梁吒吒

528305　佛山市　廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院內(nèi)四科

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標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)在糖尿病胰島素泵強化治療中的應(yīng)用

梁吒吒

528305佛山市廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院內(nèi)四科

摘要目的：探討標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)在糖尿病胰島素泵強化治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年6～12月本院收治的糖尿病患者92例作為研究對象，將其等分為對照組與觀察組，對照組患者予以常規(guī)護理；觀察組患者予以標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)。比較兩組患者血糖控制情況及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者采用標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)后,血糖控制情況穩(wěn)定，血糖達標(biāo)時間及每日胰島素使用總量均優(yōu)于對照組，不良并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)應(yīng)用在糖尿病胰島素強化治療中，能規(guī)范操作流程，有效控制血糖，減少不良事件的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)；糖尿??；胰島素泵；血糖

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.001

糖尿病(DM)是一種以長期高血糖為主要特征的代謝性紊亂性疾病，是繼腫瘤、心血管病之后的第三大危害人類健康的疾病[1]。胰島素泵是一種模擬正常β細(xì)胞分泌的裝置，可使1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)患者的血糖平穩(wěn)控制到理想范圍內(nèi)的有效強化治療措施[2]。標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)應(yīng)用于強化治療中有助于規(guī)范護理目標(biāo)、操作及評價指標(biāo)，從而為糖尿病強化治療患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[3]。我科對糖尿病強化治療患者實施標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)，取得較滿意臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2014年6～12月收治的92例糖尿病患者作為研究對象，隨機等分為對照組與觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合1999年WHO對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病臨床表現(xiàn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L，或者OGTT試驗中2 h血糖值≥11.1 mmol/L。(2)符合2009年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌會制定《中國胰島素泵治療指南》[4]中胰島素治療適應(yīng)證，均采用胰島素泵治療。(3)T2DM患者口服抗DM藥物無效、處于急性并發(fā)癥期或各種慢性并發(fā)癥初期，存在“黎明現(xiàn)象”，難以控制的高血糖或低血糖交替現(xiàn)象等。(4)排除繼發(fā)性DM，初次帶泵者。(5)神志尚清楚，言語溝通可，同意加入調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)T1DM患者及妊娠DM患者。(2)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史，已達到糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)者。(3)伴有嚴(yán)重的心、腦、肺疾病。其中對照組男21例，女25例；年齡40～75歲，平均年齡(58.7±7.5)歲；文化程度：大學(xué)及以上22例，高中文憑18例，初中及以下6例。觀察組中男23例，女23例；年齡42～77歲，平均年齡(59.2±7.7)歲；文化程度：大學(xué)及以上23例，高中文憑17例，初中及以下6例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均采用相同廠家的胰島素泵、血糖儀及輸入諾和靈R治療。胰島素初始計量：首發(fā)者和口服降糖藥治療者的胰島素用量計算為(血糖克數(shù)-0.1)×3×體重(kg)，實際輸入量以所得總量的2/3；既往使用胰島素注射者，輸入量為原滿意量的4/5[5]。其中40%的輸入量為餐前大劑量輸入，余下60%為基礎(chǔ)率。24個基礎(chǔ)率設(shè)置法為每小時按一個基礎(chǔ)率來計算。多種基礎(chǔ)率設(shè)置則按時間段來劃分：0∶00～3∶00，3∶00～9∶00，9∶00～21∶00，21∶00～0∶00。胰島素配置方案均采用經(jīng)靜脈恒速泵來輸注，配制方法包括3種：(1)生理鹽水20 ml+諾和靈R20 IU(1 ml=1IU)。(2)生理鹽水39 ml+諾和靈R40 IU(1 ml=1 IU)。(3)NS38 ml+諾和靈R80 IU(1 ml=2 IU)。根據(jù)泵注量選擇不同配方，注射量<40 ml選擇(1)配方，注射量多又需限制入量選擇(3)配方，適中選擇(2)配方。胰島素每小時入量根據(jù)所測血糖來調(diào)節(jié)，直至達到預(yù)期目標(biāo)。

1.2.1對照組采用常規(guī)護理方法即置泵前監(jiān)測胰島素的藥品質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素泵的參數(shù)。選擇合適的部位嚴(yán)格無菌穿刺，使用專用貼膜妥善固定，將輸注導(dǎo)管卷好妥善固定于腰間，并將泵掛于患者腰帶或口袋上防止折疊。置管后嚴(yán)密觀察穿刺部位是否滲血、紅腫等，并注意觀察患者有無不良反應(yīng)。

1.2.2觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)，先組織科室成員確定提問主題即糖尿病胰島素泵治療患者如何才能得到標(biāo)準(zhǔn)化護理，并總結(jié)臨床常見不良事件和以“胰島素泵護理”作為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)中檢索2009～2015年的文獻作為參考，并制定標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1健全胰島素強化治療管理制度護士長委派科內(nèi)1名經(jīng)驗豐富的護師對胰島素泵進行管理，登記每臺泵的購買時間、型號、保修時間、售后服務(wù)及定期檢查時間，根據(jù)說明書打印出各類泵的使用注意事項及清潔保養(yǎng)制度過塑后掛在對應(yīng)泵上供護理人員使用時參考。每月底對科內(nèi)護理人員進行胰島素泵使用的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，確保科室護士都能熟練掌握各種泵的使用方法和故障處理措施。確保機器故障發(fā)生時，護理人員都能第一時間及時正確處理，使治療持續(xù)進行。

