田克強(qiáng)　藍(lán)小林　羅克勍

[摘要] 目的 探討顯露喉返神經(jīng)（RLN）在復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)的作用。 方法 回顧性分析我院頭頸科2011年1月～2015年6月期間再次手術(shù)治療的64例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料，按有無顯露RLN分成顯露RLN組35例，未顯露RLN組29例，比較兩組RLN損傷的差異。 結(jié)果 64例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)中，顯露RLN組出現(xiàn)暫時(shí)性RLN損傷1例，損傷率2.9%；未顯露RLN組出現(xiàn)RLN暫時(shí)性損傷3例，RLN永久性損傷1例，損傷率13.8%，兩組間RLN損傷率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)時(shí)，顯露RLN能有效降低RLN損傷率。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；再手術(shù)；喉返神經(jīng)；聲音嘶啞

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）16-0038-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of recurrent laryngeal nerve （RLN） exposure in recurrent nodular goiter reoperation. Methods Clinical materials of 64 patients with recurrent nodular goiter who were given reoperation in our hospital from January 2011 to June 2015 were reviewed and divided based on RLM exposure into exposure group （35 cases） and non-exposure group （29 cases）. The differences in RLN injuries were compared between two groups. Results Of the 64 cases of recurrent nodular goiter reoperation， there was 1 case（2.9%） of RLN injury in the exposure group， and there were 3 cases of RLN transient injury and 1 case of RLN permanent injury（13.8%） in the non-exposure group， which was significantly different between two groups（P<0.05）. Conclusion Exposure of RLN in recurrent nodular goiter reoperation can effectively reduce the injury rate of RLN.

[Key words] Recurrent nodular goiter； Reoperation； Recurrent laryngeal nerve； Hoarseness

喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)時(shí)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，因首次手術(shù)時(shí)損傷周圍組織及愈合時(shí)的纖維組織增生修復(fù)，導(dǎo)致再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管食管溝解剖層次消失，RLN走行受到影響或與周圍組織粘連緊密，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，手術(shù)并發(fā)癥特別是RLN損傷率明顯高于首次手術(shù)。輕則造成聲音嘶啞，重則引起呼吸困難。如何降低RLN損傷率一直是手術(shù)醫(yī)師探索的課題。本文回顧性分析我院2011年1月～2015年6月期間再次手術(shù)治療的64例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料，旨在探討降低RLN損傷的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院頭頸科2011年1月～2015年6月期間再次手術(shù)治療的64例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，男11例，女53例，年齡24～72歲，平均（42.3±1.2）歲。首次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間3～8年，平均（6.1±1.2）年。按有無顯露RLN分成顯露組顯露組35例，未顯露組29例，兩組患者年齡、性別比例、手術(shù)次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者手術(shù)前均行常規(guī)甲狀腺彩超、電子喉鏡檢查、甲狀腺功能等檢查。甲狀腺彩超提示甲狀腺內(nèi)多發(fā)囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)。行電子喉鏡檢查，將聲帶運(yùn)動(dòng)麻痹的患者排除在外。初次術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，排除甲狀腺瘤或甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用氣管插管全麻，沿原切口切開皮膚、皮下及頸闊肌，適當(dāng)延長切口，部分患者切口瘢痕明顯者予以切除。從舌骨下肌群與胸鎖乳突肌交接處作為入路探查甲狀腺，此處可避開首次手術(shù)造成的過多瘢痕所致的手術(shù)層次不清，從粘連較少處開始顯露，部分患者舌骨下肌與甲狀腺包膜粘連，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離。顯露RLN時(shí)，以甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管食管溝、氣管側(cè)后方作為解剖標(biāo)志逐漸深入，于氣管側(cè)壁與頸總動(dòng)脈間的氣管食管溝內(nèi)探查RLN，顯露RLN后行腺體的相應(yīng)切除。術(shù)中行RLN解剖35例，解剖出RLN 47條；未解剖RLN 29例，保留腺體背側(cè)被膜。顯露RLN后在直視下切除腺體，靠近RLN操作時(shí)避免直接使用電刀及超聲刀。未顯露RLN的甲狀腺手術(shù)則采用LN解剖區(qū)域保護(hù)法保護(hù)RLN[1]，在處理甲狀腺上、下極血管時(shí)，注意保留甲狀旁腺的血供。

