張宗綿+梁偉燦+關(guān)紫云等

【摘要】 目的 探討治療場所對無創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 治療伴意識障礙慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者療效的影響， 為臨床醫(yī)師合理選擇無創(chuàng)正壓通氣治療場所提供依據(jù)。方法 38例重癥監(jiān)護病房AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙患者為重癥監(jiān)護病房組， 呼吸內(nèi)科收治的40例AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙患者為呼吸內(nèi)科病房組， 調(diào)查兩組患者的動脈血氣和生命征的變化。結(jié)果 NPPV治療后， 重癥監(jiān)護病房組患者的動脈血氣pH值、二氧化碳分壓（PCO2）和呼吸頻率在72 h內(nèi)的改善均優(yōu)于呼吸內(nèi)科病房組（P<0.05）。結(jié)論 重癥監(jiān)護室的監(jiān)護條件、醫(yī)護比例及緊急氣管插管能力等優(yōu)越條件可有助于NPPV改善伴意識障礙AECOPD患者的動脈血氣的pH值、PCO2和呼吸頻率， 從而降低氣管插管率和死亡率， 應(yīng)用NPPV治療伴意識障礙AECOPD患者時應(yīng)在重癥監(jiān)護室實施。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣 ；治療場所； 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 肺性腦病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.201

在過去的20多年中， NPPV被認為是AECOPD導致的急性呼吸衰竭的首選機械通氣方式。但有關(guān)重癥監(jiān)護室的研究顯示[1]， 與有創(chuàng)通氣組比較， NPPV成功治療伴意識障礙患者的院內(nèi)感染發(fā)生率低、機械通氣時間和住院時間更短。作者探討治療場所對NPPV治療伴意識障礙AECOPD患者療效的影響， 為臨床醫(yī)師選擇NPPV治療場所提供詢證依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012 年1月～2014年12月本院重癥醫(yī)學科收治的38例AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙患者為重癥監(jiān)護病房組， 診斷符合AECOPD 合并呼吸衰竭診斷標準。收集同期本院呼吸內(nèi)科收治的40例AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙的患者作為呼吸內(nèi)科病房組。

1. 2 排除標準 ①明顯躁動不安、譫妄不能配合NPPV治療；②合并其他器官功能衰竭， 血流動力學不穩(wěn)定， 不穩(wěn)定性心律失常， 消化道大出血、穿孔， 嚴重腦部疾病等；③有大量氣道分泌物， 需行氣管插管吸痰；④面部損傷、畸形者；⑤有上呼吸道梗阻者。

1. 3 選擇呼吸機、機械通氣的模式和操作方法 所有的患者均應(yīng)用BiPAP-Vision呼吸機經(jīng)口鼻面罩實施NPPV治療， 臨床醫(yī)生和護理人員根據(jù)接受NPPV相關(guān)知識的培訓實施NPPV操作， 具體如下：①體位：患者取半臥位， 頭抬高>30°， 盡可能保證上氣道的通暢性；②通氣模式與參數(shù)：均選擇壓力支持/壓力控制（S/T）模式， 根據(jù)患者的耐受性選擇IPAP和EPAP的壓力水平， 后備呼吸頻率14次， 根據(jù)患者體表血氧飽和度選擇吸氧濃度， 保證體表血氧飽和度>90%；③監(jiān)測：根據(jù)病區(qū)的監(jiān)護條件， 盡可能給予合適監(jiān)護水平。

1. 4 其他治療 兩組患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予NPPV治療， 常規(guī)治療包括抗感染、祛痰和支氣管舒張劑， 糾正電解質(zhì)酸堿失衡和加強營養(yǎng)等對癥支持治療。

1. 5 NPPV療效判定標準和氣管插管指征 有效：意識狀態(tài)和氣促改善， 輔助呼吸肌運動減輕， 通氣及氧合指標正?；蛎黠@改善， 可以停用NPPV至少48 h。無效：通過調(diào)整IPAP及EPAP水平及呼吸頻率后， 患者意識狀態(tài)仍無改善， 呼吸困難無緩解， 動脈血pH值、氧合指數(shù)和PCO2水平無改善或惡化， 則建議行氣管插管有創(chuàng)通氣。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

NPPV的治療后， 重癥監(jiān)護病房組和呼吸內(nèi)科病房組患者的動脈血氣pH、PCO2和呼吸頻率均優(yōu)于治療前（P<0.05）。重癥監(jiān)護病房組患者的動脈血氣pH值、PCO2和呼吸頻率在72 h內(nèi)改善均優(yōu)于呼吸內(nèi)科病房組（P<0.05）。見表1。

3 討論

AECOPD是一種重要的呼吸系統(tǒng)疾病， 病情呈緩慢進行發(fā)展， 并反復急性發(fā)作， 最終出現(xiàn)呼吸衰竭。既往研究[2]顯示， 與常規(guī)治療相比， NPPV 治療可改善AECOPD患者動脈血氣、減輕呼吸困難、降低氣管插管率、縮短住院時間和降低住院病死率。對于AECOPD合并意識障礙患者的研究很少， 由于嚴重的腦病可增加誤吸的風險， 被較多專家認為是 NPPV 的禁忌證。但國內(nèi)外研究顯示[3]， NPPV也可成功治療部分AECOPD合并意識障礙的患者。

本研究結(jié)果顯示， NPPV一方面通過正壓幫助患者克服氣道阻力；另一方面， 通過提供外加的 PEEP 來抵消由 PEEPi 所引起的吸氣功耗增加， 部分或全部取代呼吸肌做功， 使呼吸肌肉得到充分的調(diào)整和休息， 以解除呼吸肌疲勞， 增加潮氣量， 動脈血氣改善和呼吸頻率下降。本研究中兩組患者在72 h內(nèi)的動脈血氣的pH值、PCO2和呼吸頻率等指標經(jīng)過NPPV的治療后均有顯著的改善。但本研究結(jié)果的重要發(fā)現(xiàn)是重癥監(jiān)護病房組患者的動脈血氣的pH值、PCO2、和呼吸頻率等指標， 在72 h內(nèi)的改善均優(yōu)于呼吸內(nèi)科病房組（P<0.05）。

綜上所述， 重癥監(jiān)護室的監(jiān)護條件、醫(yī)護比例及緊急氣管插管能力等優(yōu)越的條件可更有助于NPPV改善伴意識障礙AECOPD患者的動脈血氣的pH值、PCO2和呼吸頻率， 從而降低氣管插管率和死亡率， 應(yīng)用NPPV治療伴意識障礙AECOPD患者時應(yīng)在重癥監(jiān)護室實施。

參考文獻

[1]趙秋紅， 閆春良， 原永平， 等.無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2010， 12（8）： 71-72.

[2]王導新， 張婷， 陳貴華， 等.有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣對重度Ⅱ型呼吸衰竭的隨機對照研究. 中國急救醫(yī)學， 2006（26）：64-65.

[3]王辰.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機對照研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2005， 28（10）：680-684.

[收稿日期：2016-01-08]