吳　程， 劉日光**， 尚顯文， 范建楠， 葉川， 官志忠

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 骨科， 貴州 貴陽(yáng)　550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽(yáng)　550004； 3.貴州醫(yī)科大學(xué) 病理學(xué)教研室， 貴州 貴陽(yáng)　550004)

?

·臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征合并氟骨癥*

吳程1， 劉日光1**， 尚顯文1， 范建楠1， 葉川1， 官志忠2，3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 骨科， 貴州 貴陽(yáng)550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽(yáng)550004； 3.貴州醫(yī)科大學(xué) 病理學(xué)教研室， 貴州 貴陽(yáng)550004)

[摘要]目的： 探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征合并氟骨癥的療效。方法： 35例(60膝)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征合并氟骨癥患者，行關(guān)節(jié)鏡探查及外側(cè)支持帶松解，比較患者手術(shù)前后髕骨傾斜角(PTA)和外側(cè)髕骨角(LPFA)，隨訪術(shù)后3月時(shí)VAS疼痛評(píng)分及WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、隨訪1年時(shí)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分，并與術(shù)前比較，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果： 術(shù)后3月時(shí)，髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征合并氟骨病患者PTA角、LPFA角低于手術(shù)前，髕骨內(nèi)側(cè)推移度則高于手術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月所有膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失， VAS、WOMAC評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1年Lysholm評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)，優(yōu)良率為90.0%。結(jié)論： 關(guān)節(jié)鏡探查及外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療合并有氟骨癥的髕外側(cè)擠壓綜合征的有效措施，療效明確。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡； 髕骨外側(cè)支持帶松解； 氟骨癥； 髕股外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征； 髕股關(guān)節(jié)炎

髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)退行性變和骨關(guān)節(jié)炎的病變機(jī)制之一，是引起膝前區(qū)疼痛的主要原因之一，身體位于負(fù)重位伸屈髕股關(guān)節(jié)時(shí)疼痛更加顯著。有研究報(bào)道貴州省有37個(gè)地氟病流行縣, 620個(gè)地氟病流行鄉(xiāng), 12 582個(gè)地氟病流行村，當(dāng)?shù)卮迕裥栝L(zhǎng)期負(fù)重步行上下坡，存在一定量的先天性髕骨外側(cè)傾斜合并氟骨癥患者，此類患者骨質(zhì)常發(fā)生病理改變，出現(xiàn)膝前痛癥狀相對(duì)年輕化，癥狀相對(duì)較重[1]。關(guān)節(jié)鏡探查及外側(cè)支持帶松解是治療該類疾病的主要方法之一[2]。本研究對(duì)2013年5月～2014年4月收治的35例(60膝)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征合并氟骨病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查并行外側(cè)支持帶松解手術(shù)治療，效果良好，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2013年5月～2014年4月收治的35例(60膝)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征合并氟骨病患者，其中，女33例(57膝)，男2例(3膝)；32～55歲，平均43.1歲，膝關(guān)節(jié)疼痛病史9～24月；輕度氟骨癥 31例、中度氟骨癥 4例。28例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受至少3次以上膝關(guān)節(jié)玻璃酸鈉注射，所有患者均接受過(guò)不同的物理治療，或非甾類消炎鎮(zhèn)痛、軟骨營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)藥物治療3月，均療效不佳。所有患者既往無(wú)外傷史。本次入院時(shí)膝前區(qū)疼痛，尤其在屈曲膝關(guān)節(jié)致髕股關(guān)節(jié)壓力明顯升高時(shí)，髕骨內(nèi)推試驗(yàn)Sage征 (+)，髕骨傾斜實(shí)驗(yàn)傾斜≤0° 40膝，1°～10° 15膝，11°～20° 5膝；60膝髕股關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)(+)，外側(cè)磨砂感明顯并且疼痛較重，60膝單足下蹲試驗(yàn)(+)，髕骨屈膝45°的Merchant位的切線位X線檢查示髕骨外傾但未外移；軟骨下骨骨密度外側(cè)增加，內(nèi)側(cè)減少；屈膝30°CT平掃：測(cè)量術(shù)前、術(shù)后髕骨傾斜角(PTA)≤20°。

