周曉東，胡克清，楊吉坤，姚大偉

(青島市膠州中心醫(yī)院骨科，山東 青島　266300)

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Schildhauer入路在成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折治療中的應(yīng)用

周曉東，胡克清，楊吉坤，姚大偉

(青島市膠州中心醫(yī)院骨科，山東 青島266300)

摘要：目的分析采用Schildhauer入路治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法選取我科2012年1月至2015年1月收治的成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者共70 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組采用經(jīng)伸肌裝置保護(hù)入路(Schildhauer入路)切開復(fù)位內(nèi)固定，對照組采用鷹嘴截骨入路。比較兩組患者的手術(shù)一般情況、骨性愈合時間、術(shù)后6個月的肘關(guān)節(jié)活動情況和臨床療效。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和骨性愈合時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后6個月的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、內(nèi)旋活動度、外旋活動度顯著大于對照組，伸肘肌力平均丟失顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后6個月的Mayo評分顯著高于對照組，DASH的評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后6個月總優(yōu)良率為88.57%，和對照組77.14%相比，差異無顯著意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論Schildhauer入路在不增加術(shù)后不良反應(yīng)率的情況下，可改善成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，是一種理想的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：肱骨遠(yuǎn)端C型骨折；Schildhauer入路；鷹嘴截骨入路

成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床上肢骨折中的常見疾病，其發(fā)病率約占肱骨遠(yuǎn)端骨折的96%，大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及雙柱[1]。采用非手術(shù)治療的效果較差，大部分為手術(shù)治療。臨床上治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的術(shù)式常分為鷹嘴截骨入路與伸肌裝置保護(hù)入路(Schildhauer入路)，其中鷹嘴截骨入路術(shù)在復(fù)位骨折的同時會存在截骨處延遲愈合或不愈合的風(fēng)險，對術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度和肌力造成嚴(yán)重影響。Schildhauer入路術(shù)是一種新型術(shù)式，相關(guān)文獻(xiàn)指出[2]，該術(shù)式在縮短愈合時間與改善肘關(guān)節(jié)屈伸活動方面更有優(yōu)勢。本研究對我院骨科收治的70 例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，分別實(shí)施Schildhauer入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與鷹嘴截骨入路術(shù)治療，并對比分析其臨床療效及肘關(guān)節(jié)活動情況。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2012年1月至2015年1月收治的成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者共70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前具有明確外傷史；b)閉合性骨折；c)同時經(jīng)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT三維重建檢查確診；d)受傷至手術(shù)時間小于14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、受傷至手術(shù)時間大于等于14 d。隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組35 例，男22 例，女13 例；年齡19～57 歲，平均年齡(32.51±2.56) 歲；致傷原因：墜落傷10 例，交通傷18 例，摔傷7 例；根據(jù)AO/ASIF分類，C1型12 例，C2型13 例，C3型10 例；合并其他部位骨折20 例。對照組35 例，男24 例，女11 例；年齡20～56 歲，平均年齡(33.12±2.87) 歲；致傷原因：墜落傷11 例，交通傷19 例，摔傷5 例；C1型13 例，C2型13 例，C3型9 例；合并其他部位骨折18 例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、致傷原因、骨折分型和合并傷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法對照組采用鷹嘴截骨入路，患者采用臂叢麻醉或氣管插管全麻后，于肘后正中行“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織與深筋膜。在距鷹嘴尖2～2.5 cm處于尺骨干縱軸垂直平面行“V”形截骨，此處操作應(yīng)輕柔，避免損傷尺神經(jīng)。將骨塊與肱三頭肌向近端翻開，充分暴露出肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。根據(jù)AO垂直放置雙接骨板的理論，固定內(nèi)外側(cè)柱，按照尺神經(jīng)是否卡壓決定其是否前置。采用克氏針張力帶固定截骨處，放置負(fù)壓引流管。

