歐曉波　黃淦波　林昌松

【摘 要】 清代著名醫(yī)家尤怡晚年所著《金匱翼》一書(shū)中，有7個(gè)章節(jié)（《痹癥》《歷節(jié)痛風(fēng)》《鶴膝風(fēng)》《腰痛》《項(xiàng)背》《臂》和《腳氣》）涉及痹病，較為全面體現(xiàn)尤怡論痹思想。尤怡論痹善于繼承發(fā)揚(yáng)歷代思想，治痹理法方藥條理清晰，選方博采眾長(zhǎng)，標(biāo)本兼治，遣藥務(wù)實(shí)重效，中正平和，為治痹思想集大成者。

【關(guān)鍵詞】 痹??；金匱翼；治療思想；尤怡

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.015

尤怡（1650—1749），字在涇，清代長(zhǎng)洲著名醫(yī)家。尤怡師承馬元儀，受李中梓、喻昌影響較大。畢生致力于張仲景著作的研究，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)獨(dú)到，一生著述頗豐，傳世著作有《傷寒貫珠集》《金匱要略心典》《金匱翼》[1]《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》和《靜香樓醫(yī)案》。這些著作有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床參考價(jià)值，對(duì)后世醫(yī)家的影響頗大。尤怡晚年著作《金匱翼》為其雜病證治思想之總成，該書(shū)痹病證治思想承前啟后，治痹理法方藥多有獨(dú)到之處，對(duì)現(xiàn)代臨床有重要的參考價(jià)值?！督饏T翼》論痹，絕不空談理論亦非熱衷于收集方藥，其理法方藥一應(yīng)俱全，體系完整。然而，《金匱翼》論痹之篇章分散在不同的門類，涉及《痹癥》《歷節(jié)痛風(fēng)》《鶴膝風(fēng)》《腰痛》《項(xiàng)背》《臂》和《腳氣》7個(gè)不同章節(jié)，對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)治痹的系統(tǒng)繼承有一定的難度。因此，筆者整理提煉尤氏證治思想，對(duì)所選方劑追根溯源，以期較完整地展現(xiàn)尤怡論痹精華。

1 《金匱翼》論痹之理

1.1 繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]“三痹”，發(fā)展“熱痹”理論 《金匱翼·痹病統(tǒng)論》論痹之機(jī)理，分痹之門類，全面繼承了《素問(wèn)·痹論》思想。《金匱翼》采用病因癥狀相結(jié)合的方法以分類痹病，其主要根據(jù)《素問(wèn)·痹論》的核心思想，分為“風(fēng)氣盛”之行痹、“寒氣盛”之痛痹和“濕氣盛”之著痹。尤怡在歷代醫(yī)家痹病思想基礎(chǔ)上全面論述“熱痹”一證，使痹病體系發(fā)展完善?！盁岜浴币婚T最初來(lái)自《太平圣惠方》和《圣濟(jì)總錄》，經(jīng)宋金元時(shí)期不斷發(fā)展[3]，至清代，“熱痹”診治已然形成，并得到更大程度的完善。例如，與尤怡同時(shí)代、同地域的名醫(yī)葉天士精通熱痹的診治，在《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案·卷五》中提到“濕熱流注，四肢痹痛[4]”，并治以防己、蠶砂、石膏等寒涼性藥。但葉天士在其著作中隨醫(yī)案進(jìn)行討論，沒(méi)有系統(tǒng)論述理法方藥。尤怡在《金匱翼》中獨(dú)立“熱痹”一門，從熱痹之病因病機(jī)、理法方藥等方面形成完整的體系。尤怡一方面繼承了《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)遭陰，故為痹熱”的相關(guān)理論，更為重要的是選取了《圣濟(jì)總錄》“升麻湯”、劉河間“升麻湯”和《千金》犀角湯治療熱痹。在《金匱翼》中，尤怡形成四痹體系：行痹（即風(fēng)痹）、痛痹（即寒痹）、著痹（即濕痹）和熱痹，提出了完整的證治方案，具有相當(dāng)?shù)睦碚撘饬x和臨床意義。

