陳杰 張玉林

【摘 要】把醫(yī)院、養(yǎng)老院和養(yǎng)老社區(qū)三者結(jié)合起來，是建立一個高效、經(jīng)濟(jì)的養(yǎng)老模式的必要手段，但建立一個怎么醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式目前尚值得探索。本文從醫(yī)院學(xué)科設(shè)置角度，對醫(yī)院、養(yǎng)老院和養(yǎng)老社區(qū)的建立模式進(jìn)行分析探討。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；養(yǎng)老院；養(yǎng)老社區(qū)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

任何生命的個體都是向死而生的。老年是離死亡最近的年齡階段，也是利用醫(yī)療資源最為集中的階段。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，把醫(yī)院、養(yǎng)老院和養(yǎng)老社區(qū)三者結(jié)合起來，是建立一個高效、經(jīng)濟(jì)的養(yǎng)老模式的必要手段。因此探索一個合適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對于處于老齡化浪潮席卷下的當(dāng)代中國而言，不僅對解決養(yǎng)老問題，而且對提振區(qū)域經(jīng)濟(jì)都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

一、以醫(yī)院為中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體

目前，我國在養(yǎng)老模式主要存在家庭養(yǎng)老、自我養(yǎng)老、社會養(yǎng)老等不同形式。從長遠(yuǎn)來看，家庭養(yǎng)老、自我養(yǎng)老都難以適應(yīng)社會的快速老年化趨勢，社會養(yǎng)老模式會最終取代其他養(yǎng)老形式成為未來養(yǎng)老體系的主導(dǎo)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是對傳統(tǒng)社會養(yǎng)老模式的創(chuàng)新，區(qū)別于傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)，重新審視了養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間功能進(jìn)行整合，將為老年人的健康提供基本醫(yī)療服務(wù)放在首位，將醫(yī)護(hù)與養(yǎng)老相結(jié)合，有助于滿足高齡、失能、空巢、患病老人的醫(yī)療與養(yǎng)老的多重需求。因此醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的中心環(huán)節(jié)。一個患病老人，首先需要的得到該病的優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療救治，如果同時其又社會養(yǎng)老需求的話，那他會傾向選擇與其治療有關(guān)的專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。那么此人在疾病急性期是這家醫(yī)院的住院患者，在疾病緩解期可以是該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的客戶兼作醫(yī)院的門診患者，因此我們建立怎樣的醫(yī)院是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體經(jīng)營成敗的關(guān)鍵。筆者的建議是建立一個以老年多發(fā)疾病為特色科室的綜合性醫(yī)院，并配套以疾病為特色的養(yǎng)護(hù)院，可考慮從如下科室選擇一至數(shù)個建立以該學(xué)科為特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體。

1.醫(yī)院的醫(yī)療學(xué)科設(shè)置

（1） 透析中心——腎臟病科——腎病養(yǎng)護(hù)院

截至2013年底，中國終末期腎臟疾?。‥SRD）患者需要透析患者）數(shù)量達(dá)到200萬左右，但實(shí)際接受透析治療的患者人數(shù)僅34.5萬左右。因此建立透析中心的市場廣闊。腎透析是腎臟替代治療，治療方法分為血液透析和腹膜透析，單次治療時間長，且需要頻繁治療，就近治療非常必要。可以以透析中心為特色，吸引包括腎透析患者在內(nèi)的各種慢性腎病患者來腎臟病科救治。并引導(dǎo)其就近養(yǎng)老，選擇腎病養(yǎng)護(hù)院，保證其救治便利、養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)，有利于提高他們晚年的生活質(zhì)量。

（2 ）腫瘤治療中心 ——腫瘤養(yǎng)護(hù)院

據(jù)2012年癌癥有關(guān)報(bào)告顯示，我國每年新發(fā)癌癥病例約337萬。國家癌癥中心全國腫瘤防治研究辦公室在《國際癌癥雜志》上發(fā)布我國2003年—2005年以人群為基礎(chǔ)的癌癥生存數(shù)據(jù)我國年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的全部癌癥5年生存率為30.9%。其中，女性乳腺癌的生存率最高（73%），其次是結(jié)直腸癌（47.2%）。而美國目前全部癌癥的5年生存率約為70%，其中預(yù)后較好的前列腺癌、乳腺癌等癌癥5年生存率都超過90%，因此癌癥日漸成為慢性疾病。惡性腫瘤患者除需接受除手術(shù)、介入、放化療外，還有很大部分的工作是癌癥康復(fù)。這部分工作如果是由患者或其家屬來完成，對其家庭來說是一個相對大的負(fù)擔(dān)。因此在醫(yī)院有能力吸納癌癥患者來接受治療的同時，也應(yīng)盡可能的將患者留在腫瘤養(yǎng)護(hù)院來完成養(yǎng)老。

