金津津　余志怡　徐斌

[摘要] 目的 對比研究中藥扶正解郁湯和西藥阿普唑侖對乳腺癌術后抑郁癥肝郁脾虛型患者的療效和安全性。 方法 根據(jù)隨機、對照的原則，2013年9月～2015年3月期間從我院腫瘤科、放療科及中醫(yī)科篩查并招募符合標準的乳腺癌術后抑郁癥肝郁脾虛型患者82例，其中41例隨機分配至扶正解郁湯組（治療組），另外41例分配至阿普唑侖組（對照組）。研究時間持續(xù)10周，主要觀察指標包括漢密爾頓抑郁量表（HAMD，24條目）、中醫(yī)證候因子及T細胞淋巴亞群。 結果 扶正解郁湯對乳腺癌抑郁癥肝郁脾虛型患者焦軀化、認知障礙、睡眠障礙及HAMD總分因子的改善優(yōu)于阿普唑侖，差異有統(tǒng)計學意義（t=17.450、7.470、25.049、18.178，P<0.01）。扶正解郁湯對乳腺癌抑郁癥肝郁脾虛型患者的中醫(yī)癥候積分治療總有效率為82.9%，相比于阿普唑侖組（51.2%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.332，P=0.002）。免疫指標方面，治療組CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=11.253、5.931，P<0.01）。 結論 扶正解郁湯在改善乳腺癌術后抑郁癥肝郁脾虛型患者的抑郁情緒和免疫功能方面有明顯優(yōu)勢，且不良反應少。

[關鍵詞] 扶正解郁湯；乳腺癌；抑郁癥；肝郁脾虛型

[中圖分類號] R255.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）15-0123-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of Fuzheng Jieyu decoction and alprazolam in treatment of hepatic stagnation and spleen deficiency type depression after breast cancer operation. Methods 82 patients with hepatic stagnation and spleen deficiency type depression after breast cancer operation treated in our hospital from September 2013 to March 2015 were selected and randomly and equally divided into the treatment group （Fuzheng Jieyu decoction group） and the control group （alprazolam group）. The study lasted for 10 weeks and main outcome measures included Hamilton's Depression Scale（24 items）， TCM syndrome factors and T lymphocytes subgroup. Results The improvement of Fuzheng Jieyu decoction on anxiety somatization， cognitive disorder， sleep disorder， and HAMD total score factors in patients with hepatic stagnation and spleen deficiency type depression after breast cancer operation was more significant than that of alprazolam （t=17.450， 7.470， 25.049， and 18.178， P<0.01）. The overall response rate of Fuzheng Jieyu decoction on TCM syndrome factors was 82.9%， which was significantly higher than that of alprazolam（51.2%， χ2=9.332，P=0.002）. As to immune indexes， the levels of CD4+ and CD4+/CD8+ were significantly higher in the treatment group than in the control group （t=11.253 and 5.931； P<0.01）. Conclusion Fuzheng Jieyu decoction has obvious advantages in reliving depression and improving immunity of patients with hepatic stagnation and spleen deficiency type depression after breast cancer operation and the incidence of adverse reaction is low.

[Key words] Fuzheng Jieyu decoction； Breast cancer； Depression； Liver stagnation and spleen deficiencysyndrome

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年增加，有統(tǒng)計顯示目前上海女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤是乳腺癌[1]。乳腺癌術后患者在病程的發(fā)生發(fā)展過程中，承受著巨大的精神壓力，對癌癥死亡及放化療不良反應的恐懼，女性性征器官損毀對日常夫妻感情及社會交往的影響，以及對長期治療造成巨額經(jīng)濟負擔的擔憂等均會引起一系列心理問題，其中抑郁、焦慮最為明顯[2]。Fann Jesse R等[3]對近20年乳腺癌抑郁的患病率做了綜述報道，其中以DSM等為診斷標準的大量報道均顯示乳腺癌術后患抑郁的比例為10%～25%，以篩查工具為標準的比例更高，為15%～30%。國內王樹寧等[4]通過應用抑郁自評量表（BDI）對243例女性乳腺癌術后患者進行抑郁評估，抑郁的發(fā)生率為37.9%。黃哲宙等[5]調查發(fā)現(xiàn)上海市社區(qū)女性乳腺癌患者的抑郁發(fā)生率為22.9%。雖然不同研究中乳腺癌患者的抑郁發(fā)生率各不相同，但仍可看出抑郁在乳腺癌人群中的高發(fā)生率在所有研究中是一致的。乳腺癌患者的抑郁情緒對乳腺癌的治療和預后有著重要影響[6]，抑郁對乳腺癌術后放化療引起的副反應起著推波助瀾的作用，嚴重影響治療效果，并能進一步促進乳腺癌術后腫瘤的復發(fā)與轉移[7]，降低乳腺癌術后患者的生活質量[8]。Stommel等[9]通過對871例乳腺癌患者進行分析后認為，19個月內的死亡危險性抑郁患者是無抑郁患者的2.6倍，由此推出抑郁可影響腫瘤患者的預后。因此，臨床對于乳腺癌術后抑郁狀態(tài)的藥物及心理治療顯得至關重要。目前乳腺癌術后抑郁癥的西藥治療存在副作用大、價格昂貴、患者依從性差等缺點，而傳統(tǒng)中醫(yī)因其審證求因、整體觀念的臨床診治特點在乳腺癌術后抑郁癥的治療中取得了顯著療效。我們對乳腺癌術后抑郁癥患者采用中醫(yī)綜合治療，并與單純西藥組進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象來源于我院腫瘤科、中醫(yī)科及放療科的乳腺癌術后住院患者，2013年9月～2015年3月期間通過對乳腺癌術后患者進行情緒評估和中醫(yī)辨證，共入組82例乳腺癌術后抑郁癥肝郁脾虛型患者。采用信封法將研究對象按1∶1隨機分為對照組和治療組。治療組41例，年齡23～65歲，平均（23.8±7.7）歲；HAMD總分18～35分，平均（28.59±3.51）分；臨床分期Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。對照組41例，年齡24～67歲，平均（22.9±6.9）歲；HAMD總分20～42分，平均（28.27±3.22）分；臨床分期Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期5例。兩組間年齡、性別、HAMD總分、臨床分期等因素經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 乳腺癌西醫(yī)學診斷標準