觀察組采用經(jīng)伸肌裝置保護(hù)入路(Schildhauer入路)切開復(fù)位內(nèi)固定，患者采用臂叢麻醉或氣管插管全麻后，取健側(cè)臥位于手術(shù)床上，于肘后正中線稍偏外側(cè)行7～9 cm切口。松解肘管，對尺神經(jīng)進(jìn)行游離、保護(hù)，在關(guān)閉切口前將尺神經(jīng)前置于皮下。分離內(nèi)、外側(cè)肌間隔，經(jīng)內(nèi)、外緣牽開肱三頭肌，外側(cè)分離至肘肌，鈍性分離肌肉，且與肱三頭肌一起牽開。在內(nèi)、外側(cè)窗以骨膜外方式充分顯露骨折斷端，術(shù)者在直視下解剖、復(fù)位骨折斷端。采用C型臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位滿意后，對骨折處實(shí)施鋼板、螺釘固定肱骨遠(yuǎn)端雙柱。關(guān)閉切口，放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)一般情況及骨性愈合時間比較兩組患者包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間在內(nèi)的手術(shù)一般情況。骨性愈合評價包括：a)局部無異?；顒?；b)局部無壓痛及縱向叩擊痛；c)X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，同時骨折線已模糊；d)拆除外固定后，上肢向前平舉1 kg重物，持續(xù)達(dá)1 min，同時連續(xù)觀察2周骨折處不變形[3]。

1.3.2肘關(guān)節(jié)活動度和肌力術(shù)后6個月對兩組患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、內(nèi)旋活動度、外旋活動度的測量，測量儀器為骨科專用量角器。采用Commander Power TrackⅡ測力計(jì)測量兩組患者術(shù)后6個月患側(cè)、健側(cè)的等長伸肘肌力，和健側(cè)相比，計(jì)算患側(cè)的伸肘肌力平均丟失情況。

1.3.3Mayo評分和DASH評分術(shù)后6個月分別采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)(mayo elbow performance index，MEPI)和臂-肩-手功能障礙評分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)對兩組患者的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。其中Mayo評分包括疼痛、穩(wěn)定性、日常活動三個方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高肘關(guān)節(jié)功能越佳；DASH評分包括上肢功能活動情況和上肢不適癥狀兩方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高上肢功能越差[4]。

1.3.4臨床療效評價術(shù)后6個月，采用肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分對于兩組患者臨床療效進(jìn)行評價，優(yōu)：大于等于90分；良：75～89分；可：60～74分；差：小于60分[5]。

1.3.5術(shù)后隨訪兩組患者均在術(shù)后3個月、6個月、1年進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括骨科體格檢查和患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況及骨性愈合時間比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和骨性愈合時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者手術(shù)一般情況及骨性愈合時間比較±s)

2.2兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度和肌力比較觀察組術(shù)后6個月的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、內(nèi)旋活動度、外旋活動度顯著大于對照組，伸肘肌力平均丟失顯著低于對照組(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度和伸肘肌力丟失比較±s)

2.3兩組患者術(shù)后Mayo評分和DASH評分比較觀察組術(shù)后6個月的Mayo評分顯著高于對照組，DASH評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者術(shù)后Mayo評分和DASH評分比較，分)

2.4兩組患者臨床療效比較觀察組患者術(shù)后6個月總優(yōu)良率為88.57%，和對照組77.14%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.938 7，P>0.05，見表4。

2.5兩組患者并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后未發(fā)生傷口感染，其中發(fā)生骨化性肌炎1 例，予以手術(shù)切除；尺神經(jīng)不完全損

表4　兩組患者臨床療效比較

傷2 例，保守治療后好轉(zhuǎn)；總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%。對照組術(shù)后傷口感染1 例，換藥、抗生素治療后愈合；骨化性肌炎2 例，予以手術(shù)切除；橈神經(jīng)和尺神經(jīng)不完全損傷分別為1 例、2 例，保守治療后好轉(zhuǎn)；總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=.669 4，P>0.05。

2.6典型病例42 歲男性患者，左側(cè)C2型骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3討論

