朱恒鵬++孫夢(mèng)婷

這場(chǎng)悲劇中，涉事各方，如公立醫(yī)院、莆田系醫(yī)院、百度、監(jiān)管部門，都需要一一對(duì)癥下藥

大學(xué)生魏則西因罹患滑膜肉瘤，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無(wú)效。最后通過(guò)百度搜索到武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院，并在其醫(yī)院進(jìn)行了四次生物免疫療法，花光了東湊西借的20多萬(wàn)元，仍不幸去世。

這場(chǎng)悲劇，誰(shuí)的責(zé)任？如何防止此類悲劇？社會(huì)各界激烈爭(zhēng)論。于是，本文對(duì)涉事各方，如公立醫(yī)院、莆田系醫(yī)院、百度、監(jiān)管部門，在此事件中扮演的角色、存在的問(wèn)題，以及解決對(duì)策一一分析。

公立醫(yī)院：以公謀私，上演公地悲劇

魏則西最后就診的醫(yī)院是武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院，這是一家軍隊(duì)所屬公立醫(yī)院。就診科室是該院腫瘤生物中心，由莆田陳氏兄弟承包。換言之，魏則西看似進(jìn)的是一家公立三甲醫(yī)院，實(shí)際上就診于一家“私人診所”。早在2000年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部就出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》，明令禁止公立醫(yī)院科室外包，因此，武警二院屬違規(guī)外包科室。

公立醫(yī)院外包科室給私人機(jī)構(gòu)，其本質(zhì)就是利用國(guó)有資產(chǎn)謀取小團(tuán)體（公立醫(yī)院內(nèi)部全體員工，如果租金向全體員工分配）或私人（相關(guān)管理者，如果其收受承包人各種好處）利益。

首先，公立醫(yī)院的行醫(yī)執(zhí)照、品牌以及土地和房屋，均屬國(guó)有資產(chǎn)。承包方利用承包科室的方式，利用公立醫(yī)院的執(zhí)照和品牌賺取利潤(rùn)；發(fā)包方即公立醫(yī)院通過(guò)科室外包，將自己的執(zhí)照、品牌等國(guó)有資產(chǎn)變現(xiàn)，將收到的承包費(fèi)或其他好處落入私人口袋，本質(zhì)上就是化公為私，侵吞國(guó)有資產(chǎn)。

從網(wǎng)上曝光的存在科室承包的醫(yī)院名單上看，沒(méi)有一家私立醫(yī)院。這種轉(zhuǎn)移國(guó)有資產(chǎn)，化公為私的行為僅發(fā)生在公立醫(yī)院中。經(jīng)濟(jì)學(xué)上將這一現(xiàn)象稱為公地悲劇，指有價(jià)值資源的產(chǎn)權(quán)公有，導(dǎo)致過(guò)度使用或侵占。

公地悲劇絕非偶然，實(shí)為必然，差別只在程度大小。

普遍存在的公立醫(yī)院科室外包現(xiàn)象，揭示了公立醫(yī)院資源閑置或管理不善的事實(shí)，也彰顯了政府很難管好這么多公立醫(yī)院的事實(shí)。

那么，我們?cè)撊绾畏婪哆@種現(xiàn)象的發(fā)生？方案有二。

第一種是圍堵方案，政府明令禁止公立醫(yī)院科室外包，這一做法衛(wèi)生部門早已采取，但是成效有限。退一步說(shuō)，即使投入巨大行政資源成功遏制了公立醫(yī)院的科室外包現(xiàn)象，卻沒(méi)有解決國(guó)有資產(chǎn)流失問(wèn)題，僅僅是改變了流失的方式。

道理很簡(jiǎn)單， 消除科室外包，看似阻止了國(guó)有資產(chǎn)流失，事實(shí)上是進(jìn)一步限制了公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，完全無(wú)助于它們提高資源利用效率。結(jié)果卻僅僅是繼續(xù)保持、甚至加劇了承包前的閑置狀態(tài)，這是國(guó)有資產(chǎn)的更大浪費(fèi)和流失。

