摘要：隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，2012年新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度在全國(guó)開始實(shí)施，醫(yī)院成本核算與控制已進(jìn)入全新的時(shí)代。我院以新制度各項(xiàng)規(guī)定和細(xì)則為理論支持和技術(shù)指導(dǎo)，組織實(shí)施醫(yī)院成本核算。本文以我院成本核算信息系統(tǒng)架構(gòu)、成本核算方法、成本分?jǐn)偭鞒?、成本分析與控制為案例，通過切身實(shí)踐，總結(jié)出一套適用市級(jí)公立醫(yī)院特點(diǎn)的成本核算經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度；成本核算；成本分?jǐn)?；成本分析與控制

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）010-000-02

作為醫(yī)療服務(wù)體系的主體，市級(jí)公立醫(yī)院要遵循公益性原則，保證其社會(huì)效益。然而在衛(wèi)生資源短缺、財(cái)政撥款不足、財(cái)物浪費(fèi)嚴(yán)重的情況下，市級(jí)公立醫(yī)院普遍存在政策性虧損。提高醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益、服務(wù)品質(zhì)、經(jīng)濟(jì)效益的最優(yōu)化，已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重[1]。開源節(jié)流，首要問題是如何科學(xué)、合理、準(zhǔn)確地核算醫(yī)療服務(wù)成本。因此，研究有效的醫(yī)院成本核算與管理方法對(duì)公立醫(yī)院的健康運(yùn)轉(zhuǎn)有十分重要的意義。作為市級(jí)三甲醫(yī)院，在新制度變革和要求下，我院對(duì)成本信息系統(tǒng)架構(gòu)、數(shù)據(jù)采集、核算流程、分?jǐn)傉叩榷喾矫孢M(jìn)行了調(diào)整，完成了全成本核算體系的構(gòu)建。

一、成本核算信息系統(tǒng)架構(gòu)

結(jié)合新財(cái)會(huì)制度要求，建立醫(yī)院成本核算信息化平臺(tái)，形成全成本核算體系。

1.劃分成本核算單元

成本核算單元，是收入、成本的最終歸集單位，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的類別或內(nèi)部管理的組織結(jié)構(gòu)合理確定責(zé)任中心。為達(dá)到醫(yī)院精細(xì)化管理的目標(biāo)，建議對(duì)全院門診、病房、行政管理科室重新梳理、調(diào)整，以科室功能為標(biāo)準(zhǔn)將成本核算單元分為四類，即臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和管理科室[2]。對(duì)每類科室進(jìn)行梳理，按級(jí)次命名、編碼，最終細(xì)分252個(gè)成本核算單元，其中臨床120個(gè)，醫(yī)技58個(gè)，醫(yī)輔17個(gè)，管理57個(gè)。

2.定義成本項(xiàng)目類別

我院成本核算與會(huì)計(jì)核算采用并軌作業(yè)模式，共享成本信息，在避免重復(fù)勞動(dòng)的同時(shí)，達(dá)到與會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)一致的目的。以支出性質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，成本項(xiàng)目分為七類，即人力成本、衛(wèi)生材料成本、藥品成本、折舊成本、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他成本。以成本核算單元在其職權(quán)范圍內(nèi)對(duì)成本能否實(shí)現(xiàn)管控為標(biāo)準(zhǔn)，成本項(xiàng)目分為可控成本、不可控成本。按成本習(xí)性將成本項(xiàng)目分為固定成本、變動(dòng)成本。我院人力成本、折舊成本、無形資產(chǎn)攤銷、其他成本中的大部分為固定成本，而衛(wèi)生材料成本、藥品成本、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他成本中的自籌科教經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療賠償費(fèi)等為變動(dòng)成本。

3.定義收入項(xiàng)目類別

臨床科室收入項(xiàng)目分開單收入和執(zhí)行收入兩種統(tǒng)計(jì)結(jié)構(gòu)。開單收入，是將病人發(fā)生的所有費(fèi)用按開單醫(yī)統(tǒng)計(jì)到醫(yī)生和所在科室，醫(yī)技、藥劑科室無開單收入；執(zhí)行收入，是將病人發(fā)生的費(fèi)用，按實(shí)際執(zhí)行的單位統(tǒng)計(jì)到實(shí)際操作勞動(dòng)的科室，只開單不操作勞動(dòng)的科室將無此項(xiàng)收入。收入項(xiàng)目包含掛號(hào)、診察、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、衛(wèi)生材料、西藥、中成藥、中草藥、床位、護(hù)理、輸血費(fèi)和其他收入項(xiàng)。