參照《2011版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[10]中乳腺癌的診斷標準，均經(jīng)術后病理或免疫組織化學確診為乳腺癌。

1.3 抑郁癥西醫(yī)學診斷標準

參照《中國精神疾病分類與診斷標準.第2版》（CCMD-3）[11]的診斷標準，確定有抑郁癥的存在，并參照HAMD抑郁評分量表（24條目）評估患者的抑郁嚴重程度。

1.4 中醫(yī)學證候標準

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]肝郁脾虛證癥狀分級量化表，確定證候診斷標準。主癥：脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽。次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即瀉，瀉后痛減，舌苔白或膩，脈弦或細。將主癥癥狀分級量化，根據(jù)各癥狀在證候積分中的權重分別賦予1、2、3分。

1.5 治療方法

對照組：給予阿普唑侖片（北京益民藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.4 mg；國藥準字H11020890），每次0.4 mg，每日2次，口服。服用10周后評定療效。

治療組：給予本院自制扶正解郁湯，藥方為：柴胡9 g，枳殼15 g，白芍9 g，當歸6 g，川芎9 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，仙靈脾15 g，莪術6 g，浙貝6 g，蛇六谷15 g，甘草4 g。用水煎煮，取汁200 mL，早、晚服用，共治療10周后評定療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候療效判定標準[12] 臨床痊愈：肝郁脾虛癥的臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：肝郁脾虛證的臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：肝郁脾虛證的臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。無效：肝郁脾虛證的臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式為：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.6.2 抑郁程度 采用交談與觀察方式，由我科經(jīng)過訓練的兩名評定員對被評定者進行漢密爾頓抑郁量表聯(lián)合檢查。治療前和治療10周后各評定一次，并記錄比較各個因子及總分分值。

1.6.3 免疫功能 清晨空腹采集肘靜脈血2 mL，離心分離血清，于-4℃冰箱保存，采用流式細胞儀檢測T細胞亞群，治療前和治療10周后各化驗一次，記錄并比較CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組間HAMD因子及總分分值比較

治療前，兩組間HAMD因子如焦軀化、體重、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感這7個因子比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療10周后，焦軀化、認知障礙、睡眠障礙、HAMD因子總分均明顯改善，治療組對上述因子的改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）；體重、遲緩、日夜變化、絕望感4個因子無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組間中醫(yī)證候療效比較

治療10周后，治療組總有效率為82.9%，對照組總有效率為51.2%，治療組明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組T細胞免疫指標比較

治療10周后，治療組的CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組間不良反應發(fā)生情況比較

治療組共有4例出現(xiàn)胃腸道不適、嗜睡、乏力的不良反應；對照組共有26例出現(xiàn)上述不良反應，治療組發(fā)生不良反應率更低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

