李丹　張劍勇

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痛風(fēng)；不伴高尿酸血癥；尿酸鹽結(jié)晶

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.014

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）與痛風(fēng)（gout）均是常見的風(fēng)濕病，但二者合并的報(bào)道較少。查閱英文文獻(xiàn)報(bào)道顯示，至2013年，2種疾病并存的患者僅33例，且以男性為主[1]。近幾年，臨床上報(bào)道的不伴有高尿酸血癥的痛風(fēng)患者日益增加，且臨床診斷難度很大，經(jīng)常被誤診為其他風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[2]。醫(yī)者應(yīng)該全面、詳細(xì)地詢問病史，謹(jǐn)防風(fēng)濕病漏診、誤診的發(fā)生。筆者診治2例RA合并痛風(fēng)的患者均為女性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者1，女，52歲，四川省蓬萊縣人，平素飲食清淡，海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等高嘌呤食物攝入很少，RA病程8年，痛風(fēng)病程10個(gè)月，既往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史。患者2，女，22歲，廣東省汕頭市人，平素海鮮、老火湯攝入較多，RA病程3年，痛風(fēng)病程2年，既往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史。2例患者RA診斷按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2010年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，排除其他結(jié)締組織??；痛風(fēng)診斷按照ACR 1977年的分類標(biāo)準(zhǔn)，滑囊液中均見特異性尿酸鹽結(jié)晶，已排除繼發(fā)性痛風(fēng)。

2例均是先診斷為RA，而后合并有痛風(fēng)。2例RA病情診斷明確，均有雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙足跖趾關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，活動(dòng)受限，晨僵時(shí)間>1 h?；颊?左手第2～4 PIP、右手第2～3 PIP腫脹呈梭形，右手第2手指呈天鵝頸樣改變；患者2右手第3 PIP腫脹呈梭形。2例患者在RA的治療中，反復(fù)出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)的紅腫熱痛且呈急性發(fā)作，拒按，疼痛在24 h內(nèi)達(dá)到高峰?；颊?常因進(jìn)食海鮮、老火湯而誘發(fā)右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，患者1無明顯誘因。使用抗風(fēng)濕藥物治療后，3～7 d可緩解，有時(shí)可自行緩解，緩解期無關(guān)節(jié)疼痛?；颊唛L(zhǎng)期承受右膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，遂至本科室就診，經(jīng)過一系列檢查，診斷為RA合并痛風(fēng)。

2例患者右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（+），腫脹（+），壓痛（+）；右側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），左側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）；右膝關(guān)節(jié)膚溫升高，左膝關(guān)節(jié)膚溫正常?；颊?血常規(guī)示血紅蛋白96 g·L-1；肝功A5項(xiàng)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素）、腎功4項(xiàng)（尿素、肌酐、尿素、胱抑素C）未見異常；

RF 89 IU·mL-1；抗CCP抗體35.4 AU·mL-1；CRP 21.6 mg·L-1；ESR 58 mm·h-1。患者2血常規(guī)、肝功A5項(xiàng)、腎功4項(xiàng)未見異常；RF 162.4 IU·mL-1；

抗CCP抗體62 AU·mL-1；CRP 22.5 mg·L-1；ESR 25 mm·h-1。2例患者右膝關(guān)節(jié)X線均見關(guān)節(jié)腔積液，非對(duì)稱性軟組織腫脹。右膝關(guān)節(jié)穿刺物在偏振光顯微鏡下均見到針形尿酸鹽結(jié)晶沉積。

2 治療和預(yù)后

2例患者的右膝關(guān)節(jié)均予曲安奈德注射液

2.5 mg注射，疼痛在24 h內(nèi)迅速緩解。在控制飲食的基礎(chǔ)上，予秋水仙堿0.5 mg，每日2次，口服，持續(xù)使用5 d后，右膝關(guān)節(jié)腫痛完全消失，遂停。予口服非布司他片40 mg，每日1次，降尿酸治療，根據(jù)患者血尿酸及右膝關(guān)節(jié)腫痛情況調(diào)整用藥劑量，并配合使用抗風(fēng)濕藥物雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg，每日1次；艾拉莫德片25 mg，每日2次；羥氯喹片0.2 g，每日1次；白芍總苷膠囊0.6 g，每日2次治療。隨訪1年半，2例患者規(guī)律服藥且至門診復(fù)診，均無痛風(fēng)發(fā)作，且RA癥狀減輕。