4.盤點(diǎn)全院資產(chǎn)分布

新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度增加了對(duì)固定資產(chǎn)累計(jì)折舊的核算要求，需對(duì)全院資產(chǎn)分布進(jìn)行全面、徹底的盤點(diǎn)，包括房屋占用面積。我院物資科、財(cái)務(wù)科和器械科人員組成資產(chǎn)盤點(diǎn)小組，開展全院范圍的固定資產(chǎn)盤點(diǎn)。通過資產(chǎn)盤點(diǎn)，掌握各成本核算單元固定資產(chǎn)分布情況，達(dá)到準(zhǔn)確、合理歸集折舊成本的目的。

5.采集全院人員信息

醫(yī)院人員分布直接影響人力成本在不同核算單元之間的分配，必須對(duì)人員進(jìn)行明細(xì)和動(dòng)態(tài)的管理。為了方便人員管理，醫(yī)生、護(hù)理可以分別在門診、病房考勤。但為全成本核算提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，建議按坐診醫(yī)生人數(shù)將相應(yīng)的醫(yī)生在門診考勤，其余醫(yī)生、護(hù)理在病房考勤。人力資源系統(tǒng)每月生成考勤人員信息，作為成本合理分配、分?jǐn)偟膮?shù)。

二、成本核算方法

成本核算遵循可靠性、相關(guān)性、收支配比原則。對(duì)當(dāng)期實(shí)際發(fā)生的可直接歸集到成本核算單元的費(fèi)用直接計(jì)入核算單元，否則需采用合理的分配方法進(jìn)行核算。

1.人力成本

在日常核算中，人力資源部負(fù)責(zé)各科室人員及工資變動(dòng)情況的調(diào)整與統(tǒng)計(jì)，經(jīng)濟(jì)管理辦室按人力資源部劃分的人員進(jìn)行各單位績(jī)效工資核算，財(cái)務(wù)科根據(jù)會(huì)計(jì)分期和權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，按人力資源部人員劃分，按成本核算單元、明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行人員經(jīng)費(fèi)核算。人力資源部人員劃分應(yīng)和醫(yī)院實(shí)際相符，坐診醫(yī)生人力成本歸集到門診，其他醫(yī)生和護(hù)理人力成本在病房核算，對(duì)在同一會(huì)計(jì)期間內(nèi)服務(wù)于多個(gè)核算單元的多重角色人員，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際工作量情況將人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偟较鄳?yīng)的核算單元。

2.衛(wèi)生材料成本

衛(wèi)生材料費(fèi)作為績(jī)效考核的指標(biāo)之一，成本核算單元應(yīng)控制衛(wèi)材領(lǐng)用周期和領(lǐng)用量，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)不收費(fèi)性材料消耗的管理。物資管理科依據(jù)衛(wèi)生材料明細(xì)項(xiàng)目類別，建立衛(wèi)材庫(kù)、試劑庫(kù)、保管室、配件庫(kù)、被服庫(kù)和衛(wèi)材庫(kù)二級(jí)庫(kù)等庫(kù)房，根據(jù)重要性原則，優(yōu)選個(gè)別計(jì)價(jià)法，進(jìn)行衛(wèi)生材料管理。根據(jù)各成本核算單元每月衛(wèi)材領(lǐng)用匯總表，核算科室物資消耗成本。對(duì)高值耗材進(jìn)行條碼管理，每天根據(jù)HIS中高值耗材的收費(fèi)信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)接口，自動(dòng)傳輸各核算單元高值耗材的使用情況，生成科室高值耗材入出庫(kù)單。在物資的入出庫(kù)時(shí)，衛(wèi)材會(huì)計(jì)按明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行劃分物資類別。在日常發(fā)放時(shí)，應(yīng)采用先進(jìn)先出法進(jìn)行管理。要及時(shí)辦理入出庫(kù)手續(xù)，確保成本按期歸集。

3.藥品成本

藥品成本占醫(yī)療成本的比重較高，也是核算單元最主要的成本。以“臨床開單，藥房發(fā)藥”信息為基礎(chǔ)，在藥事服務(wù)系統(tǒng)中，藥品會(huì)計(jì)按明細(xì)項(xiàng)目劃分各藥房和藥庫(kù)的藥品類別，優(yōu)先選擇個(gè)別計(jì)價(jià)法采集藥品采購(gòu)成本，每月出具各藥房、藥庫(kù)的科室藥品消耗匯總表。藥品價(jià)格調(diào)整時(shí)，差價(jià)部分費(fèi)用歸集到相應(yīng)的藥房、藥庫(kù)。