1.3 RLN損傷標(biāo)準(zhǔn)[2]

術(shù)前電子喉鏡檢查無聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)障礙者，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，行電子喉鏡檢查確認(rèn)為聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)障礙者，認(rèn)定為RLN損傷；聲音在半年內(nèi)恢復(fù)，電子喉鏡檢查示聲帶運(yùn)動(dòng)正常，認(rèn)定為RLN暫時(shí)性損傷；術(shù)后半年電子喉鏡仍顯示聲帶運(yùn)動(dòng)障礙者認(rèn)定為RLN永久性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

再次手術(shù)中，行RLN解剖35例，解剖出RLN 47條，其中1例出現(xiàn)RLN損傷，損傷率2.9%，術(shù)后2個(gè)月聲音嘶啞消失，復(fù)查電子喉鏡見聲帶運(yùn)動(dòng)正常，聲門閉合全，認(rèn)定為RLN暫時(shí)性損傷。未解剖RLN 29例，4例出現(xiàn)聲音嘶啞，其中有3例經(jīng)保守治療于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，經(jīng)電子喉鏡檢查提示聲帶運(yùn)動(dòng)良好，聲門閉合全，認(rèn)定為RLN暫時(shí)性損傷；1例聲音嘶啞未恢復(fù)，至術(shù)后6個(gè)月復(fù)查電子喉鏡時(shí)仍提示聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，聲門閉合不全，認(rèn)定為RLN永久性損傷，損傷率13.8%。兩者之間RLN損傷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.7625，P=0.0053）。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的原因分析

復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術(shù)后的復(fù)發(fā)，國外學(xué)者Boteho報(bào)道復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率在25%～45%，國內(nèi)報(bào)道在15%～40%[3]。其復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾種：①術(shù)前檢查遺漏、術(shù)中探查不仔細(xì)：術(shù)前彩超由于檢查者的手法、經(jīng)驗(yàn)的缺乏易遺漏部分甲狀腺小結(jié)節(jié)，術(shù)中探查不仔細(xì)容易將多發(fā)結(jié)節(jié)誤認(rèn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、雙側(cè)結(jié)節(jié)病變誤認(rèn)為單側(cè)結(jié)節(jié)病變，導(dǎo)致甲狀腺切除范圍選擇不當(dāng)，容易遺漏小結(jié)節(jié)，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。甲狀腺背面的小結(jié)節(jié)常因術(shù)中甲狀腺顯露不充分遺漏。②手術(shù)方式的選擇：復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫與手術(shù)方式的選擇主要是首次手術(shù)范圍太小、腺體切除不夠、殘留的小結(jié)節(jié)增生復(fù)發(fā)。國外學(xué)者主張首次手術(shù)時(shí)行甲狀腺單側(cè)葉全切除加對(duì)側(cè)葉次全切除，此種手術(shù)方式可明顯降低復(fù)發(fā)的概率。國內(nèi)學(xué)者[4，5]主張首次手術(shù)時(shí)行甲狀腺雙側(cè)葉次全切除，但是仍有部分基層醫(yī)院行單純結(jié)節(jié)摘除或甲狀腺部分切除，造成術(shù)后的高復(fù)發(fā)率。③術(shù)后未行正規(guī)TSH抑制治療：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后不同程度存在醫(yī)源性甲減，Kulacoglu報(bào)道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后行TSH抑制治療，負(fù)反饋抑制TSH分泌，減少結(jié)節(jié)的增生和復(fù)發(fā)。

3.2 對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)的認(rèn)識(shí)及對(duì)RLN的保護(hù)