3 討 論

RA是一種累及全身關(guān)節(jié)的自身免疫系統(tǒng)疾病，其主要特點(diǎn)是侵蝕性關(guān)節(jié)滑膜炎；痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙或尿酸大量殘留體內(nèi)引起的反復(fù)性關(guān)節(jié)炎，而尿酸沉積在滑膜上會(huì)加重關(guān)節(jié)的病變[3]。關(guān)節(jié)鏡下顯示，痛風(fēng)為尿酸鹽結(jié)晶（白色）沉積，滑膜增生；RA為滑膜與滑膜囊積液之間有著顯著的分界，且滑膜增厚，分界間絨毛狀結(jié)構(gòu)突起，厚薄不均[4]。筆者報(bào)道的2例均為女性，血尿酸正常，關(guān)節(jié)穿刺物在偏振光顯微鏡下均見到尿酸鹽結(jié)晶，提示不能單純以血尿酸升高來診斷痛風(fēng)。高嘌呤飲食是痛風(fēng)發(fā)作的誘因，但本報(bào)道中1例低嘌呤飲食患者也發(fā)生了痛風(fēng)，這提示，RA低嘌呤飲食患者也要注意篩查痛風(fēng)，RA患者抽取的膝關(guān)節(jié)積液應(yīng)該常規(guī)送檢以排除痛風(fēng)。RA發(fā)病緩，伴有晨僵，常侵犯多數(shù)小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢小關(guān)節(jié)的腫痛，皮膚極少發(fā)紅，病情反復(fù)發(fā)展可致關(guān)節(jié)天鵝頸樣改變、腫脹呈梭形、大拇指鈕扣花樣等畸形，功能障礙，多累及雙手指、掌指、腕、肘、顳頜、肩等關(guān)節(jié)。痛風(fēng)突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，劇痛難忍，深夜常因疼痛而驚醒，疼痛呈進(jìn)行性加劇，在24 h左右達(dá)高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，甚至難以忍受輕微的風(fēng)吹過和薄薄的床單覆蓋，常因酗酒、高嘌呤飲食、受涼、感染、勞累等原因而誘發(fā)，首發(fā)部位大多數(shù)為第1跖趾關(guān)節(jié)，其次為跗骨、踝、膝、腕等關(guān)節(jié)，很少累及顳頜、脊柱、肩、髖等關(guān)節(jié)。

2種疾病在臨床表現(xiàn)和病理上雖有明顯的區(qū)別，但由于RA是持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛，而痛風(fēng)有發(fā)作期與緩解期之分，因此痛風(fēng)緩解期無癥狀的特點(diǎn)影響了患者就診，從而導(dǎo)致痛風(fēng)漏診。其次，RA常侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，而痛風(fēng)則為單個(gè)關(guān)節(jié)，故后者的病情常被前者所遮掩，致痛風(fēng)漏診；糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥均能緩解2種疾病的疼痛，但遮掩了真實(shí)的病情，無法針對(duì)性地治療，易造成混淆。臨床上有些醫(yī)生僅依靠X線報(bào)告和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，沒能對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行詳細(xì)全面的分析，只滿足RA的確診，而導(dǎo)致痛風(fēng)漏診，延誤病情，影響療效。

2種疾病在一定程度上相互影響。治療RA的一些藥物可使血尿酸升高，從而引起痛風(fēng)的發(fā)生，如水楊酸類、激素等藥物。尿酸鹽結(jié)晶可以阻止活化的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，并且具有抗氧化和抗吞噬作用，從而在一定程度上降低了2種疾病的發(fā)作[5]。Martinez-Cordero等[6]研究顯示，甲氨蝶呤治療高嘌呤飲食的RA患者時(shí)，有可能誘發(fā)痛風(fēng)，因其可阻止嘌呤核苷酸生物的合成。

單純治療RA時(shí)，雖能緩解痛風(fēng)的癥狀，但不能阻止痛風(fēng)的復(fù)發(fā)，尿酸鹽長(zhǎng)期沉積關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)致骨質(zhì)損壞，從而致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的功能活動(dòng)。也可以沉積在腎臟中，引起腎結(jié)石，進(jìn)一步導(dǎo)致肌酐升高、腎功能衰竭的出現(xiàn)。吳東海等[7]研究表明，痛風(fēng)約有17%～25%的患者因腎衰竭死亡。因此，早期明確診斷、積極治療對(duì)疾病的預(yù)后及患者的生活質(zhì)量有著重大的影響。

4 參考文獻(xiàn)

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[7] 吳東海，王國(guó)春.臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：536-537.

收稿日期：2015-09-10；修回日期：2015-12-01