這正是此前屢屢發(fā)生的公立機(jī)構(gòu)“一放就亂，一收就死”現(xiàn)象。歷史本身經(jīng)常重演，第一次是悲劇，第二次就成為鬧劇了。如果此次魏則西事件的結(jié)果僅僅是嚴(yán)禁公立醫(yī)院科室外包，無(wú)非是再次上演一場(chǎng)“放亂收死”的鬧劇，人們并沒(méi)有從這次悲劇中吸取到真正的教訓(xùn)，也就談不上真正的改進(jìn)。

第二種方案是從盤活包括國(guó)有資產(chǎn)在內(nèi)的社會(huì)資源、根本性提高資源利用效率、有效增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給的角度出發(fā)，精簡(jiǎn)公立醫(yī)院數(shù)量，根本性杜絕上述現(xiàn)象的發(fā)生。正如前衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫指出的，這么多公立醫(yī)院，政府是不可能管好的。

應(yīng)該鼓勵(lì)大部分公立醫(yī)院改制，把現(xiàn)有的2萬(wàn)多家精簡(jiǎn)到3000家左右即可。其余公立醫(yī)院改制為非公立醫(yī)院，一來(lái)可以提高資產(chǎn)利用效率，增加有效醫(yī)療服務(wù)供給；二來(lái)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)倒逼留下的公立醫(yī)院改進(jìn)管理，提高效率；同時(shí)，也大大減輕了政府對(duì)公立醫(yī)院的管理難度，有助于提高管理質(zhì)量。

充分地競(jìng)爭(zhēng)會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的優(yōu)勝劣汰，臺(tái)灣醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。

莆田系：現(xiàn)行醫(yī)療管理體制的映像

除了對(duì)公立醫(yī)院科室外包行為的指責(zé)，承包方莆田系惡劣的經(jīng)營(yíng)模式也備受輿論鞭撻，批評(píng)其只賺快錢黑錢，不顧醫(yī)療倫理，罔顧患者生命。

這些批評(píng)的確命中莆田系醫(yī)院要害。但是，很少有人思考，為什么莆田系醫(yī)院要采取這樣一種“短平快”、“只要眼前利益、不顧長(zhǎng)遠(yuǎn)聲譽(yù)”的經(jīng)營(yíng)模式？

事實(shí)上，莆田系醫(yī)院是現(xiàn)行醫(yī)療管理體制的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)行醫(yī)療體制的鏡中或者說(shuō)孿生兄弟。其實(shí)莆田系醫(yī)院有正能量的一面，比如及時(shí)響應(yīng)患者需求、彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)供給不足、良好的服務(wù)態(tài)度，完全是公立醫(yī)療服務(wù)體系供給不足、反應(yīng)遲鈍、服務(wù)態(tài)度低下的另一面；而前述莆田系醫(yī)院惡的一面，則折射出現(xiàn)行公立主導(dǎo)體制下“管辦不分”的結(jié)果。

“管辦不分”體制下，衛(wèi)生行政部門不能客觀中立行使行業(yè)監(jiān)管職能，一味偏袒公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并千方百計(jì)維護(hù)它們的行政壟斷地位，對(duì)社會(huì)力量辦醫(yī)設(shè)置了各種有形無(wú)形的行政壁壘。這種行政審批體制不僅無(wú)助于保障整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的質(zhì)量和安全底線，反而起到了一種“將君子拒之門外，對(duì)小人門戶大開(kāi)”的效果。奉公守法者包括有合法資質(zhì)的醫(yī)生很難獲得允許舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投機(jī)鉆營(yíng)者反而容易獲得執(zhí)照，或者有恃無(wú)恐地?zé)o照經(jīng)營(yíng)。

在這種環(huán)境中，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)步履艱難，難以形成長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)預(yù)期，“無(wú)恒產(chǎn)者無(wú)恒心”，看不到誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的前景，追求“短平快”就成為理性選擇。而現(xiàn)行行政監(jiān)管體制的一個(gè)看似吊詭實(shí)則必然的結(jié)果是，它不僅把不好門，同時(shí)也無(wú)從維護(hù)市場(chǎng)上的良序經(jīng)營(yíng)，反而顯著抑制了奉公守法的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存空間，卻對(duì)違規(guī)亂紀(jì)者約束乏力甚至縱容包庇。