乳腺癌及抑郁癥均與肝關系密切。肝為剛臟，性喜調達，肝氣的疏泄作用對全身氣機起調暢作用，臟腑經(jīng)絡之氣因之而運行暢通。正常情況下七情并不致病。但若七情太過或不及導致肝氣的疏泄功能失常，肝失其調達的正常生理功能，氣機不暢，肝氣郁結即可成氣郁。氣郁日久，血液運行不暢，血瘀形成，陰陽失調即可出現(xiàn)一系列的身心不適癥狀。正如《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕，而血莞于上，使人薄厥。"《醫(yī)碥》云：“郁則不舒，則皆肝木之病矣?！笨傊?，乳腺癌抑郁癥的發(fā)生是由于平素情志不遂，影響肝失條達及疏泄功能，肝氣郁結而肝氣橫逆犯脾，脾失運化水濕及水液代謝調節(jié)功能，水濕及痰濁內生，日久化火，上擾心神，中灼肝陰，下劫腎陰，產(chǎn)生瘀血、痰濁等一系列病理產(chǎn)物，導致臟腑、氣血、陰陽功能失調。正如秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿》云：“肝脾兩虛，木不疏土，肝既不能疏泄條暢，脾又不能健運生化，因而形成郁象。”由此可知，乳腺癌抑郁癥的臨床證型以肝郁脾虛證多見，故本研究選取乳腺癌抑郁癥肝郁脾虛型患者為研究對象，以逍遙散加減自制扶正解郁湯，研究其對乳腺癌抑郁癥肝郁脾虛型患者的療效。

評定量表是將患者的心理體驗加以數(shù)量化的最簡單的一種方法。常用的精神檢查評定量表選用一些與疾病表現(xiàn)相關的癥狀，采用規(guī)范的數(shù)字評分和等級來代表疾病的嚴重程度，從而評定和判斷患者的精神活動[13]。臨床上評定抑郁狀態(tài)時使用最普遍的量表之一是漢密頓抑郁量表（HAMD）。它包含多種版本，目前最常用的有17項、21項、24項3種。21項及24項版本主要研究抑郁病理狀態(tài)，17項版本主要評估抑郁狀態(tài)的嚴重程度。Hamdi等[14]對100例阿拉伯國家的抑郁癥患者進行詳細研究后認為HAMD-21包含過多植物神經(jīng)及軀體癥狀，影響HAMD-21的推廣使用[14，15]，故本課題采用24項版本，該版本采用0（無癥狀）～4分（極重度）的5級評分法，其中第4、5、6、12、13、14、17、21項采用0（無癥狀）～2分（重度）的3級評分法。評分標準統(tǒng)一為嚴重抑郁癥是總分超過35分；肯定有抑郁癥是總分超過20分；可能有抑郁癥是總分超過8分；沒有抑郁癥狀是總分小于8分。

逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，是中醫(yī)調治情志活動異常的經(jīng)典名方。多項實驗亦表明逍遙散具有抗抑郁作用，如梁媛等[16]通過試驗造模發(fā)現(xiàn)逍遙散可改善肝郁脾虛模型大鼠的行為學變化，作用機制與CNQX一致。熊靜悅等[17]發(fā)現(xiàn)逍遙散在不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的條件下表現(xiàn)出抗抑郁作用。故臨證遇抑郁癥、憂郁癥、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病現(xiàn)肝郁血虛脾弱證時均可加減治之。肖彬[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)逍遙散加減治療乳腺癌抑郁癥療效確切，副反應少，安全性高。王曉星[19]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)加味逍遙顆粒能緩解惡性腫瘤相關性抑郁患者的抑郁情緒，提高患者生活質量，改善細胞免疫功能。結合患者乳腺癌病史，筆者經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結，以逍遙散為底自創(chuàng)扶正解郁湯治療乳腺癌術后抑郁癥患者，療效卓著。方中柴胡苦平，疏肝解郁，條達肝郁而為君藥。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰柔肝；當歸辛溫，養(yǎng)血和血，共為臣藥，助君藥柴胡補養(yǎng)肝血，條達肝氣。黨參、白術、茯苓、仙靈脾、川芎、浙貝、莪術、蛇六谷為佐藥，健脾補腎祛濕，理氣活血消積，全方寓消于補、溫清并用、陰陽并調，共奏扶正解郁、開郁散結之功。

該研究結果表明，相比抗抑郁西藥阿普唑侖，扶正解郁湯能明顯改善乳腺癌術后抑郁癥患者的焦驅化、認知障礙、睡眠障礙的HAMD因子及中醫(yī)臨床證候，顯著提高患者的主觀感受和生活質量。但對于體重、日夜變化、遲緩、絕望感這4個HAMD因子，兩者均改善的不明顯，這從另一方面說明了扶正解郁湯對輕中度抑郁患者療效比重度抑郁患者佳。此外，扶正解郁湯能改善T細胞免疫指標，提高患者免疫功能，與阿普唑侖相比優(yōu)勢明顯。在不良反應發(fā)生率方面，扶正解郁湯發(fā)生胃腸道不適、乏力、嗜睡的概率明顯少于阿普唑侖，其治療的安全性受到了患者的青睞?？傊稣庥魷委熑橄侔┬g后抑郁癥（尤其是輕中度抑郁癥患者）療效確切，不良反應輕微，對不能耐受西藥的患者是不錯的選擇，但對于用藥療程及藥理機制仍有待進一步研究。

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（收稿日期：2015-12-29）