楊躍

很多患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)之后，往往第一時(shí)間就想知道是不是腫瘤？要不要切掉？

其實(shí)在臨床上這是一個(gè)非常難以回答的問(wèn)題。從影像學(xué)上可以大致判斷一個(gè)病變的性質(zhì)，但這并不是絕對(duì)，因?yàn)椴±聿攀谴_診的金標(biāo)準(zhǔn)。那么患者和醫(yī)生都要面臨這樣一個(gè)問(wèn)題，如果不切可能永遠(yuǎn)不知道結(jié)節(jié)是不是惡性的。但是如果最后結(jié)果是良性，會(huì)覺(jué)得挨一刀有點(diǎn)冤枉，如果再因?yàn)殚_(kāi)刀不幸出現(xiàn)了并發(fā)癥，就讓醫(yī)患雙方更覺(jué)得“虧”了。

那么什么情況下的結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)做手術(shù)呢？外科醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)指南和病變的影像學(xué)特征來(lái)進(jìn)行綜合判斷，但往往優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)采取一系列的手段和證據(jù)來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)減少患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。幾個(gè)小例子，讓大家了解一下外科醫(yī)生是根據(jù)什么進(jìn)行判斷的。

案例一：患者女性，40多歲，教師，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉外周的部位有一個(gè)小結(jié)節(jié)。影像檢查：病變看起來(lái)很淡，有2厘米多，邊界不是十分光滑。這個(gè)時(shí)候我們會(huì)讓患者口服2周左右的消炎藥，再休息2周后復(fù)查胸部CT。之后發(fā)現(xiàn)病變?nèi)匀辉冢瑳](méi)有任何變化。這個(gè)時(shí)候我建議患者做個(gè)肺腫物的活檢手術(shù)，因?yàn)榛顧z這個(gè)病變需要像切披薩餅一樣完整地切下來(lái)病變和周?chē)稽c(diǎn)正常的肺組織，不會(huì)損失太多的肺功能。最后證實(shí)病理是個(gè)良性的“炎性假瘤”，目前并不是肺癌。

這是一個(gè)外周型的病變，活檢給人帶來(lái)的損失可能更小。

案例二：患者男性，60多歲，近期有咳痰等癥狀，CT發(fā)現(xiàn)肺門(mén)旁有一個(gè)較大的腫物，直徑4公分。這個(gè)患者也經(jīng)過(guò)了消炎，病變沒(méi)有明顯的變化。我們建議患者可以選擇手術(shù)治療，畢竟惡性的可能性比較大。但同時(shí)也告訴患者，這個(gè)病變一旦切除就是切掉一個(gè)右肺上葉（右肺有上中下三葉）;也可以選擇先進(jìn)行穿刺再手術(shù)?；颊咦詈筮x擇的是進(jìn)行CT引導(dǎo)下的穿刺，結(jié)果病理證實(shí)是一個(gè)結(jié)核瘤，手術(shù)不用做了！這讓患者真正地通過(guò)微創(chuàng)的穿刺避免了切除一個(gè)肺葉所帶來(lái)的肺功能損失。

可見(jiàn)，偏中央型的病變，往往穿刺活檢可以幫助患者減少損傷。

案例三：患者是一位75歲的老年男性，長(zhǎng)期吸煙，肺功能較差。他的右肺上葉偏外周有個(gè)結(jié)節(jié)，形態(tài)傾向惡性。對(duì)于老年患者我們要求患者完善全面的檢查，最重要的是一定要進(jìn)行CT引導(dǎo)下的穿刺。雖然老人也有顧慮，因?yàn)榇┐坍吘挂泊嬖陲L(fēng)險(xiǎn)，但是穿刺的風(fēng)險(xiǎn)相比較于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而言要小得多。患者最后穿刺證實(shí)是個(gè)腺癌，之后立刻進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)得比較好，現(xiàn)在是術(shù)后第5年，沒(méi)有任何復(fù)發(fā)的征象。我們對(duì)于老年人往往會(huì)更慎重，因?yàn)橛袝r(shí)候要命的不是腫瘤，而是為了明確腫瘤而采取的過(guò)于激進(jìn)的治療。

對(duì)于老年人，明確病理十分關(guān)鍵，切不可貿(mào)然手術(shù)。

3個(gè)案例并不能把外科醫(yī)生對(duì)于肺結(jié)節(jié)的處理過(guò)程完全概括，到目前為止，我們依然奉行的原則是，在不讓患者面臨腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的前提下，盡量放慢步伐，有些病變可以隨時(shí)間消散，有些病變可以通過(guò)穿刺排除惡性。有人說(shuō)微創(chuàng)是減少創(chuàng)傷，而減少創(chuàng)傷最根本的不是刀口的減小，而是減少患者的肺功能損失，減少給患者帶來(lái)的手術(shù)打擊。因此，微創(chuàng)不是最高境界，“無(wú)創(chuàng)”才是！