（3） 神經(jīng)精神病科——康復(fù)中心——神經(jīng)精神病養(yǎng)護(hù)院

目前，我國神經(jīng)精神疾病，尤其是老年相關(guān)的神經(jīng)精神疾病，如腦血管病、老年退行性的中樞神經(jīng)疾病發(fā)病率高，該類疾病的致殘率高，除治療手段特殊外，其遠(yuǎn)期康復(fù)、生活護(hù)理等也相當(dāng)專業(yè)，依賴無專業(yè)背景的家庭成員恐難以奏效，因此神經(jīng)精神病科-康復(fù)中心——神經(jīng)精神病養(yǎng)護(hù)院的路徑是該類患者難以拒絕的選擇。

（4） 中醫(yī)科——養(yǎng)生中心——傳統(tǒng)醫(yī)療養(yǎng)護(hù)院

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對有相當(dāng)大部分的老年性疾病，尤其是功能性疾病缺乏一套系統(tǒng)的行之有效的治療方法，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，主要是中醫(yī)，其他如苗醫(yī)、傣醫(yī)、蒙醫(yī)，甚至是印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都是可以用來幫助患者緩解病情，改善健康的。目前老年人關(guān)注健康，熱衷養(yǎng)生也是一種普遍的潮流。與其放任這種潮流無序發(fā)展，不如建立一個中醫(yī)科——養(yǎng)生中心——傳統(tǒng)醫(yī)療養(yǎng)護(hù)院平臺，引導(dǎo)他們成為科學(xué)的規(guī)范的救治手段，以期讓這部分患者獲得更大的助益。

（5） 其他多學(xué)科配套發(fā)展

從病人的需求上看，該模式需要建立在一個二級以上綜合醫(yī)院的框架上展開。強(qiáng)勢的專科特色是吸引大量病員就診的亮點(diǎn)，是繼而進(jìn)行分類性的專業(yè)養(yǎng)老的基礎(chǔ)。但是老年人的生理特點(diǎn)是基礎(chǔ)疾病多，如果缺乏多學(xué)科配套，缺少對其他系統(tǒng)常見疾病的診治能力，就會導(dǎo)致病源流失，使?？?專業(yè)養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的模式難以為繼。

2.學(xué)科設(shè)置的需注意的幾個問題：（1）市場：可考慮目前需救治病人數(shù)量龐大，現(xiàn)有醫(yī)療資源相對緊張的領(lǐng)域：如腎透析；可適當(dāng)考慮某疾病領(lǐng)域雖患病人數(shù)有限，但治療上仍有盲點(diǎn)的（2）設(shè)備：后起的醫(yī)院缺乏歷史的沉淀，要在短時間內(nèi)異軍突起，宜優(yōu)先選擇高度依賴設(shè)備，從業(yè)人員可經(jīng)短期培訓(xùn)即可上崗的?？啤?/p>

3.應(yīng)用該模式的幾個優(yōu)點(diǎn)