1.2治療方式

1.2.1手術(shù)方式關(guān)節(jié)鏡下全面探查關(guān)節(jié)腔并進(jìn)行分級(jí)，以術(shù)前查體結(jié)果為依據(jù)適度清理髕股關(guān)節(jié)間肥厚增生的炎性滑膜組織以及滑膜皺襞，探查并修整退變或損傷的半月板，取出游離體，清理不穩(wěn)定的軟骨碎片。如為Ⅲ～Ⅳ級(jí)軟骨損傷的負(fù)重面病灶，則行氣化清理不穩(wěn)定失活軟骨，80%Ⅲ級(jí)損傷的患者則行微骨折手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)監(jiān)視髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡決定松解范圍，髕骨外上象限長(zhǎng)針穿刺定位并建立外上入路，鈍頭穿刺行外側(cè)支持帶皮下松解，外上入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡觀察，膝關(guān)節(jié)外上入路進(jìn)入氣化刀保留關(guān)節(jié)囊行外側(cè)支持帶松解；手術(shù)時(shí)注意0～90°屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)髕股關(guān)節(jié)面吻合良好，向內(nèi)側(cè)推移髕骨大于1 /4象限，髕骨內(nèi)翻大于50°以上；大量等滲液沖洗膝關(guān)節(jié)腔，如術(shù)中滑膜炎癥狀較重患者則給予倍他米松關(guān)節(jié)注射；外側(cè)支持帶松解處留置引流管1根。用紗布卷內(nèi)推髕骨，彈力繃帶加壓包扎，保持髕骨內(nèi)移位2周。

1.2.2術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后根據(jù)患者的疼痛程度常規(guī)給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療2周，所有患者均按康復(fù)計(jì)劃采用RICE 原則：休息、冰敷、加壓包扎及患肢墊。術(shù)后當(dāng)日即行股四頭肌肌力訓(xùn)練，24 h后漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練并行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練及Ⅲ～Ⅳ級(jí)軟骨損傷患者則行關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射，部分患者視腫脹情況行穿刺抽液。術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度限定在90°， 4周時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求達(dá)120°，4 周后復(fù)診并在醫(yī)生的指導(dǎo)下開(kāi)始全方位活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練，逐步恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

比較患者術(shù)前、術(shù)后PTA、外側(cè)髕骨角(LPFA)及髕骨內(nèi)移活動(dòng)度，記錄術(shù)后3月的VAS疼痛評(píng)分、WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分；術(shù)后隨訪1年，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分，并與術(shù)前比較評(píng)價(jià)療效。PTA角為屈膝30°，CT橫斷面測(cè)量股骨兩后髁連線與髕骨長(zhǎng)軸間的夾角，正常(10±5.8)°，見(jiàn)圖1-A； LPFA角為股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)面切線延長(zhǎng)線的夾角，開(kāi)口向外為正值，正常為(7.8±3.1)°，見(jiàn)圖1B-D；髕骨內(nèi)移活動(dòng)度為極度向內(nèi)側(cè)推髕骨，測(cè)量滑車溝外側(cè)棘至髕骨外側(cè)緣的距離。

注：A為PTA角，B為L(zhǎng)PFA角髕骨軸線，C為L(zhǎng)PFA角股骨后髁連線層面，D為 LPFA角合層圖像后測(cè)量髕骨軸線與后髁連線的夾角20°圖1　PTA角和LPFA角測(cè)量方法Fig.1　The measurement of PTA and LPFA

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)鏡探查

關(guān)節(jié)鏡下，根據(jù)髕骨外側(cè)面、滑車溝外側(cè)面、滑車溝軟骨的損傷按Outerbridge進(jìn)行分級(jí)，Ⅱ級(jí)10膝、Ⅲ級(jí)38膝、Ⅳ級(jí)12，53膝合并有Ⅰ～Ⅱ級(jí)內(nèi)側(cè)或外側(cè)股骨髁及脛骨平臺(tái)負(fù)重面軟骨損傷，合并半月板損傷12膝，滑膜皺襞 6膝，游離體 8膝；所有Ⅲ-Ⅳ級(jí)軟骨損傷膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)明顯的軟骨下骨裸露，去除表面鈣化層，骨質(zhì)明顯變硬，20例取少量骨質(zhì)送病理檢查；關(guān)節(jié)鏡屈伸膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)髕骨明顯向外側(cè)傾斜并移位>1/4髕骨象限。

2.2PTA角、LPFA角和髕骨內(nèi)側(cè)推移度

術(shù)后3月時(shí)，髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征合并氟骨病患者PTA角、LPFA角低于手術(shù)前，髕骨內(nèi)側(cè)推移度則高于手術(shù)前，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1　35例患者術(shù)手前后PTA角、LPFA角

