劉吉心，唐修俊，王　波，王達(dá)利，祁建平，聶開瑜，曾雪琴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 整形燒傷外科，貴州 遵義　563099)

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臨床經(jīng)驗交流

多個頭皮擴(kuò)張皮瓣在頭部急慢性皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用

劉吉心，唐修俊，王波，王達(dá)利，祁建平，聶開瑜，曾雪琴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 整形燒傷外科，貴州 遵義563099)

[摘要]目的 探討多個擴(kuò)張器在治療頭部皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用。方法 2010年9月至2015年9月，應(yīng)用頭皮擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭部組織缺損24例，其中男14例，女10例；年齡8～50歲，平均26歲。急診患者4例，均為外傷性缺損，病程1～10 h,創(chuàng)面大小為3 cm×6 cm～8 cm×10 cm；平診患者20例，外傷性瘢痕愈合9例，燙傷瘢痕愈合11例，病程1～20年,創(chuàng)面大小為3 cm×8 cm～7 cm×18 cm。結(jié)果 1例患者急診置入2個擴(kuò)張器，其中一個擴(kuò)張器感染取出，另一個擴(kuò)張器代償擴(kuò)張最終修復(fù)創(chuàng)面，其余所有擴(kuò)張器順利擴(kuò)張，轉(zhuǎn)移皮瓣后修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣無壞死，創(chuàng)面I期愈合。術(shù)后24例均獲隨訪，隨訪時間6～24月，平均12月。所有患者均無瘢痕性禿發(fā)，其中2例毛發(fā)生長順序有變，旋轉(zhuǎn)皮瓣早期感覺麻木，6月后恢復(fù)保護(hù)性感覺。結(jié)論 多個頭皮擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合應(yīng)用可修復(fù)頭部外傷性缺損或瘢痕性禿發(fā)，該手術(shù)操作簡便，血供可靠，提供了顏色、質(zhì)地相似的組織，手術(shù)方式靈活，供區(qū)及受區(qū)外觀均獲得滿意效果。

[關(guān)鍵詞]外科皮瓣；擴(kuò)張器；組織缺損；瘢痕性脫發(fā)

頭部是人體正常暴露部位，而頭部皮膚軟組織損傷早期常常導(dǎo)致顱骨外露，后期植皮或者皮瓣修復(fù)后常出現(xiàn)無發(fā)生長、瘢痕形成等不良現(xiàn)象，給患者帶來嚴(yán)重的身心障礙。頭部皮膚軟組織損傷可因外傷等多種原因引起，其修復(fù)方式較多, 包括游離皮片、游離皮瓣等多種方式[1]，對于大面積皮膚軟組織缺損，游離植皮目前仍然是一種效果可靠的方法，但皮片及皮瓣移植均不能達(dá)到美學(xué)的要求。由于組織的延展性，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在整形外科得到了廣泛應(yīng)用，可用于燒傷后畸形[2]、顏面部瘢痕[3]、器官再造[4-5]、腫瘤切除術(shù)后[6]、回狀頭皮[7]等的修復(fù)，其對較大面積或小面積的頭面部缺損修復(fù)均可獲得滿意療效，且可根據(jù)損傷部位需求，獲得理想的皮瓣，術(shù)后無瘢痕性禿發(fā)，且獲得理想外觀[8-9]。2010年9月至2015年9月，我們利用多個皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭面部組織缺損，臨床效果好，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料男14例，女10例；年齡8～50歲，平均26歲。急診患者4例，均為外傷性缺損，病程1～10 h,創(chuàng)面大小為3 cm×6 cm～8 cm×10 cm；平診患者20例，外傷性瘢痕愈合9例，燙傷瘢痕愈合11例，病程1～20年,創(chuàng)面大小為3 cm×8 cm～7 cm×18 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮膚軟組織擴(kuò)張器植入根據(jù)頭部皮膚軟組織缺損面積選擇擴(kuò)張器植入部位及容量(每平方厘米面積需擴(kuò)張容量為3.5～4 mL)，一般選擇距離病變范圍2 cm以外的正常組織作為擴(kuò)張器的置入?yún)^(qū)域，切開入路切口與后期皮瓣推移平行線相平行。患者取全身麻醉方式，術(shù)前剃頭備皮，并予亞甲藍(lán)標(biāo)記需擴(kuò)張剝離的范圍，并標(biāo)記注射壺的位置，檢查擴(kuò)張器無漏氣及漏液，先于頭皮內(nèi)注生理鹽水，按術(shù)前設(shè)計方案切開皮膚及皮下，在帽狀腱膜層鈍性分離，急診創(chuàng)面擴(kuò)張剝離范圍至少離創(chuàng)面2 cm以上，分離范圍比擴(kuò)張器平鋪范圍至少大1 cm，創(chuàng)面止血后順利置入擴(kuò)張器，鋪平，縫合皮下及皮膚，置負(fù)壓引流球一枚術(shù)區(qū)引流，擴(kuò)張器內(nèi)根據(jù)擴(kuò)張器的大小注入15～30 mL生理鹽水，術(shù)區(qū)無菌紗布適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后根據(jù)引流量進(jìn)行評估，3～5 d拔出引流管，必要時可延長5～7 d，7～10 d拆線。

