劉　卓 霍　靖 韓冬梅 杜建時(shí)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，長(zhǎng)春 130033

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經(jīng)股動(dòng)脈入路介入治療后改良小切口縫合止血與穿刺點(diǎn)壓迫止血的對(duì)比

劉卓 霍靖 韓冬梅 杜建時(shí)*
吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，長(zhǎng)春 130033

摘要：目的探討動(dòng)脈硬化閉塞癥患者在介入治療后采用改良的小切口直視縫合止血的安全性和有效性，并且與傳統(tǒng)壓迫止血進(jìn)行比較。方法選取2012-01—2014-12吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥后行球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)患者205例，男性128例，女性77例，平均年齡為（70.56±11.30）歲。根據(jù)止血方法將患者隨機(jī)分為2組：局部小切口直視下縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn)105例，傳統(tǒng)壓迫止血100例。結(jié)果局部小切口直視下縫合動(dòng)脈105例患者，術(shù)后可立即下地活動(dòng)，無需壓迫及制動(dòng)，而且無1例發(fā)生血腫、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。穿刺點(diǎn)出血2例，形成假性動(dòng)脈瘤1例，下肢動(dòng)脈血栓形成1例，下肢靜脈血栓形成1例。結(jié)論運(yùn)用改良的小切口直視下股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)縫合止血方法，不僅有效避免相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且比傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小。對(duì)高齡、血管局部條件較差、無法耐受術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血的患者，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞：介入治療；并發(fā)癥；止血；對(duì)比

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種常見的肢體血管閉塞性疾病，隨著進(jìn)入老齡化社會(huì)，發(fā)病率顯著明顯增加上升。目前，對(duì)于肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療以腔內(nèi)介入治療為發(fā)展主流，其中一個(gè)原因就是在治療效果相近[1]或者略優(yōu)[2]的情況下，腔內(nèi)介入治療以其創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)便、安全性高、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，得到廣大患者及醫(yī)生的認(rèn)可[3]，而且在介入治療后還保留有繼續(xù)行血管重建的可能。介入治療雖有以上優(yōu)點(diǎn)，但是隨著治療人數(shù)的增多，其并發(fā)癥也開始凸顯。介入治療的并發(fā)癥主要有：⑴ 技術(shù)性并發(fā)癥，例如球在囊擴(kuò)張中出現(xiàn)夾層、內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈破裂；⑵ 穿刺部位止血引起的并發(fā)癥，例如血腫形成、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、迷走神經(jīng)反射、動(dòng)脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成；⑶此外還有造影劑腎病，。隨著技術(shù)水平和操作熟練程度的提高，技術(shù)性并發(fā)癥及造影劑腎病的發(fā)生率已經(jīng)很低。但是穿刺部位的并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生。本文對(duì)肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥患者在給予介入治療后穿刺部位止血引起并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，探討直視下穿刺部位止血的新思路。

1　資料和方法

1.1一般資料

納入2012-01—2014-12吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥后行球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)患者205例，隨機(jī)分為2組，穿刺部位均選擇股動(dòng)脈。術(shù)后穿刺部位的止血方式采用在保留穿刺鞘條件下局部麻醉小切口直視下縫合動(dòng)脈穿刺口105例，其中逆行穿刺95例；傳統(tǒng)壓迫止血患者100例，逆行穿刺92例。手術(shù)患者均由同一個(gè)醫(yī)療組完成。

2.2小切口直視下縫合方法

患者采用改良的Seldinger法穿刺，術(shù)前無需暴露股動(dòng)脈。在介入術(shù)后患者無需改變體位，保留穿刺鞘，局部加強(qiáng)麻醉后，沿穿刺鞘并且結(jié)合動(dòng)脈走行方向切開皮膚皮下，暴露股動(dòng)脈及穿刺點(diǎn)。于穿刺點(diǎn)兩側(cè)無損傷血管縫線U形預(yù)縫合穿刺點(diǎn)，打結(jié)至穿刺鞘后緩慢拔出穿刺鞘并徹底閉合穿刺口。在縫合穿刺口后觀察局部有無出血和可否觸及管腔震顫，決定是否需要加固縫合。（圖1）

圖1　小切口直視下縫合

2　結(jié)果

術(shù)后常規(guī)壓迫止血患者100例，穿刺點(diǎn)出血2例，形成假性動(dòng)脈瘤1例，下肢動(dòng)脈血栓形成1例，下肢靜脈血栓形成1例。術(shù)后小切口直視下縫合穿刺口，術(shù)后患者無需壓迫止血，可立即下地活動(dòng)，無局部血腫、下肢動(dòng)脈血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、下肢深靜脈血栓形成、迷走神經(jīng)反射的病例。