1.2 痹病各門闡發(fā)喻昌之未述 經(jīng)《金匱翼》與《醫(yī)門法律》相關(guān)章節(jié)的文獻(xiàn)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)《金匱翼》痹病的分門別類深受喻昌《醫(yī)門法律·附痹證諸方》篇的影響。然而，《醫(yī)門法律》沒(méi)有系統(tǒng)地闡述痹病的理法方藥，僅僅在《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中通過(guò)《附風(fēng)痹》和《附痹證諸方》2個(gè)小篇章簡(jiǎn)要地描述和羅列相關(guān)方劑?！督饏T翼》則補(bǔ)充了喻昌未明之處。例如，針對(duì)《附痹證諸方》論述“痹在臂，用十味挫散”一條發(fā)展成“臂痹”和“臂痛”2個(gè)門類；將“痹在筋，用羚羊角散”一條闡發(fā)成“痙攣”門，單獨(dú)論述。由此可見(jiàn)，《金匱翼》在繼承《醫(yī)門法律》思想基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展了痹病的理法方藥，闡述喻昌未言之意。

1.3 《金匱翼》論痹之病因病機(jī)

1.3.1 痹病之病因病機(jī)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》的繼承 尤怡論痹之病因病機(jī)系全面繼承《內(nèi)經(jīng)》思想?！侗园Y統(tǒng)論》篇認(rèn)為痹病的病因病機(jī)皆來(lái)自“風(fēng)寒濕三氣雜至合為痹”[2]。尤怡認(rèn)為，行痹病因病機(jī)是“風(fēng)氣勝”，是風(fēng)邪入侵機(jī)體，且風(fēng)氣善行而變化多端；痛痹是“寒氣偏勝”，寒邪進(jìn)入機(jī)體經(jīng)絡(luò)，澀而不能通行；著痹是“濕氣勝”，營(yíng)衛(wèi)之氣和濕氣留聚，著而不移，而且多發(fā)在機(jī)體下部，可以挾寒或熱；熱痹，尤怡認(rèn)識(shí)尤為深刻，認(rèn)為是“閉熱于內(nèi)”，熱痹并非單純由于熱邪或者溫邪侵襲機(jī)體而成，而是先有蓄熱在體內(nèi)，遇到風(fēng)寒濕氣客附機(jī)體，原已經(jīng)形成的蓄熱被寒氣所郁結(jié)，氣不得通形成熱痹。關(guān)于痹病的病因，尤怡則全面繼承了《金匱要略》思想。《金匱要略》論痹，是在《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，從微觀方面論述，使痹證的病因病機(jī)更加豐富[5]?！稓v節(jié)痛風(fēng)》[1]篇繼承了張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈并治第五》的思想，指出“飲酒當(dāng)風(fēng)”和“汗出入水”是歷節(jié)痛風(fēng)的病因；《濕冷腰痛》篇闡述了張仲景腎著的病因理論，認(rèn)為腎著之因在于“坐臥濕冷，久久得之”。

1.3.2 病因病機(jī)理論對(duì)正氣虧虛的重視 《金匱翼》將正氣虧虛視為痹病發(fā)生的內(nèi)部重要因素。正氣內(nèi)虛可以成為外邪乘勢(shì)入侵造成痹病的主要原因，也可以成為氣機(jī)經(jīng)絡(luò)阻滯的重要原因。尤怡在《風(fēng)虛腰痛》篇引用《素問(wèn)·評(píng)熱病論》篇“邪之所湊，其氣必虛”[2]的論斷，認(rèn)為在正氣虛損或虛衰的情況下，邪氣趁虛而入。尤怡多次在不同的篇章提出相關(guān)正虛邪湊的病因病機(jī)[1]，《歷節(jié)痛風(fēng)》篇指出“血?dú)馓撊酰L(fēng)寒襲入關(guān)節(jié)，不得流通”；《臂痹》篇指出臂痹的原因是“血弱而風(fēng)中”；《風(fēng)虛腰痛》篇指出“風(fēng)虛腰痛者，腎虛而風(fēng)冷乘之也”；《腎虛腰痛》篇指出“精氣不足，足少陰氣衰也”；《行痹》篇指出“血痹者，以血虛而風(fēng)中之”。正氣虛衰造成氣血阻滯或不能濡養(yǎng)經(jīng)脈也是痹病的成因，例如《臂痛》[1]篇指出“臂痛有痰、有虛、有氣血凝滯”；《攣癥》篇指出“有虛，經(jīng)云：脈弗榮則筋急”。