（1）將養(yǎng)老作為醫(yī)療的后續(xù)環(huán)節(jié)：趙藝研究認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在的問題是醫(yī)療服務(wù)層次有待提高，其在實(shí)地考察中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中能達(dá)到較高醫(yī)療層次的較少，只有少數(shù)專業(yè)醫(yī)院附屬的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或由醫(yī)院直接轉(zhuǎn)為養(yǎng)老院的才具有較高的醫(yī)療服務(wù)，大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老僅內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療水平還達(dá)不到專業(yè)醫(yī)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)水平偏低，難以滿足病患老人的需求。我們提倡的模式就是建立在醫(yī)院基礎(chǔ)上，可以滿足大部分病患老人的醫(yī)療需求，而由醫(yī)生推薦選擇的有?？谱o(hù)理背景的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使病人更放心入住。（2）分類管理：養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的大量人力投入注定其是一個微利行業(yè)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對老人進(jìn)行分類，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后實(shí)施?？乒芾?，可以提供勞動效率，提高利潤空間。理由如下：i 專業(yè)化對護(hù)理效率的提高：一個護(hù)理人員看護(hù)的對象由包含慢性腎功能不全、帕金森病、癡呆、糖尿病等多種不同類型老人組成，其護(hù)理是相當(dāng)困難的。如果我們訓(xùn)練一個護(hù)理人員主要看護(hù)以帕金森病為主要疾病的老人，其看護(hù)的人數(shù)可以增加，護(hù)理的內(nèi)容也更專業(yè)；ii 自護(hù)的成分增加：orem護(hù)理理論把護(hù)理分為自我護(hù)護(hù)部分和補(bǔ)償護(hù)理部分，有類似疾病的病人聚集在一起通過健康教育，首先可以增加其自我護(hù)理的能力的，其次不同護(hù)理能力的病人在一起可以相互協(xié)作，互相幫助，是可以提高其完成其部分補(bǔ)償護(hù)理的能力的，這也是減少護(hù)理人員勞動強(qiáng)度的一個重要途徑。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體基礎(chǔ)上的老年地產(chǎn)及老年社區(qū)建設(shè)

20世紀(jì)八九十年代，美國養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)了社會化轉(zhuǎn)向，大大小小數(shù)以萬計(jì)的養(yǎng)老社區(qū)遍布全美各州，帶動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，成為新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。據(jù)有關(guān)報(bào)道，1986年美國老年人消費(fèi)額達(dá)到8000億美元，占當(dāng)年美國GDP的18%，而在2008年以來的新一輪經(jīng)濟(jì)危機(jī)中，美國養(yǎng)老社區(qū)發(fā)展并未受到太大沖擊，在普遍疲軟的美國房地產(chǎn)可謂一枝獨(dú)秀。。美國養(yǎng)老社區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)告訴我們養(yǎng)老社區(qū)開發(fā)可帶動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，形成新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)社會繁榮與穩(wěn)定。美國最早的養(yǎng)老社區(qū)開端于獨(dú)立前的“凱斯利養(yǎng)老社區(qū)”（Kearsley Retirement

Community）。1772年，費(fèi)城教會根據(jù)約翰·凱斯利（John Kearsley）醫(yī)生的遺囑，用他的遺產(chǎn)在費(fèi)城建立一所基督教堂醫(yī)院（Christ ChurchHospital），占地13英畝，專門收容窮人和體弱的寡婦，后來逐漸發(fā)展成為一個獨(dú)立的非營利性高級護(hù)理社區(qū)，為低收入老年人提供持續(xù)照顧，由此可見美國老年社區(qū)也是從醫(yī)院發(fā)軔的。從西方國家的養(yǎng)老發(fā)展階段上看，其初起階段是基于老年生存需求和安全需求，建立養(yǎng)老院，繼而是因健康需求和生活需求而建立養(yǎng)老公寓階段，到當(dāng)代為滿足老人精神、社會、自我實(shí)現(xiàn)需求而設(shè)立老年社區(qū)階段。中國的老年化是與生育政策相伴隨的，來勢洶涌，不再具有分階段發(fā)展的歷史機(jī)遇，可考慮三階段合一，嘗試在醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)上的三合一老年社區(qū)建立。

三、老年社區(qū)促進(jìn)老年相關(guān)產(chǎn)業(yè)的集中化發(fā)展

以美國“太陽城”為例，在老年社區(qū)內(nèi)必然要發(fā)展與社區(qū)規(guī)模相配套的衣食住行、娛樂、體育服務(wù)。另外，鑒于老年健康產(chǎn)業(yè)的巨大經(jīng)濟(jì)前景，老年社區(qū)注定是吸引各路資本進(jìn)入、各種新生事物產(chǎn)出的平臺，老年健康產(chǎn)業(yè)與老年社區(qū)結(jié)合必獲得長足發(fā)展。中國目前的家庭和人口年齡特點(diǎn)，筆者認(rèn)為老年產(chǎn)業(yè)不可能長期作為一個勞動力密集的產(chǎn)業(yè)，其勞動力替代手段的研究已迫在眉睫，老年社區(qū)也是其探索發(fā)展的重要舞臺。

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作者簡介：

陳杰.醫(yī)學(xué)博士，內(nèi)科主治醫(yī)師。