2.3VAS、WOMAC和 Lysholm評(píng)分

術(shù)后3個(gè)月，本組3例患者60膝的膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失， VAS、WOMAC評(píng)分低于術(shù)前，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，疼痛膝關(guān)節(jié)炎癥減輕或消失；術(shù)后1年Lysholm評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)，優(yōu)37膝，良17膝，可4膝，差2膝，優(yōu)良率為90.0%，見(jiàn)表2。術(shù)后5例患者雙膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的腫脹，皮溫升高，術(shù)后4周內(nèi)經(jīng)對(duì)癥穿刺抽液及加壓包扎后好轉(zhuǎn)。

表2　35例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS、

3討論

髕骨外側(cè)過(guò)度擠壓綜合征，是一種單純的髕骨力線不良綜合征，其關(guān)鍵是髕骨外斜，內(nèi)移活動(dòng)度減小。該綜合癥繼發(fā)于外側(cè)支持韌帶過(guò)度緊張，不合并髕骨外側(cè)半脫位和不穩(wěn)定，Q角正常，其疼痛主要來(lái)源于外側(cè)支持帶和髕骨及滑車溝外側(cè)軟骨，發(fā)病初期的疼痛癥狀來(lái)源于外側(cè)支持韌帶。Reider等[3]通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)外側(cè)支持韌帶緊張性攣縮，髕骨軌跡向外側(cè)傾斜，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面局部壓應(yīng)力增加，造成繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨的損害，持續(xù)的炎性刺激又會(huì)進(jìn)一步加重外側(cè)支持韌帶的攣縮，髕骨外側(cè)支持韌帶攣縮是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎損傷、修復(fù)代償?shù)慕Y(jié)局。本課題組的研究發(fā)現(xiàn)貴州氟骨癥病區(qū)髕骨外側(cè)擠壓綜合征相對(duì)好發(fā)，并且發(fā)病年齡相對(duì)較輕[2]，本研究結(jié)果顯示患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)單足下蹲試驗(yàn)疼痛區(qū)為33°～70°，平均為45.3°，術(shù)中探查與術(shù)前查體相符，在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)氟骨病患者均存在不同程度的滑膜炎性肥厚性改變，術(shù)后病理均提示膝關(guān)節(jié)軟骨下骨符合氟骨癥骨質(zhì)改變。外側(cè)支持帶松解術(shù)可直接降低髕骨關(guān)節(jié)的外向應(yīng)力，不改變重要的骨及軟組織結(jié)構(gòu)，不需要制動(dòng)，患者可早期負(fù)重[4-5]。本組患者行外側(cè)支持韌帶松解可以明顯的改善髕骨軌跡，從而可以改善癥狀。隨訪結(jié)果提示，軟骨病變?cè)捷p，松解術(shù)后效果越明顯。

外側(cè)支持韌帶中的淺層是較為淺斜支持韌帶，深層則包括深橫支持帶、髕脛韌帶、外側(cè)髕骨半月板韌帶、關(guān)節(jié)囊，是主要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中深橫支持帶是限制髕骨內(nèi)移的主要結(jié)構(gòu)[6]。此外，股外側(cè)肌斜束提供在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中提供了30%動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性支持，對(duì)髕骨內(nèi)移有明顯的限制作用。在手術(shù)中對(duì)上述結(jié)構(gòu)適度的充分松解已經(jīng)被絕大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同[7]。本研究采用汽化刀關(guān)節(jié)囊外松解法，在距髕骨外緣大約1 cm處血管相對(duì)最匱乏的區(qū)域[8]，由近端向遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視逐層下松解支持帶，近端沿股外側(cè)外側(cè)頭切斷斜束，遠(yuǎn)端松解至髕韌帶上端外側(cè)水平，0～90°屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)髕股關(guān)節(jié)面吻合良好，向內(nèi)側(cè)推移髕骨大于1/4象限，髕骨內(nèi)翻大于50°以上，大量等滲液沖洗膝關(guān)節(jié)腔術(shù)后外側(cè)防止引流管1根，防止皮下血腫的產(chǎn)生。術(shù)后根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，特別是股四頭肌力量的鍛煉，尤其是內(nèi)側(cè)頭的肌力的回復(fù)是術(shù)后獲得滿意療效的保證。本組20例明顯出現(xiàn)軟骨破壞的患者，術(shù)中取軟骨下骨送病理檢查，病理報(bào)告符合氟骨癥骨質(zhì)改變。通過(guò)手術(shù)，患者PTA角、LPFA角低于手術(shù)前，髕骨內(nèi)側(cè)推移度則高于手術(shù)前(P< 0.05)，VAS、WOMAC評(píng)分低于術(shù)前，Lysholm評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)，有35例患者獲得90%的改善，手術(shù)療效明確。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于診斷準(zhǔn)確的髕骨關(guān)節(jié)外側(cè)高壓癥，外側(cè)支持的松解的手術(shù)成功率高達(dá)85～90%，如果不嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，外側(cè)支持松解的有效率為60%。因此，獲得手術(shù)高成功率的前提是嚴(yán)格篩查的手術(shù)適應(yīng)證和熟練，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。