3　討論

近年，隨著生活水平的提高和人口老齡化的加劇，動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療技術(shù)以創(chuàng)傷小、安全性高及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，受到患者及醫(yī)生的青睞，治療例數(shù)也呈現(xiàn)井噴式增加。因?yàn)橹委熕郊安牧纤降奶岣?，技術(shù)性并發(fā)癥及造影劑腎病的發(fā)生率已經(jīng)很低，但是穿刺部位血腫及其相應(yīng)并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生。

引起穿刺部位血腫及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，可以從以下2個(gè)方面究其原因：⑴穿刺點(diǎn)出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺，其原因包括①血管搏動(dòng)微弱或者無搏動(dòng)，盲穿無法完全保證穿刺點(diǎn)位于前壁，術(shù)后確切壓迫止血困難；②穿刺點(diǎn)正好位于腹股溝韌帶上方或者臨近腹股溝韌帶下緣，解剖位置導(dǎo)致無法確實(shí)壓迫；③術(shù)中多次穿刺，穿刺點(diǎn)不止一個(gè)，在穿刺過程中采用雙透壁穿刺[4]或者用力過大導(dǎo)致動(dòng)靜脈同時(shí)被刺穿[5]，術(shù)后不能確切壓迫每個(gè)穿刺點(diǎn)；④下肢動(dòng)脈閉塞患者常行支架植入術(shù)，大直徑導(dǎo)管鞘的應(yīng)用也增加了穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)；⑤為保證手術(shù)效果，患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝或者溶栓藥物，導(dǎo)致已經(jīng)壓迫止血的穿刺口再次出血。⑵ 穿刺點(diǎn)壓迫引起相應(yīng)并發(fā)癥，其原因包括①下肢動(dòng)脈或者靜脈血栓形成。首先，手術(shù)操作本身誘發(fā)機(jī)體血液高凝狀態(tài)；其次，術(shù)后穿刺點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間壓迫及肢體制動(dòng)導(dǎo)致局部管腔狹窄，下肢血流緩慢，誘發(fā)下肢動(dòng)脈或者靜脈內(nèi)血栓形成（壓迫組2例形成血栓患者即考慮由此引起）；再次，患者穿刺部位動(dòng)脈硬化斑塊術(shù)后形成活瓣突入管腔，導(dǎo)致局部血栓形成；最后，穿刺點(diǎn)局部血液勢(shì)必少量滲出，周圍粘連瘢痕形成，引起管腔局部較高壓強(qiáng)的壓迫，管腔狹窄，增加了遠(yuǎn)期血栓形成的概率。②局部壓迫止血疼痛不適，加重精神緊張，導(dǎo)致發(fā)生迷走神經(jīng)反射的可能性增加。

局部壓迫止血的諸多缺點(diǎn)，導(dǎo)致近年動(dòng)脈止血裝置逐漸應(yīng)用于臨床。應(yīng)用較多的裝置包括血管縫合器系統(tǒng)、血管閉合系統(tǒng)等。血管縫合器是在介入治療后直接縫合穿刺點(diǎn)，無需切開，操作簡(jiǎn)便，明顯縮短止血時(shí)間和患者制動(dòng)時(shí)間。但是穿刺點(diǎn)在血管分叉處，血管直徑＜4 mm，血管壁有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，多次試穿血管壁，髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲者均不適于應(yīng)用。上述適應(yīng)證的限制導(dǎo)致動(dòng)脈硬化病變嚴(yán)重的老年患者無法應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，嚴(yán)重阻礙了臨床應(yīng)用。而且在縫合器術(shù)后建議間隔60 d再行穿刺，嚴(yán)重限制了需要2次介入治療的患者穿刺部位的選擇。

血管閉合系統(tǒng)是用可以吸收的生物材料或者鎳鈦合金封堵穿刺口周圍的血管壁，只封閉到血管中膜，血管內(nèi)膜無異物，其與血管縫合器一樣存在相似的適應(yīng)證。相關(guān)研究[6]表明血管閉合器的術(shù)后滲血率較高，這可能與閉合器錨片未完全貼合或者松動(dòng)有關(guān)。有報(bào)道[7]稱同一穿刺部位可以多次使用閉合器止血，但是需要一定的時(shí)間及穿刺點(diǎn)間隔。血管閉合器臨床應(yīng)用效果的研究表明[8]，閉合器止血失敗的病例多為下肢動(dòng)脈支架植入術(shù)患者，這可能與應(yīng)用大直徑的導(dǎo)管鞘，并且術(shù)后抗凝和溶栓藥物劑量較大有關(guān)。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，普遍存在粥樣硬化斑塊、動(dòng)脈迂曲等情況，并且近心端血管搏動(dòng)往往較差或者觸不清，多次穿刺很常見。因而很多患者不符合血管縫合器、閉合器適應(yīng)證。該類動(dòng)脈止血裝置也同樣存在形成血腫、動(dòng)脈撕裂及血栓形成等并發(fā)癥，制約了其在治療中的應(yīng)用，其更多的適用于心臟介入治療和造影。同時(shí)較為高昂費(fèi)用也是限制臨床廣泛應(yīng)用。