1.3.3 《金匱翼》重視“疼痛”癥狀的深層原因 《金匱翼》論痹非常重視痹病出現(xiàn)的疼痛癥狀，并且認(rèn)為諸多疼痛癥狀與經(jīng)絡(luò)阻滯有關(guān)[1]。尤怡對(duì)痹病疼痛的理論發(fā)展，是受《中藏經(jīng)》“痹者閉也”論述的影響。一方面，尤怡認(rèn)為痰飲濕濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)是痹病疼痛表現(xiàn)的深層次因素?！侗园Y統(tǒng)論》篇曰：“夫痹者閉也，五臟六腑之正氣，為邪所閉，則痹而不仁?！憋@然是受到《中藏經(jīng)·論痹》篇的影響，認(rèn)為痹病是五臟六腑感邪氣，真氣內(nèi)亂，造成“閉”而不仁的痹病。另一方面，尤怡認(rèn)為“閉”也即是痰飲、濕濁、瘀血等阻滯了氣機(jī)和經(jīng)絡(luò)的結(jié)果。例如，濕熱腰痛是“濕熱蘊(yùn)積，流注腎經(jīng)”；食積腰痛是“食滯于脾而氣滯于腎也”；瘀血腰痛是“有損傷，則血脈凝滯，經(jīng)絡(luò)壅滯”；臂痛是“臂痛有痰、有虛、有氣血凝滯”。所以，無(wú)論是外邪，或者是正虛，或者兼而有之，在許多痹證中直接表現(xiàn)為痰飲、濕邪、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，產(chǎn)生癥狀多有疼痛?！端貑?wèn)·舉痛論》闡述了相關(guān)的機(jī)理“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”[2]。這對(duì)于臨床治療痹病的“疼痛”癥狀有一定的理論指導(dǎo)意義。

2 《金匱翼》辨證治痹之法

2.1 祛邪以通為用，通絡(luò)活血除痰止痛 《金匱翼》治痹祛邪為第一要法，痹病各門類祛風(fēng)寒濕邪一以貫之。祛邪法的目的是經(jīng)絡(luò)通暢，氣血活順，痰瘀得清。因此，祛邪法的本質(zhì)就是發(fā)散風(fēng)寒濕三邪，以達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、消痰祛痰、利關(guān)節(jié)而蠲痹的目的。如前分析，《金匱翼》重視“疼痛”癥狀，挖掘其深層的原因是風(fēng)寒濕邪盛導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，痰瘀擁塞氣機(jī)，關(guān)節(jié)不利的結(jié)果。李東垣[7]在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中根據(jù)“痛則不通”，確立痹病的治療機(jī)制為“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)脈，則痛去矣”。在這些前賢的經(jīng)典論斷基礎(chǔ)上，尤怡確立了祛邪為要，通絡(luò)活血除痰止痛等手段以治痹病，例如痙攣用“養(yǎng)血地黃丸”，痛痹用“一顆金丹”養(yǎng)血活血以通利血道；行痹用“如意通圣散”散寒活血理氣；臂痛“指迷茯苓丸”、濕冷腰痛“牽牛丸”、瘀血腰痛“復(fù)元通氣散”則皆為祛痰祛濕以條暢氣機(jī)之法。以上各法，無(wú)論選方如何多變，藥味如何組合，最終達(dá)到散風(fēng)寒濕三邪，使肌膚腠理、關(guān)節(jié)骨骼氣脈通暢，止息痹痛之功。

2.2 健脾強(qiáng)腎，壯骨強(qiáng)筋為治本之法 《金匱翼》治痹各方劑重視健運(yùn)脾胃，補(bǔ)腎氣，益肝血，強(qiáng)筋壯骨。脾胃為后天之本，氣血生化之源，同時(shí)脾主四肢肌肉。若機(jī)體遭受風(fēng)寒濕外邪侵襲，致痹病形成，從而導(dǎo)致正氣虛損，臟腑功能失調(diào)；若機(jī)體本來(lái)正氣不強(qiáng)，脾胃運(yùn)化虛弱，肝腎不足，則四肢肌肉失于濡養(yǎng)，機(jī)體則更易感外來(lái)風(fēng)寒濕邪氣侵襲，久則痹病難愈。脾失健運(yùn)，則濕痰內(nèi)生，可流注關(guān)節(jié)，出現(xiàn)痹病的新進(jìn)展。腎主骨，主藏精；肝主筋，主藏血。若腎精不足，肝血虧虛，則骨骼、關(guān)節(jié)、筋腱失養(yǎng)，風(fēng)寒濕三邪外襲營(yíng)衛(wèi)為痹，久之內(nèi)舍于肝腎，出現(xiàn)內(nèi)臟筋骨同病。基于此，《金匱翼》論痹治本之法重視健脾、益腎、補(bǔ)肝血。例如，濕冷腰痛“生附湯”有二術(shù)茯苓健脾之用；歷節(jié)痛風(fēng)“牛膝湯”、風(fēng)虛腰痛“獨(dú)活寄生湯”暗含四物以養(yǎng)肝血濡養(yǎng)筋腱；腎虛腰痛“麋鹿丸”“青娥丸”“無(wú)比山藥丸”直補(bǔ)脾腎；歷節(jié)痛風(fēng)“沒(méi)藥散”“抵圣散”、著痹“經(jīng)驗(yàn)加減二妙丸”直接以虎骨壯骨。