1.2.2.2置泵前標(biāo)準(zhǔn)化護理據(jù)余春芳等[6]研究表明，目前胰島素泵在國內(nèi)尚未得到廣泛應(yīng)用，大多數(shù)患者對此種治療方案存有疑慮,然而患者良好的心理狀態(tài)對胰島素泵使用意義重大。因此，在置泵前護理人員需認(rèn)真評估患者的生理、心理和社會狀態(tài)，并與患者及其家屬簽訂協(xié)議書，使其明白實施方案。告知患者胰島素泵治療DM的原則、目的，例舉通過此法成功控制血糖的案例，使患者了解胰島素泵的優(yōu)點，增添戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，協(xié)助患者做好皮膚衛(wèi)生清潔，避免置管部位感染。

1.2.2.3置泵期間標(biāo)準(zhǔn)化管理首先提前4～6 h將胰島素從冰箱取出置于溫度為25 ℃室內(nèi)，再選擇合適正確的輸注裝置，設(shè)定各項參數(shù)；然后正確安裝儲液管和輸注裝置，選擇好穿刺部位，首選腹部其次為上臂和大腿外側(cè)，禁止在硬結(jié)、瘢痕、皮損處穿刺。用碘伏常規(guī)消毒后，在無菌操作下實施操作，穿刺者左手繃緊皮膚，右手持助針器按下開關(guān)，囑患者放松局部肌肉，將留置針快速刺入皮下，確定無滲漏、出血、疼痛后將鋼針退出并用專業(yè)貼膜妥善固定；最后根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素使用劑量，再次檢查儀器是否正常運行。

1.2.2.4治療期間標(biāo)準(zhǔn)化護理護理人員加強巡視，多與患者進行交流，詢問患者有無不適，確保胰島素泵持續(xù)皮下注射的工作順利運行。按時監(jiān)測空腹、三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨3：00血糖，供醫(yī)師及時調(diào)整胰島素的基礎(chǔ)量和追加劑量，一般22：00～3：00的基礎(chǔ)量較少，避免夜間低血糖發(fā)生，而3:00～8:00使用的基礎(chǔ)量較多，避免黎明現(xiàn)象發(fā)生。同時，注意實施“三定”原則：定血糖儀；定采血途徑即指尖毛細(xì)血管；三定采血部位，管床護士間達成共識，每班固定監(jiān)測同一手指，下班前交班換另一根手指,避免穿刺部位固定增加患者痛苦，也可使監(jiān)測值更標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.5置管后標(biāo)準(zhǔn)化護理根據(jù)患者個體化制定每日進餐總熱量，并統(tǒng)一由營養(yǎng)食堂配餐。護理人員遵醫(yī)囑正確輸入胰島素劑量，餐前大劑量輸注后，按時定量進餐，以獲得胰島素泵的治療效果。穿刺套管針3～5 d更換1次，穿刺部位若有異常情況及時更換，胰島素泵治療3 d后，患者血糖基本平穩(wěn)后改每天監(jiān)測血糖3～5次。同時，護理人員密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，因為強化胰島素治療DM中低血糖的發(fā)生率是常規(guī)治療的3倍，發(fā)生率高達60%，且當(dāng)血糖低于2.2 mmol/L時會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害[7]。因此，護理人員應(yīng)教會患者學(xué)會觀察低血糖的臨床表現(xiàn)，并且注意觀察患者治療期間非特異性低血糖表現(xiàn)，如心率加快、膚冷多汗等，及時予以對癥處理。若出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)，應(yīng)立即查找原因，檢查泵的輸注管路有無阻塞及穿刺處是否有皮下淤血、滲出、針頭脫出等，若有應(yīng)立即更換管路及重新穿刺。同時，根據(jù)患者個體化特性制訂個性化的飲食方案和運動方案，督促患者認(rèn)真執(zhí)行。

1.2.2.6標(biāo)準(zhǔn)化撤泵前護理對患者發(fā)放科室自制糖尿病相關(guān)知識調(diào)查問卷，考核內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識、飲食及運動知識、血糖的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測方法、胰島素注射方法等相關(guān)知識。評估患者掌握情況，并根據(jù)患者掌握不足處再次進行知識講解直至其了解為止，為患者建立健康檔案，進行院外電話隨訪護理。

1.3觀察指標(biāo)(1)血糖控制情況。比較兩組患者空腹、早餐后2 h、晚餐前半小時、睡前血糖、血糖達標(biāo)時間及每日胰島素總用量。(2)不良事件發(fā)生率。比較兩組患者低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、胰島素泵輸注管阻塞、局部皮膚硬結(jié)及注射部位感染的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者血糖值變化情況比較(表1)

表1　兩組患者血糖控制情況比較

注：兩組患者血糖值變化比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者血糖達標(biāo)時間及胰島素用量比較(表2)

