方團(tuán)育，張玉海，全會(huì)標(biāo)，陳開(kāi)寧，陳道雄

(海南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 海南 ?？?570311)

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中樞性及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床特征比較

方團(tuán)育，張玉海，全會(huì)標(biāo)，陳開(kāi)寧，陳道雄

(海南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 海南 ?？?570311)

摘要:目的 比較中樞性及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的臨床特征。方法 對(duì)我院內(nèi)分泌科10年來(lái)住院的原發(fā)性及中樞性甲狀腺功能減退癥患者進(jìn)行臨床癥狀、指標(biāo)的調(diào)查，并進(jìn)行比較。結(jié)果 ①原發(fā)性甲狀腺功能減退癥更容易出現(xiàn)怕冷、乏力、浮腫、懶言、甲狀腺腫大，其中浮腫、懶言、甲狀腺腫大在兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 中樞性甲減惡心、嘔吐、閉經(jīng)等癥狀更常見(jiàn)(P<0.05)；②中樞性甲減的血鈉及血氯均明顯低于原發(fā)性甲減(P<0.05),心肌酶譜中，原發(fā)性甲減肌酸激酶(CK)升高較明顯(P<0.05);③原發(fā)性甲減CK與TSH呈正相關(guān)，r=0.383(P<0.05),中樞性甲減CK與TSH相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.246，P>0.05)。結(jié)論 中樞性及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥在臨床癥狀及臨床指標(biāo)上有異同，臨床工作應(yīng)全面考慮，避免誤診。

關(guān)鍵詞:甲狀腺功能減退癥； 原發(fā)性； 中樞性； 臨床特征

甲狀腺功能減退癥是多種原因引起的血液中甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病，可累及多個(gè)器官，癥狀多，起病隱匿，進(jìn)展慢，伴有多個(gè)指標(biāo)異常，如高血脂、肌酶升高等，且容易誤診[1]。但不同病因所致的甲狀腺功能減退在臨床癥狀及檢查指標(biāo)上的不同對(duì)臨床工作有重要指導(dǎo)意義，本研究對(duì)中樞性甲減及原發(fā)性甲減兩者臨床特征比較，以期為臨床工作提供一定依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇入住我院內(nèi)分泌科的成年甲狀腺功能減退癥患者共181例，其中女性124例，男性57例，年齡18～92歲，平均(48.4±14.2)歲，病程1個(gè)月～40年，平均(3.0±5.4)年，排除影響甲狀腺功能的慢性腎臟疾病、近期大量含碘藥物攝入、低T3綜合征、合并使用抗腫瘤藥物等患者。甲減的原因中中樞性甲狀腺功能減退癥56例，平均年齡(51.0±14.2)歲，病程(3.0±3.9)年，男/女=32/24，其中席漢綜合征13例，垂體腫瘤及放療后9例，垂體手術(shù)后23例，其他11例；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥125例，平均年齡(47.3±14.1)歲，病程(3.0±6.0)年，男/女=25/100，其中甲亢術(shù)后18例，碘131治療后28例，橋本甲狀腺炎15例，其他64例。兩組的年齡、病程比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),原發(fā)性甲狀腺功能癥組女性比例高于中樞性組(P<0.05)。

1.2觀察指標(biāo)

觀察研究對(duì)象有無(wú)怕冷、乏力、浮腫、嗜睡、懶言、惡心、嘔吐、閉經(jīng)、甲狀腺腫大等臨床癥狀。

觀察對(duì)象血氯、血鈉、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL-CH)、低密度脂蛋白(LDH-CH)、心肌酶(AST、CK、LDH、HBDH)、甲狀腺功能(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TRAb)等生化指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1中樞性甲減及原發(fā)性甲減臨床癥狀的比較

原發(fā)性甲減更容易出現(xiàn)怕冷、乏力、浮腫、懶言、甲狀腺腫大，其中浮腫、懶言、甲狀腺腫大發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中樞性甲減惡心、嘔吐、閉經(jīng)等癥狀更常見(jiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

2.2原發(fā)性甲減與中樞性甲減生化指標(biāo)、甲狀腺功能的比較

兩者均有高膽固醇及低血紅蛋白情況，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中樞性甲減的血鈉及血氯均明顯低于原發(fā)性甲減(P<0.05)；心肌酶譜中，原發(fā)性甲減CK、HBDH升高較明顯(P<0.05),但兩組AST、LDH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)性及繼發(fā)性甲減TT3、TT4、FT3、FT4均低于正常水平，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；原發(fā)性甲減TSH及TRAb明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表2～表3。