1.2.2注水?dāng)U張期 術(shù)后14 d開始注水?dāng)U張，每7天注射1次，注射量為擴(kuò)張其器容積的10%～20%，6～8周完成擴(kuò)張，在注射生理鹽水中注意觀察皮瓣的張力以及患者的主觀癥狀，急診創(chuàng)面達(dá)到預(yù)擴(kuò)張后1周即手術(shù)治療，平診手術(shù)穩(wěn)定3～4周可行二期手術(shù)治療。注水液配制:0.09%生理鹽水100 mL, 必要時可加入慶大霉素8萬單位。

1.2.3局部皮瓣移植期 全身麻醉生效后,根據(jù)創(chuàng)面的情況設(shè)計皮瓣，根據(jù)皮瓣的推進(jìn)及旋轉(zhuǎn)的方向設(shè)計皮瓣切口線，最好使得其中一邊切口為擴(kuò)張器置入的手術(shù)切口，皮瓣的長寬比例控制在5∶1以內(nèi)。常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)張器注水50 mL急性擴(kuò)張，頭皮注水，沿設(shè)計切口遠(yuǎn)端切取皮瓣，取出擴(kuò)張器，旋轉(zhuǎn)或者推進(jìn)皮瓣查看皮瓣覆蓋范圍，美蘭術(shù)中標(biāo)記后切除瘢痕組織或擴(kuò)創(chuàng)，調(diào)整皮瓣可完全覆蓋骨外露或瘢痕創(chuàng)面區(qū)域，徹底止血后創(chuàng)面2%雙氧水、0.09%生理鹽水、0.05%碘伏沖洗，縫合皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣下方術(shù)區(qū)低位置引流球一枚引流，術(shù)后無菌敷料包扎，術(shù)后2～3 d根據(jù)引流情況決定拔出引流管，術(shù)后10 d拆線。

2結(jié)果

1例患者急診置入2個擴(kuò)張器，其中一個擴(kuò)張器感染取出，另一個擴(kuò)張器代償擴(kuò)張最終修復(fù)創(chuàng)面，其余所有擴(kuò)張器順利擴(kuò)張，轉(zhuǎn)移皮瓣后修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣無壞死，創(chuàng)面I期愈合。其余擴(kuò)張器順利擴(kuò)張，皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣及創(chuàng)面均I期愈合，一次性修復(fù)創(chuàng)面或瘢痕性脫發(fā)區(qū)域。術(shù)后24例均獲隨訪，隨訪時間6～24月，平均12月。所有患者均無瘢痕性禿發(fā)，其中2例毛發(fā)生長順序有變，旋轉(zhuǎn)皮瓣早期感覺麻木，6月后恢復(fù)保護(hù)性感覺。

典型病例： 患兒，男，8歲，因“車禍傷致頭痛、流血8 h”急診入院。入院檢查：頭顱右頂部可見一10 cm×8 cm的不規(guī)則頭皮撕脫并缺損，顱骨外露。病情穩(wěn)定后一期行“皮膚軟組織擴(kuò)張器植入”，術(shù)后2周一個擴(kuò)張器感染，予取出，另一擴(kuò)張器注水?dāng)U張3個月后行“頭皮擴(kuò)張器取出+頭皮皮瓣滑行推移修復(fù)術(shù)”。術(shù)后隨訪6個月，無瘢痕性禿發(fā)，外觀滿意(見圖1)。