綜上，關(guān)節(jié)鏡探查及外側(cè)支持帶松解是治療髕外側(cè)擠壓綜合征合并氟骨癥的的有效措施，療效明確。術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變滑膜清理及大量的等滲液沖洗，可清除大量的炎性介質(zhì)，可有效的緩解患者疼痛癥狀；術(shù)后建議患者改變生活習(xí)慣，減少日常生活中氟的攝入，可以有效的避免氟骨癥癥狀進(jìn)一步加重。

4參考文獻(xiàn)

[1] 李達(dá)圣,安冬,何平.貴州省燃煤型地方性氟中毒流行現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國(guó)地方病學(xué)志, 2005(6):651-654 .

[2] 官志忠,高勤,桂傳枝,等.慢性氟中毒腦損傷機(jī)制探討[J].中國(guó)地方病學(xué)雜志, 2011(3)：378-379

[3] Reider B，Marshall JL，Koslin B，et al. The anterior aspect of knee joint[J]． J Bone Joint Surg(Am)， 1981(3):351-356．

[4] Pollard B. Old dislocation of the patella by intra-articular operation. Lancet, 1891(988):17-22.

[5] Joseph AB，Andrew GC． Lateral release for patellofemoral arthritis[J].Arthroscopy， 2002(4):399．

[6] 于春水，宣蕓，李坤成，等.髕外側(cè)支持帶的解剖觀測(cè)及臨床意義[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2004(2):171-173．

[7] 張建兵，王志強(qiáng)，郭志遠(yuǎn)，等． 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合Fulkerson截骨術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)紊亂癥[J]．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2004(5):304．

[8] Vialle R, Tanguy JY, Cronier P, et al. Anatomic and radioanatomic study of the lateral genicular arteries: Application to prevention of postoperative hemarthrosis after arthroscopic lateral retinacular release[J]. Surg Radiol Anat, 1999(1):49-53.

[9] Senavongse W, Amis AA. The effects of articular, retinacular or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability [J].J Bone Joint Surg(Br), 2005(4):577-582.

(2016-01-03收稿，2016-03-29修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

Treatment for Patients with Lateral Patellar Compression Syndrome Combined with Skeletal Fluorosis by Arthroscopic Lateral Retinacular Release

WU Cheng1, LIU Riguang1, SHANG Xianwen1, FAN Jiannan1, YE Chuan1, GUAN Zhizhong2,3

(1.DepartmentofOrthopaedics,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.KeyLaboratoryofMolecularBiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.DepartmentofPathology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To explore curative effect of arthroscopic lateral retinacular release in the treatment of patients who suffer from lateral patellar compression syndrome combined with skeletal fluorosis.Method: 35 patients (60 knees) of excessive lateral patellar pressure syndrome combined with skeletal fluorosis were enrolled in this study. All these patients underwent arthroscopic probe and lateral retinacular release. Comparison of patellar tilt angle (PTA) and lateral patellar angle (LPFA) before and after surgery were conducted. Visual analogy score ( VAS ) and WOMAC osteoarthritis Index were were evaluated in follow-up after 3 months, and Lysholm score was collected in follow-up after 1 year. VAS scores, WOMAC scores and Lysholm scores were compared between before surgery and after surgery. Results: 3 months after surgery, the PTA and LPFA were significantly lower than before surgery, and medial patella movement degree was significantly higher than before surgery(P<0.05). 3 months after surgery, all pain of knee relieved or disappear, and VAS scores and WOMAC scores were significantly lower than before surgery(P<0.05). 1 year after surgery, Lysholm score was higher than before surgery, and the excellent and good rate was 90%. Conclusion: Arthroscopic probe and lateral retinacular release is an effective mothod in the treatment of lateral patellar compression syndrome combined with skeletal fluorosis and its curative effect is clear.

[Key words]arthroscopy; lateral retinacular release; skeletal fluorosis; lateral patellar compression syndrome; patellofemoral arthritis

[中圖分類號(hào)]R687.3； R599

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)04-0454-04

*[基金項(xiàng)目]國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI05B03)

**通信作者 E-mail:ccwucheng@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-04-20網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1831.038.html