復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)的并發(fā)癥較多，常見的是術(shù)中容易損傷RLN，因首次手術(shù)時(shí)損傷周圍組織及愈合時(shí)的纖維增生修復(fù)，導(dǎo)致再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管食管溝解剖層次消失，RLN走行受到影響或與周圍組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。甲狀腺手術(shù)常規(guī)解剖和顯露RLN能否降低RLN損傷發(fā)生率[6，7]一直存在爭議，支持者[8-11]認(rèn)為在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露RLN可降低RLN的損傷率，保護(hù)RLN，并認(rèn)為是預(yù)防RLN損傷的重要措施；反對(duì)者[12]認(rèn)為解剖和顯露等操作本身就可造成RLN的損傷。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，眾多的臨床研究證明甲狀腺手術(shù)中顯露RLN可明顯降低RNL的損傷。術(shù)中是否行RLN解剖和顯露取決于甲狀腺腫物的大小、甲狀腺的解剖變異、術(shù)者的操作技術(shù)水平等因素。本組病例中未顯露RLN的損傷率為13.8%，而顯露組的損傷率為2.9%，兩組的損傷率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0），說明在復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)中，通過顯露RLN可降低RLN的損傷率，在臨床實(shí)踐中具有積極意義。

復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)時(shí)預(yù)防RLN損傷重點(diǎn)：①對(duì)RLN的解剖和各種變異必須有充分的了解。RLN的解剖分支多、變異較大[13]，變異的RLN一般出現(xiàn)在右頸部，分支部位較高，不鉤繞右鎖骨下動(dòng)脈，約1%的RLN源自迷走神經(jīng)后直接入喉，臨床稱之為“喉不返神經(jīng)”[14]，是最常見RLN變異。喉不返神經(jīng)入喉時(shí)常伴行甲狀腺下動(dòng)脈，在行結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)極易損傷。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)勿損傷喉不返神經(jīng)，如術(shù)中正常解剖位置未見到RLN，應(yīng)想到喉不返神經(jīng)的存在的可能性，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查顯露RLN入喉處，術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鞘橫行至喉的神經(jīng)條索狀結(jié)構(gòu)，勿輕易離斷，應(yīng)高度警惕為喉不返神經(jīng)。術(shù)中常規(guī)顯露RLN應(yīng)仔細(xì)解剖頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)與氣管之間的區(qū)域，尋找發(fā)自迷走神經(jīng)干的喉不返神經(jīng)，如尋找困難，應(yīng)從RLN入喉處尋找，因?yàn)楹聿环瞪窠?jīng)和RLN入喉點(diǎn)位置相同；如術(shù)中不慎切斷喉不返神經(jīng)，應(yīng)立即行RLN吻合術(shù)，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。②選擇合適的顯露RLN徑路[15-18]。手術(shù)解剖顯露RLN途徑有甲狀腺下動(dòng)脈徑路、入喉點(diǎn)徑路及甲狀腺下極徑路。首選RLN入喉處徑路，因RLN與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系多變，而RLN入喉處較為固定，故我們建議在甲狀腺手術(shù)時(shí)盡量避免甲狀腺危險(xiǎn)區(qū)出血，如該區(qū)域發(fā)生出血，不能盲目鉗扎、縫扎。③手術(shù)操作手法輕柔、減少出血及對(duì)周圍組織的損傷。手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)、輕柔、謹(jǐn)慎，盡量使用微創(chuàng)手術(shù)器械，盡量減少術(shù)中術(shù)野出血，尤其是RLN入喉處周圍的出血，避免損傷RLN。在顯露RLN的過程中注意保護(hù)其營養(yǎng)血管，不可為了刻意顯露RLN過多切除周邊組織，增加RLN損傷的概率。本研究RLN顯露組術(shù)后出現(xiàn)1例暫時(shí)性RLN損傷，考慮可能是術(shù)中未精確使用電刀傷及RLN所致，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥恢復(fù)正常，術(shù)后2個(gè)月聲音嘶啞消失，電子喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常。

綜上所述，復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)的難度大、復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)大于首次手術(shù)[19]，只有熟悉RLN的正常解剖和變異，掌握精細(xì)的操作和細(xì)致手術(shù)技巧，復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)時(shí)，可有效降低RLN損傷機(jī)率和避免其他并發(fā)癥產(chǎn)生。

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（收稿日期：2016-01-04）