表2　兩組患者血糖達標(biāo)時間及胰島素用量比較±s)

2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況(表3)

表3　兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(例)

注：對照組患者中發(fā)生低血糖17例，酮癥酸中毒2例，胰島素泵阻塞8例，局部皮膚硬結(jié)4例，注射部位感染3例，合計34例；觀察組中發(fā)生低血糖6例，胰島素泵輸注管阻塞3例，局部硬結(jié)1例，注射部位感染1例，合計11例

3討論

3.1胰島素泵強化治療在治療DM中的優(yōu)越性DM是一種嚴(yán)重危害人類身體健康的慢性終身性疾病，已公認(rèn)為嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題，主要表現(xiàn)為慢性高血糖并伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙[8]。據(jù)國內(nèi)外專業(yè)人士調(diào)查表明[9-10]，目前全球患此患者數(shù)高達1.94億人，預(yù)測2025年將增至3.33億人，我國糖尿病患病率約3%，且每年約為1‰的速度遞增。DM對人類的危害性不在于疾病的本身，而是急慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷等，如不及時治療或處理不當(dāng)都會危及患者生命。針對新診斷DM患者，目前通常先以飲食和運動治療，再以口服降糖藥及胰島素的使用為主要治療模式，但血糖效果都難以達到滿意效果。傳統(tǒng)的胰島素強化治療方式多選擇4次皮下胰島素注射，能使血糖快速降到理想值，但難以模擬胰島素的生理分泌節(jié)奏，這勢必進一步損傷β細(xì)胞功能促使病情惡化[11]。胰島素泵強化治療是經(jīng)過DCCT臨床驗證，被認(rèn)為是控制血糖的最佳措施，其主要是通過模擬胰腺胰島素分泌模式，24 h持續(xù)向DM患者輸出基礎(chǔ)胰島素，以調(diào)節(jié)肝糖輸出，滿足外周組織基礎(chǔ)糖的利用，從而有效控制血糖值[12]。胰島素泵強化治療中還能通過設(shè)置夜間基礎(chǔ)率，解決夜間低血糖和黎明現(xiàn)象的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)高血糖對β細(xì)胞的毒性作用。同時，還能抑制脂肪分解，降低血脂水平，改善脂毒性對β細(xì)胞的損害及血脂代謝紊亂引起的胰島素抵抗。

3.2標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)對血糖控制的重要性結(jié)果顯示，胰島素泵強化治療能有效控制血糖，加上標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)的實施，更能在較短時間內(nèi)及諾和靈R使用量較少的情況下將血糖值控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)。通過對護理人員進行胰島素泵強化治療規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范了護理人員的護理操作，使胰島素泵強化治療的顯著效果得到了充分體現(xiàn)[13]。而且，胰島素泵僅是一個醫(yī)療器械，需要人為連接，因此治療期間的護理顯得尤為重要。針對不良故障的處理培訓(xùn)，加上總結(jié)相關(guān)文獻的經(jīng)驗，使護理措施實施更加完善和標(biāo)準(zhǔn)。

3.3標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)對預(yù)防不良事件發(fā)生率的積極作用據(jù)丁蕾等[14]研究表明，常規(guī)護理雖然不斷完善，但扔存在許多問題，及時處理護理薄弱環(huán)節(jié)中存在的安全隱患、保障管理制度的落實至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)是一個管理制度化、工作系統(tǒng)化、實施規(guī)范化的護理模式，正符合胰島素泵強化治療管理復(fù)雜、要求嚴(yán)謹(jǐn)、涉及知識面廣泛的特點。表3結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)實施后，能使護理治療期間的不良事件發(fā)生率明顯降低。由此說明標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)實施后，護理人員嚴(yán)格落實了胰島素泵強化治療的管理制度，提高了專業(yè)知識，使胰島素泵強化治療的優(yōu)勢得到進一步肯定。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)應(yīng)用于糖尿病胰島素泵強化治療中，能將治療效果更好地發(fā)揮出來，并能有效控制不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯劉學(xué)英)

The application of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy

LIANG Zha-zha

(Guizhou Hospital of Shunde District Foshan city,Foshan528305)

AbstractObjective:To explore the application effect of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy. Methods: Selected 92 cases of diabetes patients treated in our hospital from June to December 2014 as the research objects and equally divided them into the control group and the observation group. The control group was given the regular nursing, while the observation group was given the standardized nursing intervention. Compared the glycemia control state and adverse events occurrence state of the two groups. Results: After the adoption of standardized nursing intervention, the glycemia control state of the observation group remained steady. Its glycemia standard time length and daily insulin total usage volume were both superior to that of the control group and its adverse reaction complication occurrence rate was also lower than the control group. The difference was of statistic significance (P<0.05). Conclusion: The application of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy can standardize the operation procedure, effectively control glycemia and reduce the adverse events occurrence rate.

Key wordsStandardized nursing intervention; Diabetes mellitus;Insulin pump; Blood glucose

(收稿日期：2015-06-11)

梁吒吒:女，本科，主管護師，護士長

·護理論著·