián)合去甲萬(wàn)古霉素治療，可停用甲硝唑治療。

用藥d27，患者出現(xiàn)低熱37.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)，患者家屬認(rèn)為經(jīng)過二十多天治療，患者的聽力下降問題未能改善，認(rèn)為需要去上一級(jí)醫(yī)院治療，患者出院，患者復(fù)查的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均能達(dá)到正常值，已電話告知家屬。

3　討　論

3.1臨床判斷是主線：患者頭顱磁共振增強(qiáng)示雙側(cè)顳部腦膜異常改變，血常規(guī)：WBC：18.99×109/L↑；NEU%：92.6%↑；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)970↑；腦脊液結(jié)核菌涂片：發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；C反應(yīng)蛋白：73.3↑；抗鏈球菌溶血素O：266.16↑；降鈣素原：7.25↑；腦脊液蛋白（CSF-TP）：1647.00↑；葡萄糖（GLU）：2.26↓。腦脊液是診斷化膿性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)患者出現(xiàn)高熱、頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性等癥狀，診斷為急性化膿性腦膜炎，醫(yī)師選擇青霉素聯(lián)合頭孢曲松他唑巴坦抗感染治療。藥師認(rèn)為藥物經(jīng)驗(yàn)性選用合理，但需參考細(xì)菌培養(yǎng)后藥敏的結(jié)果選擇敏感藥物。使用療程需腦脊液常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常后才能確定。

3.2治療過程中的升級(jí)用藥：國(guó)內(nèi)化膿性腦膜炎[2]首選青霉素聯(lián)合頭孢曲松治療，國(guó)外化膿性腦膜炎[3]首選萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢治療?；颊叩哪X脊液細(xì)菌培養(yǎng)示草綠色鏈球菌，青霉素、頭孢噻肟、利奈唑胺敏感，但報(bào)告沒有描述各個(gè)敏感藥物的最小抑菌濃度MIC值。檢驗(yàn)科的醫(yī)師告知其他細(xì)菌均能給出MIC值，唯獨(dú)草綠色鏈球菌給不出MIC值，臨床藥師考慮假若青霉素MIC值＜1時(shí)，臨床效果會(huì)比較理想，但若MIC值＞1時(shí)則很大可能會(huì)有20%～65%治療失敗。但近年來(lái)這些細(xì)菌對(duì)青霉素的敏感性降低，特別是流感桿菌，能產(chǎn)生對(duì)氨芐西林（氨芐青霉素）和青霉素耐藥的β-內(nèi)酰胺酶。許多文獻(xiàn)報(bào)道分離出的肺炎球菌和腦膜炎雙球菌菌株對(duì)青霉素也存在相對(duì)或高度耐藥[4]。雖然患者經(jīng)過治療生化指標(biāo)有所下降，但是癥狀未見減輕，考慮初始的用藥方案效果不理想，建議升級(jí)至去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)給予甲硝唑覆蓋厭氧菌。

3.3去甲萬(wàn)古霉素引起的靜脈炎：參照2012年版熱病《桑福德抗微生物指南》中化膿性腦膜炎治療原則[3]，去甲萬(wàn)古霉素使用劑量要求是0.8g/q8h，去甲萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)與其劑量是密切相關(guān)的，劑量較大時(shí)對(duì)血管有刺激性，靜脈滴注時(shí)可發(fā)生惡心、寒戰(zhàn)、藥熱，所以藥物濃度不宜過高、速度不宜過快。去甲萬(wàn)古霉素加入250mL溶媒，滴注時(shí)間1h，患者在開始使用時(shí)出現(xiàn)了靜脈血管疼痛，靜滴后用熱水敷也未見改善，臨床藥師建議把輸注時(shí)間調(diào)整至2h以上，患者的疼痛緩解好轉(zhuǎn)。

3.4化膿性腦膜炎的并發(fā)癥與后遺癥：患者在治療過程中持續(xù)聽力下降，伴活動(dòng)性頭暈、耳鳴，考慮是細(xì)菌性腦膜炎粘連損傷神經(jīng)，若在使用抗菌藥物前先使用地塞米松一次，以后連續(xù)使用3～4d，應(yīng)該可以減少患者的聽力受損及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

參考文獻(xiàn)

[1]周曉萍.小兒化膿性腦膜炎誤診為病毒性腦膜炎原因分析[J].山西臨床醫(yī)學(xué)雜志，2001，10（2）：101.

[2]韓仲巖，從志強(qiáng)，唐盛孟.神經(jīng)病治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993：87-89.

[3]Jay P. Sanford.THE SANDFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011-2012，新譯第41版：7-8.

[4]邱玉芳，晏路標(biāo)，余章.新生兒化膿性腦膜炎臨床特征和病原菌變遷及耐藥性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，36：334，337.

中圖分類號(hào)：R742.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）04-0129-02