A:I期擴(kuò)張器植入術(shù)前;B:擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)后3個月;C:行“頭皮擴(kuò)張器取出+頭皮皮瓣滑行推移修復(fù)術(shù)”術(shù)后7 d;D、E、F:行“頭皮擴(kuò)張器取出+頭皮皮瓣滑行推移修復(fù)術(shù)”術(shù)后6個月。圖1　頭部皮膚軟組織缺損典型病例

3討論

Neumann于1957年首次報道使用擴(kuò)張器擴(kuò)張頭皮進(jìn)行耳再造，隨后擴(kuò)張器皮瓣被各國學(xué)者應(yīng)用于各類皮膚軟組織缺損病例及器官再造。17年后，我國張滌生首次在國內(nèi)報道皮膚擴(kuò)張器的應(yīng)用，隨著擴(kuò)張器不斷地在臨床上應(yīng)用和改進(jìn)[10-11],目前已作為頭部皮膚軟組織缺損的首選手術(shù)修復(fù)方法。頭皮擴(kuò)張后提供了色澤、質(zhì)地及毛發(fā)等均良好的頭部皮瓣，供區(qū)繼發(fā)損傷小，修復(fù)后供區(qū)瘢痕于毛發(fā)內(nèi)，外觀達(dá)到近似完美，因游離皮瓣或植皮修復(fù)無法完成毛發(fā)的一次修復(fù)，故擴(kuò)張皮瓣是一種安全、有效、可廣泛應(yīng)用于整形外科的治療方法。

頭皮顱骨外露通過急診擴(kuò)張器置入修復(fù)創(chuàng)面缺損鮮見臨床報道，本組病例采用一期置入修復(fù)顱骨外露縮短治療周期，避免了游離皮瓣[12]的高風(fēng)險手術(shù)和需要顱骨鉆孔引流[13]可能導(dǎo)致的顱內(nèi)感染，手術(shù)操作相對簡單有效。但4例患者中有1例患者出現(xiàn)2個擴(kuò)張器中的其中之一發(fā)生感染，考慮擴(kuò)張器與創(chuàng)口距離較近而且創(chuàng)面有分泌物導(dǎo)致，故急診創(chuàng)面擴(kuò)張器植入無菌操作要求更加嚴(yán)格，分離的邊界離創(chuàng)面至少2 cm以上，避免分離帽狀腱膜層時擴(kuò)張囊與創(chuàng)面相通而感染。為預(yù)防可能存在的感染，可預(yù)置2個以上擴(kuò)張器，當(dāng)其中一個擴(kuò)張器感染時可以超量擴(kuò)張[14]另一擴(kuò)張器進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。

瘢痕性脫發(fā)及外傷性組織缺損修復(fù)后的創(chuàng)面修復(fù)擴(kuò)張器置入報道較多，常見并發(fā)癥：擴(kuò)張器擴(kuò)張不良或無法擴(kuò)張、血腫、感染、切口裂開、皮瓣壞死、皮瓣攣縮等[15]。故在置入擴(kuò)張器的時常規(guī)檢查完整性，操作中尤其是縫合皮膚時注意避免針尖損傷擴(kuò)張器的可能。為避免術(shù)后皮瓣下積血，術(shù)中在帽狀腱膜和骨膜層之間分離，充分止血后再置入擴(kuò)張器，在擴(kuò)張器之中注水10～30 mL，可根據(jù)擴(kuò)張器的大小進(jìn)行調(diào)整注水量，在保證皮瓣傷口張力不大的情況下盡量避免遺留死腔，同時置管引流。切口設(shè)計時需考慮二期皮瓣推進(jìn)或者旋轉(zhuǎn)的方向，二期擴(kuò)張器取出皮瓣設(shè)計時盡可能使皮瓣一側(cè)的切口線和一期擴(kuò)張器置入時的切口重合，盡可能避免組織浪費，另外，二期皮瓣的軸線設(shè)計不能與一期置入擴(kuò)張器的切口線相垂直，否則會因皮瓣上的一期切口影響皮瓣的成活，從而造成不必要的后果。本組病例均置入擴(kuò)張器2～3個，大小150～400 mL，如正常擴(kuò)張可以縮短治療時間，如果在擴(kuò)張過程中其中一個擴(kuò)張器出現(xiàn)問題必須要取出時可以通過余下的擴(kuò)張器超量代償擴(kuò)張，從而避免手術(shù)徹底失敗的可能。