2.3原發(fā)性甲減及中樞性甲減肌酸激酶與TSH的關(guān)系

相關(guān)分析結(jié)果表明，原發(fā)性甲減肌酸激酶與TSH呈正相關(guān)，r=0.383(P<0.05)；中樞性甲減肌酸激酶與TSH相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.246，P>0.05)。

表1中樞性甲減與原發(fā)性甲減臨床癥狀比較

Table 1Comparison of the clinical symptoms in patients with primary hypothyroidism and central hypothyroidism

n(%)

與原發(fā)性甲減組比較：*P<0.05

表2原發(fā)性甲減與中樞性甲減生化指標(biāo)的比較

組別nρ(血紅蛋白)/(g·L-1)c(Tg)/(mmol·L-1)c(總膽固醇)/(mmol·L-1)c(HDL-CH)/(mmol·L-1)c(LDL-CH)/(mmol·L-1)c(血鈉)/(mmol·L-1)原發(fā)性125117.0±21.61.95±1.996.69±6.062.15±3.764.94±9.05139.69±12.34中樞性56117.6±18.11.99±1.686.20±1.951.60±0.504.30±1.60126.51±10.21*c(血氯)/(mmol·L-1)ρ(CK)/(U·L-1)ρ(LDH)/(U·L-1)ρ(AST)/(U·L-1)ρ(HBDH)/(U·L-1)原發(fā)性100.01±10.79673.06±987.95246.47±149.9559.36±96.01234.67±146.14中樞性90.34±9.73*183.71±60.43*231.87±149.2150.96±33.25183.71±60.43*

與原發(fā)性甲減組比較：*P<0.05

表3原發(fā)性甲減與中樞性甲減甲狀腺功能的比較

組別nc(TT3)/(nmol·L-1)c(TT4)/(nmol·L-1)c(FT3)/(pmol·L-1)c(FT4)/(pmol·L-1)ρ(TSH)/(mIU·L-1)TRAb/%原發(fā)性1251.07±0.6245.72±46.682.90±1.925.39±5.0957.88±44.3738.28±82.50中樞性561.27±0.8056.49±33.163.38±1.866.82±3.701.48±1.41*3.00±2.69*

與原發(fā)性甲減組比較：**P<0.05

3討論

各種病因?qū)е孪俅贵w分泌的促甲狀腺激素不能滿足人體需要而出現(xiàn)中樞性甲減，常同時(shí)伴有性腺及腎上腺功能減退。原發(fā)性甲減則主要由甲狀腺自身疾病所致[2]。兩者均為甲狀腺功能減退，但由于其發(fā)生病因不同，臨床特征也有所不同。原發(fā)性甲減中有部分病因?yàn)闃虮炯谞钕傺谆蚣卓褐委熀蟪霈F(xiàn)，所以甲狀腺腫大較多見(jiàn)，而中樞性甲減由于促甲狀腺素的下降，甲狀腺腫大的比例非常少見(jiàn)。生化指標(biāo)方面，中樞性甲減常伴有性腺功能及腎上腺功能減退，同時(shí)性腺功能改變常先出現(xiàn)，其次為腎上腺功能，再到甲狀腺功能改變[3]，故腺垂體所致的中樞性甲減常伴有閉經(jīng)、低鈉、低氯等，并且由于低鈉、低氯存在，多數(shù)中樞性甲減患者常有惡心、嘔吐表現(xiàn)，而且嚴(yán)重低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂后所致昏迷或神志改變亦不少見(jiàn)，且常因此被誤診。而原發(fā)性甲減閉經(jīng)、低鈉、低氯等情況少見(jiàn)。原發(fā)性甲減常有乏力、怕冷，但多見(jiàn)于甲狀腺激素水平低下明顯及病程長(zhǎng)的患者，而這些癥狀在兩組甲狀腺功能減退患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩者的甲狀腺激素水平均減低有關(guān)。