因此，最終的結(jié)果是，這種行政管制體制遏制了奉公守法者的進(jìn)入和經(jīng)營(yíng)，反而給“短平快”經(jīng)營(yíng)模式創(chuàng)造出空間。而且，大部分莆田系醫(yī)院在初創(chuàng)時(shí)并沒(méi)有合法的醫(yī)療資質(zhì)，其業(yè)務(wù)范圍多在灰色地帶，投資和經(jīng)營(yíng)所得亦缺乏明確的產(chǎn)權(quán)保護(hù)，多方面因素綜合影響下，它們陷入“短平快”經(jīng)營(yíng)模式自是必然之勢(shì)。此種路徑既已成型，依賴性亦自然出現(xiàn)。即便有轉(zhuǎn)型之心，自我革命談何容易？

那么，如何切除莆田系醫(yī)療服務(wù)模式中惡的毒瘤？

圍堵思路，行政打壓，可以預(yù)期不會(huì)奏效。過(guò)去30年，莆田系正是以一種半地下的狀態(tài)發(fā)展壯大起來(lái)的。重新將其打回地下，不過(guò)是再次讓它們回到熟悉的環(huán)境，用熟悉的模式，沿著熟悉的路徑繼續(xù)存在和發(fā)展。過(guò)去30年行政管制哺育大的莆田模式，怎么可能通過(guò)加強(qiáng)行政管制加以矯正？

如前所述，莆田系這一模式正是現(xiàn)行醫(yī)療體制的映像，本體不破，映像不滅。

因此，要想真正解決問(wèn)題，只有靠徹底改革現(xiàn)行醫(yī)療管理體制，堅(jiān)定推行“管辦分開(kāi)”絕不動(dòng)搖。真正放開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入限制，放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，讓公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)。

良性的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分競(jìng)爭(zhēng)，一方面倒逼公立醫(yī)院改革，另一方面也給莆田系醫(yī)院形成強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，洗心革面的莆田系醫(yī)院會(huì)成為健康的社會(huì)力量，固守舊有惡的模式者很快將被市場(chǎng)所淘汰。

另外，魏則西正是通過(guò)百度關(guān)鍵詞搜索得知了武警二院的生物免疫療法，使得百度的關(guān)鍵詞競(jìng)價(jià)機(jī)制也成為輿論討伐的另一焦點(diǎn)。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵詞競(jìng)價(jià)機(jī)制就是通過(guò)對(duì)某一關(guān)鍵詞的出價(jià)高低來(lái)決定搜索頁(yè)面的排序方式，出價(jià)高者列前，而排序靠前的醫(yī)院吸引患者點(diǎn)擊，甚至前去就醫(yī)的概率更大。熱衷于百度競(jìng)價(jià)推廣，也正是莆田系“短平快”經(jīng)營(yíng)的一大特征。

醫(yī)療服務(wù)是個(gè)信任品，患者只能依靠其聲譽(yù)進(jìn)行就醫(yī)選擇，聲譽(yù)好壞本應(yīng)完全取決于服務(wù)質(zhì)量。百度的關(guān)鍵詞競(jìng)價(jià)機(jī)制破壞了這種聲譽(yù)形成機(jī)制。

而百度在搜索引擎市場(chǎng)中的壟斷地位又進(jìn)一步惡化了這種局面。解決這個(gè)問(wèn)題，長(zhǎng)效機(jī)制當(dāng)然是在搜索引擎市場(chǎng)中恢復(fù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，形成可競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)。短期措施是盡快完善監(jiān)管，比如，明確要求百度在醫(yī)療服務(wù)搜索結(jié)果中明確區(qū)分自然搜索結(jié)果和競(jìng)價(jià)付費(fèi)鏈接，同時(shí)予以顯著標(biāo)示。

監(jiān)管部門：權(quán)力大小無(wú)關(guān)監(jiān)管績(jī)效

此類公共事件一出，公眾必將指責(zé)監(jiān)管部門。全能型政府覆蓋下的社會(huì)，社會(huì)自我管理機(jī)制缺失，出事賴政府，出事找政府。攬多大權(quán)，就要擔(dān)多大責(zé)，正可謂“種瓜得瓜，種豆得豆”，沒(méi)有什么可抱屈的，也怪不得民眾。

