劉強(qiáng) 楊穎

【基金項(xiàng)目】新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金，編號(hào)：2014211C070。

【中圖分類號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）04-0245-02

惡性腫瘤的治療是一個(gè)復(fù)雜并且動(dòng)態(tài)的變化過程，因而治療需要根據(jù)這種變化適時(shí)地改變，以阻止腫瘤進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間。而傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)是強(qiáng)調(diào)腫瘤自身的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有效結(jié)合。近年多學(xué)科協(xié)作診療模式（multidisciplinary team，MDT） 代表了惡性腫瘤當(dāng)前治療的國際趨勢(shì)[1-2]，日益受到人們的重視。MDT是將惡性腫瘤的治療向系統(tǒng)化改進(jìn)，有外科、影像、放療、介入、化療、營養(yǎng)、疼痛、心理等相關(guān)專科構(gòu)成，通過多學(xué)科之間的交流與合作，能針對(duì)每一位腫瘤患者提供最佳的個(gè)體化診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

Bydder等[3]在肺癌綜合治療中的會(huì)議報(bào)告中指出，MDT討論有助于腫瘤患者綜合治療的發(fā)展。經(jīng)MDT討論過的病例，濃縮了某一特定腫瘤的診治精華及最新進(jìn)展，既具有典型性又具有疑難性，非常適合基于問題式學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)。PBL核心是問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，打破學(xué)科界限，圍繞問題，以塑造學(xué)生的獨(dú)立性，培養(yǎng)創(chuàng)新力、有效運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)[4]。所以我們將PBL教學(xué)與MDT模式二者結(jié)合，以充分發(fā)揮這兩種方法的優(yōu)勢(shì)，能夠更好地進(jìn)行腫瘤學(xué)的教學(xué)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生從事臨床診療工作的必經(jīng)之路，對(duì)夯實(shí)住院醫(yī)師的理論基礎(chǔ)和提高實(shí)踐能力均起到重要作用。由于目前醫(yī)學(xué)專業(yè)劃分日益細(xì)化，使許多住院醫(yī)師缺乏綜合思考的能力，分析問題片面，臨床思維局限，難以處理復(fù)雜多樣的臨床疾病，尤其是惡性腫瘤診治方面，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。針對(duì)以上不足，我們以規(guī)范化培訓(xùn)腫瘤專業(yè)的住院醫(yī)師為主體，采用MDT教學(xué)方法，上級(jí)醫(yī)師（高級(jí)職稱醫(yī)師）為主導(dǎo)，把學(xué)習(xí)過程當(dāng)作一個(gè)“設(shè)問-質(zhì)疑-釋疑”的教學(xué)方法。以MDT提供的典型病例為中心，把病例涉及的腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤外科學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等多種學(xué)科知識(shí)相互關(guān)聯(lián)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。由上級(jí)醫(yī)師提出關(guān)鍵問題，激發(fā)參與者的學(xué)習(xí)興趣，訓(xùn)練其運(yùn)用知識(shí)分析具體病例的能力，從而提高規(guī)培醫(yī)師的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)和臨床思維能力。MDT+PBL雙軌模式下開展討論，形式上把規(guī)培醫(yī)師以專業(yè)分成數(shù)個(gè)小組，包括腫瘤外科、內(nèi)科、放療科、影像科及病理科等，每個(gè)組推選代表發(fā)言，其他規(guī)培醫(yī)師補(bǔ)充，各組之間展開討論。

一個(gè)典型教學(xué)案例如下：上級(jí)醫(yī)師首先提供病例的資料：患者女性，53 歲，以“排便習(xí)慣及糞便形狀改變4個(gè)月”為主訴入院。治療前檢查及診斷：2015年2月腸鏡示：距肛門口5厘米可見隆起形腫塊，表面潰爛，管腔狹窄，考慮直腸癌?；顧z病理結(jié)果：中分化腺癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）78.9ng/ml。影像學(xué)檢查CT示：直腸內(nèi)實(shí)性腫塊，突入腸腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化，浸潤全層，管腔狹窄，直腸周圍未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。教師同時(shí)提出問題：患者的診斷是什么，需要進(jìn)行何種治療，依據(jù)是什么。然后影像科規(guī)培醫(yī)師代表為大家現(xiàn)場閱讀CT片并提出診斷意見及進(jìn)一步檢查建議；病理科規(guī)培醫(yī)師根據(jù)已有的病理結(jié)果闡釋該腫瘤的生物學(xué)行為；腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科規(guī)培醫(yī)師提出分期意見及初步治療意見。

接下來教師給出治療方案及治療后相關(guān)資料：該患者診斷明確為直腸中分化腺癌 T4N0M0 II期，患者為局部晚期不可手術(shù)患者，2015年3月給與同步放化療（放療照射部位：瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，照射劑量DT=50Gy/25F/5W；同時(shí)卡培他濱1650mg/m2.d分兩次口服，連用兩周停1周）。2015年4月治療后腹盆腔增強(qiáng)CT：直腸內(nèi)實(shí)性腫塊較前縮小，管腔狹窄，直腸周圍未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌胚抗原（CEA）42.6ng/ml，評(píng)估治療效果為部分緩解（PR）。

腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科規(guī)培醫(yī)師發(fā)表下一步治療意見。上級(jí)醫(yī)師再次揭示MDT專家意見并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。該患者盡量爭取手術(shù)切除，若不能手術(shù)，加量同步放化療（局部腫瘤區(qū)加量到DT= 66-70Gy；同時(shí)卡培他濱1650mg/m2.d分兩次口服，連用兩周停1周）。按照上述步驟依次循環(huán)，直至次病例結(jié)束。最后進(jìn)入MDT總結(jié)部分，共同學(xué)習(xí)最新版NCCN指南。參與人員通過分析和討論典型病例，把理論知識(shí)與臨床實(shí)際工作巧妙結(jié)合，不僅調(diào)動(dòng)了腫瘤規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，還熟悉了本專業(yè)的最新進(jìn)展。

總之，在腫瘤學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，MDT+PBL雙軌模式下激發(fā)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師參與腫瘤患者個(gè)體化的診療過程，培養(yǎng)實(shí)用型人才，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂文平，張文智，蔡守旺等.“多學(xué)科協(xié)作診療模式”應(yīng)用初探[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理，2012，25（1）：48-49.

[2]代志軍，陸王鋒，劉小旭等.強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療在腫瘤學(xué)教學(xué)中的作用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（5）：367-370.

[3]Bydder S，Hasani A，Broderick C，et al.Lung cancer multidis？鄄ciplinary team meetings：A survey of participants at a national conference[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2010，54（2）：146-51.

[4]McKendree J.Experiences of problem-based learning in the UK[J].Clin Teach，2010，7（4）：262-5.

作者簡介：

劉強(qiáng)，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向，泌尿系腫瘤綜合治療。

通訊作者：楊穎，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：惡性腫瘤綜合治療。