圖1　肱骨遠(yuǎn)端C2型骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2　Schildhauer入路術(shù)后6周正側(cè)位X線片示骨折對位、對線良好

肱骨遠(yuǎn)端骨折是臨床骨科常見疾病，其中AO分型中C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)完全性骨折，常發(fā)生于老年患者，且涉及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，骨折線較低，粉碎嚴(yán)重，復(fù)位較為困難[6]。若處理不當(dāng)，則會出現(xiàn)骨不愈合、關(guān)節(jié)黏連僵硬、肘內(nèi)翻畸形與肘關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，對肘關(guān)節(jié)活動造成限制，對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[7]。非手術(shù)治療C型肱骨遠(yuǎn)

端骨折的效果不佳，臨床常采用手術(shù)治療，手術(shù)入路要求能夠充分暴露髁間，有助于術(shù)者直視下解剖復(fù)位波及關(guān)節(jié)面的骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療C型肱骨骨折的常用治療方法，但由于肘關(guān)節(jié)與肱骨遠(yuǎn)端解剖的特異性，手術(shù)入路、內(nèi)固定方式的選擇存在爭議[8]。鷹嘴截骨入路術(shù)被認(rèn)為是顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的金標(biāo)準(zhǔn)，在切斷肱三頭肌肌腱的同時能夠?qū)崿F(xiàn)關(guān)節(jié)面的充分暴露，但對肱骨滑車的顯露不足，術(shù)后截骨端會出現(xiàn)延遲愈合，限制了術(shù)后早期功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。

Schildhauer入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為一種新型術(shù)式，通過保留伸肘裝置，從內(nèi)外側(cè)窗口分別充分暴露內(nèi)側(cè)柱與外側(cè)柱，同時也保留了肱三頭肌止點(diǎn)與鷹嘴的連續(xù)性[10]。手術(shù)操作中避免了尺骨鷹嘴的遮擋，充分顯露肱骨遠(yuǎn)端，術(shù)野清晰，利于對肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，最大限度地保護(hù)了切口周圍軟組織與伸肌裝置，充分暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折端與關(guān)節(jié)面[11]。術(shù)中對骨膜剝離較少，骨膜外固定對血液循環(huán)干擾較小，縮短了骨愈合時間，降低了術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)后感染與異位骨化的發(fā)生率[12]。該術(shù)式對關(guān)節(jié)面進(jìn)行牽開，減少了軟骨面的撞擊，有助于軟骨修復(fù)，為關(guān)節(jié)囊、韌帶提供了穩(wěn)定、無張力的愈合條件[13]。本研究中，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和骨性愈合時間無顯著性差異。觀察組術(shù)后6個月的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、內(nèi)旋活動度、外旋活動度顯著大于對照組，伸肘肌力平均丟失顯著低于對照組，這說明Schildhauer入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通過伸肌裝置保護(hù)入路實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定手術(shù)，能夠準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能最大程度恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6個月的Mayo評分顯著高于對照組，DASH評分顯著低于對照組患者，且觀察組患者術(shù)后6個月總優(yōu)良率高于對照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無差異。這表明成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者應(yīng)用Schildhauer入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效優(yōu)于鷹嘴截骨入路術(shù)，能夠改善肘關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)血液循環(huán)與骨折愈合，加快伸肘肌力的恢復(fù)，緩解臨床病癥，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報道相一致[14-15]。但該術(shù)式的局限性為手術(shù)難度較高，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，切實(shí)保護(hù)尺神經(jīng)與橈神經(jīng)。

綜上所述，與鷹嘴截骨入路術(shù)相比，Schildhauer入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在不增加術(shù)后不良反應(yīng)率的情況下，可改善成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，提高M(jìn)ayo評分，降低DASH評分，是一種理想的手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

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作者簡介：周曉東(1977- )，男，主治醫(yī)師，山東省青島市膠州中心醫(yī)院骨科，266300。

收稿日期：2015-08-28

中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0355-04