不正常的是，面對(duì)這樣的公共事件和公眾問(wèn)責(zé)，衛(wèi)生行政部門每每以權(quán)力不夠大，執(zhí)法人員不夠多，監(jiān)管力量不夠充足來(lái)推卸責(zé)任，并借機(jī)要求擴(kuò)權(quán)增人，要求實(shí)現(xiàn)“全行業(yè)管理，屬地化管理”。

全行業(yè)屬地化管理自有其合理性。但將監(jiān)管不力的責(zé)任歸咎于權(quán)不夠大、人不夠多，卻根本站不住腳。魏則西事件發(fā)生前，百度競(jìng)價(jià)排名模式之弊、莆田模式惡的一面，早已路人皆知，衛(wèi)生行政部門豈能不知？百度做大之前，電視臺(tái)、電臺(tái)的虛假醫(yī)藥廣告泛濫——協(xié)和醫(yī)院都治不了的乙肝和癌癥，這些廣告都能治；吃了這些廣告藥，可以考上清華北大，可以一年長(zhǎng)10多厘米身高。醫(yī)藥廣告假到這個(gè)程度，衛(wèi)生監(jiān)管部門怎會(huì)看不出來(lái)？

治理這樣的虛假?gòu)V告和騙子醫(yī)院，無(wú)需更大的權(quán)力、更多的人員。一個(gè)新聞發(fā)言人，一個(gè)新聞發(fā)布會(huì)，足矣。魏則西事件，發(fā)端于一個(gè)移居海外的女記者發(fā)在自媒體上的一篇文章。此文一出，百度聲名掃地，莆田系過(guò)街老鼠。有效監(jiān)管，何需行政權(quán)力？

所以，說(shuō)權(quán)力不夠大，只是遁詞。借機(jī)要求更大的權(quán)力，更非解決之道。一味給監(jiān)管部門增加權(quán)力、擴(kuò)大監(jiān)管隊(duì)伍，不僅導(dǎo)致行政成本增加，更易引發(fā)尋租腐敗。

對(duì)癥藥方：如何改善監(jiān)管效果？

首先，政府和公眾都應(yīng)當(dāng)意識(shí)到政府絕非全知全能，有限政府才能成有為政府。作為一個(gè)轉(zhuǎn)型國(guó)家，正確方向是進(jìn)一步放松政府管制，培育社會(huì)監(jiān)管能力。減少行政管制權(quán)力，政府才能超脫超然，事事親為等于是把自己時(shí)刻置于社會(huì)沖突中心，無(wú)異于引火燒身。培育社會(huì)自治能力，包括大力發(fā)展各種社會(huì)中介組織，如專業(yè)和職業(yè)協(xié)會(huì)，充分培育和發(fā)揮律師、媒體等市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)“看門狗”的作用。此前的醫(yī)藥黑幕，多由媒體披露。充分發(fā)揮媒體的社會(huì)監(jiān)管職能，發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的良性引導(dǎo)作用，媒體就會(huì)成為社會(huì)穩(wěn)定、社會(huì)和諧的重要拱衛(wèi)力量。

其次，建立一套強(qiáng)制信息披露制度，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期通過(guò)網(wǎng)站公布相關(guān)信息，要求其對(duì)信息真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。讓消費(fèi)者組織、媒體、律師更好發(fā)揮監(jiān)督作用，形成社會(huì)監(jiān)管為主導(dǎo)的監(jiān)管機(jī)制。如果涉及公共安全信息未得到披露，監(jiān)管部門擔(dān)責(zé)。自然，行政監(jiān)管部門的監(jiān)管結(jié)果也應(yīng)及時(shí)披露公開(kāi)。

最后，要完善法治，充分發(fā)揮司法的作用，適時(shí)引入集體訴訟制度，允許律師代表患者起訴施害嫌疑人，如此次事件中的百度、武警二院、莆田陳氏兄弟，判決結(jié)果適用所有受害人。集體訴訟機(jī)制下，會(huì)對(duì)違規(guī)者形成巨大威懾，從而減少違規(guī)行為。如此，可以降低維權(quán)成本，提高違法成本，有效遏制此類事件泛濫。

朱恒鵬為中國(guó)社科院公共政策研究中心主任，孫夢(mèng)婷為該中心研究助理