甲減患者心肌酶常有升高,多為中等水平升高，尤以CK升高更為顯著[4]。其機(jī)理目前不十分明確,可能為甲減時(shí)全身的組織細(xì)胞核酸、蛋白質(zhì)的合成、代謝及酶系統(tǒng)的活性均減弱,心肌細(xì)胞間有黏蛋白及酸性黏多糖沉淀,心肌張力減退,心肌假性肥大,心肌纖維間質(zhì)黏液性腫脹,以致變性壞死,導(dǎo)致心肌酶自細(xì)胞內(nèi)溢出,從而使血清心肌酶升高[5]。但CK的改變?cè)谠l(fā)性甲減明顯，而在中樞性甲減上并不明顯。本研究結(jié)果表明，原發(fā)性甲減CK與TSH有正相關(guān)，而中樞性甲減由于其病因機(jī)理關(guān)系，TSH降低，因此兩者在中樞性甲減及原發(fā)性甲減上的不同可能與TSH的高低有一定關(guān)系，但其具體機(jī)理仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。甲減時(shí)血脂亦有升高，這是由于當(dāng)甲狀腺激素不足時(shí),降低肝臟的LDL受體mRNA高度表達(dá)，進(jìn)而肝臟的LDL受體數(shù)量減少，其活性亦降低，從而導(dǎo)致血漿LDL和TC濃度升高，同時(shí)甲狀腺激素濃度降低可使腺苷環(huán)化酶的活性降低，減慢兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素等對(duì)脂肪的分解速度[6]。同時(shí)有研究[7]認(rèn)為，低甲狀腺素可抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞載脂蛋白B48(apolipoprotein B48， Apo B48)合成，由于ApoB48是血清高三酰甘油血癥的重要原因，低甲狀腺激素導(dǎo)致三酰甘油增高；而促甲狀腺素可能通過(guò)促發(fā)炎癥而上調(diào)ApoB48表達(dá)，兩者存在矛盾，認(rèn)為甲狀腺功能減退可能是通過(guò)高TSH、低甲狀腺激素水平影響ApoB48的表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致三酰甘油增高。但本研究中，兩組的血脂未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與兩組甲狀腺激素均減低有關(guān)，而TSH的差異并未影響血脂水平。

本研究中原發(fā)性甲減好發(fā)女性，且相當(dāng)部分與甲亢術(shù)后或I131治療后有關(guān)，但中樞性甲減男女發(fā)病比例相當(dāng)，而且婦女常見(jiàn)原因與產(chǎn)后大出血席漢綜合征有關(guān)，男性多見(jiàn)于垂體瘤術(shù)后或伽馬刀治療后。這些基礎(chǔ)原因不同，亦可能影響到臨床癥狀、血脂、心肌酶等臨床指標(biāo)的表現(xiàn)。

因此，中樞性及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥在臨床癥狀及臨床指標(biāo)上有異同，臨床工作應(yīng)全面考慮，避免誤診。

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(責(zé)任編輯：王昌棟)

Comparison of the clinical features in patients with central hypothyroidism and primary hypothyroidism

FANG Tuanyu,ZHANG Yuhai,QUAN Huibiao,CHEN Kainin,CHEN Daoxiong

(DepartmentofEndocrineofHainanProvincialPeople’sHospital,Haikou570311,China)

Abstract:Objective To compare the clinical features in patients with central hypothyroidism and primary hypothyroidism. Methods The clinical symptoms and indexes of patients suffered central or primary hypothyroidism were investigated in the past 10 years. Results Compared with the patients with central hypothyroidism,the patients with primary hypothyroidism were more easily to suffer chilly feeling,hypodynamia,puffiness,lazy speaking and thyromegaly. By contrary,the patients with central hypothyroidism were more easily to suffer nausea,vomiting and amenorrhea (P<0.05). The levels of serum sodium and chlorine in patients with central hypothyroidism were lower than that in patients with primary hypothyroidism (P<0.05). However,the concentration of serum CK was higher in patients with primary hypothyroidism (P<0.05). The concentrations of CK was correlated positively with TSH in patients with primary hypothyroidism (r=0.383,P<0.05),but not in patients with central hypothyroidism (r=0.246,P>0.05). Conclusion The clinical features appear differently in patients with central hypothyroidism and primary hypothyroidism,which should be reasonably considered in clinic.

Key words:hypothyroidism; primary; central; clinical feature

DOI:10.16809/j.cnki.1006-8783.2016010605

中圖分類(lèi)號(hào):R581.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1006-8783(2016)02-0253-03

作者簡(jiǎn)介：方團(tuán)育(1978—)，男，研究生，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺、老年糖尿病與腸道菌群及骨質(zhì)疏松研究，Email: fangtuanyu_2010@163.com。

收稿日期：2016-01-06

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-03-29 17:39網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20160329.1739.008.html