擴(kuò)張皮瓣設(shè)計時使毛發(fā)的生長順序盡可能和正常的毛發(fā)順序一致，避免修復(fù)后毛發(fā)生長順序發(fā)生改變，本組病例中2例缺損較大的女性患者應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，故毛發(fā)生長順序發(fā)生改變，皮瓣的感覺恢復(fù)稍差，故在設(shè)計皮瓣時以順著毛發(fā)生長方向的推進(jìn)皮瓣修復(fù)較好，尤其是男性患者更加重要。

擴(kuò)張器達(dá)到擴(kuò)張程度后不宜立即手術(shù)治療，最好擴(kuò)張器達(dá)到預(yù)定擴(kuò)張容量時暫停注水3～4周，使擴(kuò)張的皮瓣延遲生長一段時間，皮瓣切開后不會立即收縮，皮瓣縫合后張力較小，故避免術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端血供障礙造成繼發(fā)瘢痕甚至重新手術(shù)的可能。

綜上所述，該手術(shù)有以下優(yōu)點: ①多個擴(kuò)張器同時擴(kuò)張?zhí)岣吡藬U(kuò)張效率，可以一次性提供較多皮膚，縮短擴(kuò)張時間，修復(fù)創(chuàng)面面積50～350 cm2；②當(dāng)其中一個擴(kuò)張器出現(xiàn)感染必須取出時，剩下的擴(kuò)張器可以超量擴(kuò)張，從而避免手術(shù)徹底失敗，降低醫(yī)療風(fēng)險；③術(shù)后供瓣區(qū)及缺損區(qū)修復(fù)后色澤、質(zhì)地、厚薄以及毛發(fā)分布與損傷前相似或者相同， 效果較好；④急診皮膚擴(kuò)張器的應(yīng)用避免游離皮瓣或植皮修復(fù)后仍然需要二期重新置入擴(kuò)張器解決無毛發(fā)生長的問題，使得修復(fù)時間縮短、住院費用得到降低。缺點：急診擴(kuò)張器置入感染的風(fēng)險較大，故術(shù)前充分注意無菌技術(shù)的操作，術(shù)中分離范圍及術(shù)后引流和密切觀察。多個擴(kuò)張器的置入使得病人休息有一定局限性。

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[收稿2016-01-06;修回2016-02-27]

(編輯：陳婭)

Clinical application of multiple skin expanders on treatment of the acute or chronic soft tissues defect in head skin

LiuJixin,TangXiujun,WangBo,WangDali,QiJianping,NieKaiyu,ZengXueqin

(Department of Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

[Abstract]Objective To explore the clinical application of multiple skin expanders on the treatment of soft tissues defect in head skin.Methods From September, 2010 to September, 2015, the cephalic tissues defect was repaired with scalp expansion flap in 24 cases, in which 14 patients were male and the others were female. The age ranged from 8 to 50 years old and the mean age was 26 years old. Four cases with traumatic defect were emergency patients whose wound size was from 3 cm×6 cm to 8 cm×10 cm and the clinical course was 1 to 10 hours. Twenty cases were ordinary patients including 9 patients with traumatic cicatrices and 11 patients with scalded cicatrices. The course of disease was 1 to 20 years and the wound surface was 3 cm×8 cm to 7 cm×18 cm.Results All the skin expanders had the satisfactory therapeutic effects except one case suffered from infection to move one of expanders. No patient was lost to follow-up. Patients were followed for 6 to 24 months and the mean time was 12 months. No cicatrical alopecia was shown.The changes in hair growth and early numb sensation of rotation skin flap in two cases were indicated and restored the protective sensation after 6 months.Conclusion Multiple dilators could be used to repair tissues defect in head skin or cicatrical alopecia. This operation was simple and flexible with well blood suppy and providing the similar color and quality to the texture of the tissues in the donor site and recipient site.

[Key words]surgical flaps; expander; tissues defect; cicatricial alopecia

[中圖法分類號]R628

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1000-2715(2016)02-0166-04

[通信作者]唐修俊，男，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷修復(fù)，E-mail:xiujunsszx@163.com。

[基金項目]國家臨床重點?？苹鹳Y助項目(NO：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。