4.折舊成本

新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度增加了對(duì)固定資產(chǎn)累計(jì)折舊的核算要求，醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)全院資產(chǎn)分布進(jìn)行全面、徹底的盤點(diǎn)，包括房屋占用面積。通過資產(chǎn)盤點(diǎn)，掌握各成本核算單元固定資產(chǎn)分布情況，達(dá)到準(zhǔn)確、合理歸集折舊成本的目的。固定資產(chǎn)的明細(xì)管理，按固定資產(chǎn)管理辦法進(jìn)行明細(xì)管理。固定資產(chǎn)會(huì)計(jì)按固定資產(chǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)固定資產(chǎn)的入庫(kù)、出庫(kù)、移庫(kù)進(jìn)行日常管理，月底按各固定資產(chǎn)折舊年限使用平均年限法提取固定資產(chǎn)折舊。成本會(huì)計(jì)采集會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，歸集各核算單元的折舊成本。

5.無形資產(chǎn)攤銷

醫(yī)院無形資產(chǎn)遍布廣泛，全院范圍使用，建議歸入信息科或管理其他核算無形資產(chǎn)攤銷。

6.提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

根據(jù)各核算單元醫(yī)療收入，按0.2%比率提取各成本核算單元醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。

7.其他成本

醫(yī)院其他支出發(fā)生頻繁且瑣碎，在進(jìn)行成本核算時(shí)，根據(jù)相關(guān)性、收支配比、權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，經(jīng)辦人員之間應(yīng)多交流溝通，從業(yè)務(wù)發(fā)生源頭，按性質(zhì)、受益單位確定核算單元和費(fèi)用項(xiàng)目[3]。能明確歸集的費(fèi)用均直接計(jì)入核算單元；對(duì)于多個(gè)核算單元共享的不能直接計(jì)入的費(fèi)用采用合理的分配方法計(jì)入核算單元；對(duì)于道路、圍墻、辦公電梯等公用設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)記入“管理其他”；對(duì)于年初或年期間發(fā)生一次書報(bào)雜志訂購(gòu)費(fèi)可以一次性列支；對(duì)于一些大型維修費(fèi)，應(yīng)建立分?jǐn)偪颇?，按期分?jǐn)傔M(jìn)行核算；對(duì)于科室臨時(shí)購(gòu)買的物品，應(yīng)辦理入出庫(kù)手續(xù)，按物資管理的要求落實(shí)。

三、成本報(bào)表、分析與控制

通過成本核算的開展，按新財(cái)會(huì)制度規(guī)定每月生成《醫(yī)院各科室直接成本表》、《醫(yī)院臨床科室全成本表》、《醫(yī)院臨床科室全成本構(gòu)成分析表》，客觀反映醫(yī)院成本核算結(jié)果。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)信息，運(yùn)用比較分析、趨勢(shì)分析、比率分析等方法，對(duì)醫(yī)院成本及效益情況進(jìn)行深入剖析，運(yùn)用定額成本、預(yù)算成本、開支標(biāo)準(zhǔn)等方法[4]，尋求有效的成本控制途徑，達(dá)到節(jié)約成本提高效益的目的。

四、實(shí)施啟示

第一，轉(zhuǎn)變職工觀念，樹立成本責(zé)任意識(shí)。成本管理是全院、全員、全過程的共同管理，職工不但是成本的占有者、參與者，還是監(jiān)督者。只有人人參與，共同努力，才能實(shí)現(xiàn)成本管理的目標(biāo)。

第二，成本數(shù)據(jù)必須要合理準(zhǔn)確，成本管理要具科學(xué)性。具體來講，成本核算單元、直接成本歸集與分配方法、成本分?jǐn)偭鞒桃?xì)、科學(xué)、合理，成本報(bào)表才能全面正確，成本分析才具有指導(dǎo)意義。

第三，成本核算為醫(yī)院管理查漏補(bǔ)缺，是醫(yī)院改革的突破口。通過成本核算可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理、制度的漏洞，甚至是宏觀政策的缺陷，從而彌補(bǔ)漏洞，改正不足，提高醫(yī)院的管理水平。

第四，通過成本分析與控制，找出在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中為醫(yī)院帶來效率的關(guān)鍵因素。對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行成本控制，達(dá)到成本控制的目標(biāo)。

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作者簡(jiǎn)介：張山鳳（1989-），女，研究方向：成本會(huì)計(jì)。