針對(duì)這種情況，本研究嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，采用術(shù)后直視穿刺點(diǎn)縫合?；颊咝g(shù)后可以立即下地活動(dòng)，避免加壓包扎給患者帶來不適感，并且止血確切，能夠有效避免上述并發(fā)癥發(fā)生。創(chuàng)造性改進(jìn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)修補(bǔ)的方法，使操作切口很小，避免了動(dòng)脈的分離及阻斷過程，患者可以有較好的手術(shù)耐受性。雖然術(shù)后局部也會(huì)發(fā)生瘢痕愈合，但是瘢痕比較彌散，很少導(dǎo)致壓迫動(dòng)脈，引起管腔狹窄的現(xiàn)象。因?yàn)橹币曄滦扪a(bǔ)穿刺口，可以忽略嚴(yán)重動(dòng)脈硬化斑塊等不良管壁條件的影響，對(duì)可能出現(xiàn)的活瓣也有確切的固定作用，止血效果確切。完全不必?fù)?dān)心術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用抗凝溶栓藥物引起出血的可能性。即使偶有發(fā)生切口滲血，輕微壓迫皮緣即可達(dá)到止血目的，對(duì)動(dòng)脈管腔沒有任何影響。

隨著技術(shù)及材料水平的提高，越來越多的高齡患者及患有多種伴發(fā)病患者開始接受介入操作手段，其穿刺點(diǎn)出血、動(dòng)靜脈瘺、下肢動(dòng)靜脈血栓形成、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥也呈逐漸增加趨勢(shì)。對(duì)介入術(shù)后穿刺點(diǎn)止血及相應(yīng)并發(fā)癥的處理，作者認(rèn)為對(duì)高齡、血管局部條件較差、無法耐受術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血的患者，術(shù)后小切口直視下穿刺點(diǎn)縫合不失為一種安全、有效地減少并發(fā)癥的方法。只要選擇好適應(yīng)證，可以有效避免穿刺點(diǎn)出血及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)增加介入治療的成功率，造福患者均將具有較大意義。并且該方法操作簡(jiǎn)單，無特殊費(fèi)用增加，亦適合基層醫(yī)院開展。

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Comparative study of puncture site pressure hemostasis and improved small incision hemostatic sutures after interventional therapy through femoral artery

LIU ZhuoHUO JingHAN Dong-meiDU Jian-shi*Department of Vascular Surgery, China-Japan Union Hospital, Jilin University, Changchun 130021, China

Abstract:ObjectiveTo explore the security and validity of modified small incision direct sutured hemostasis on arteriosclerosis obliterans (ASO) patients after intervention therapy. MethodsWe observed 205 cases of patients had been diagnosed with ASO and had accepted balloon dilation stenting from January 2012 to December 2014, the male 128, female 77, mean age 70.56±11.3 years old. They were divided into 2 groups according to the hemostasis method. Suture artery puncture point under direct vision in small local incisions 105 cases, the traditional oppression hemostasis 100 cases. ResultsThe patients of Suture artery puncture point under direct vision in small local incisionscan move around immediately after surgery without compression hemostasis and braking. Moreover, no cases had been found to develop complications of hematoncus, pseudoaneurysm and arteriovenous fistula. Puncture point bleeding in 2 cases,book=42,ebook=46the formation of false aneurysm in 1 cases, 1 cases of lower limb artery thrombosis, 1 cases of lower extremity venous thrombosis. ConclusionModified Suture artery puncture point under direct vision in small local incisions not only can avoid the occurrence of the corresponding complications effectively, also be little trauma andeasy operating compared with the traditional oppression hemostasis. The modified small incision direct sutured hemostasis is an easy safe and effective method for aged and poor vascular condition person, especially for the patients who ane unable to tolerate prolonged oppression hemostasis after surgery.

Key words:interventional treatment; complications; hemostasis

*通信作者：杜建時(shí)，E-mail：duanduan05@163.com

文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.01.08