2.3 調(diào)和陰陽(yáng)，氣血和則痹蠲 《金匱翼》調(diào)和陰陽(yáng)氣血以治痹，也即是“醫(yī)門八法”之“和”法。當(dāng)風(fēng)寒濕三邪入侵，此時(shí)機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡被打破，正邪之間繼而出現(xiàn)偏勝偏衰，于是調(diào)和應(yīng)用氣血成為針對(duì)根本病因病機(jī)的治療大法。尤怡使用“和”法損氣血之有余補(bǔ)其不足，恢復(fù)或重建機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。氣為陽(yáng)，血為陰，調(diào)理氣血即是調(diào)理陰陽(yáng)。《金匱翼》中治痹調(diào)氣之法以調(diào)和氣機(jī)為主，補(bǔ)氣為輔，重點(diǎn)在于氣機(jī)通暢則氣可補(bǔ)，邪可去。如項(xiàng)背痛使用“椒附丸”“回頭散”和“順氣散”調(diào)理臟腑氣機(jī)的升降?！督饏T翼》治痹調(diào)血之法以益精血為本，通瘀理血為用。如著痹之“經(jīng)驗(yàn)加減二妙丸”得益精血之妙；鶴膝風(fēng)之“蛜（蟲(chóng)祁）丸”在散風(fēng)通絡(luò)群藥中滋養(yǎng)精血；歷節(jié)痛風(fēng)之“牛膝湯”養(yǎng)血以四物桃仁為用；痙攣之“養(yǎng)血地黃丸”專事養(yǎng)血益精；熱痹與歷節(jié)痛風(fēng)“犀角湯”則為血熱涼血之法。

2.4 內(nèi)外兼治，多法綜合 《金匱翼》針對(duì)痹病的復(fù)雜性，采用內(nèi)外兼治，使用多種治法?！督饏T翼》所涉及痹病，發(fā)病涉及臟腑不一，嚴(yán)重程度各有深淺，病變部位變化多端，病情癥狀屬性復(fù)雜，故此，不能單一依靠?jī)?nèi)服湯藥。因此，《金匱翼》對(duì)痹病的治療是以內(nèi)服藥劑為主，針刺、外敷等外治法為輔。內(nèi)服藥劑全面豐富，包括湯劑、丸劑、散劑和食療法。取湯劑之速效治病種，如《熱痹》之“河間升麻湯”；取丸劑之緩，平和而長(zhǎng)期調(diào)理，如痛痹用“一顆金丹”；取散劑之散邪，治急病，如行痹用“四妙散”；食療法取其平和，如臂痹“烏

頭粥”?！督饏T翼》治痹外敷藥膏，如行痹用蓖麻子、草烏頭和乳香煉豬脂為“摩風(fēng)膏”，用手心搓熱藥膏后“以藥涂摩攻注之處，大妙”[1]。

3 治痹選方用藥

3.1 博采眾家方劑，重視實(shí)效，不拘一格 《金匱翼》論痹選方涉及的著作豐富，幾乎包含了自漢唐到明清的著名論痹思想，堪稱集歷代治痹之要。本研究對(duì)《金匱翼》治痹所選方劑，尤怡沒(méi)有明確指明方劑出處的，進(jìn)行文獻(xiàn)挖掘，并采納該方劑最早的文獻(xiàn)記載作為著作出處。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，《金匱翼》治痹所選方劑涉及的著作包羅萬(wàn)象，豐富多彩，超過(guò)16種之多。其中有來(lái)自官修的方劑如《圣濟(jì)總錄》的“沒(méi)藥散”“白頭翁酒”；有來(lái)自醫(yī)學(xué)大成者，如王肯堂《證治準(zhǔn)繩》“經(jīng)驗(yàn)加味二妙丸”，許叔微《普濟(jì)本事方》“麋鹿丸”，危亦林《世醫(yī)得效方》“順氣散”等。

尤怡的選方總將臨床之效用放在首位，不拘一格，即包含漢唐醫(yī)學(xué)經(jīng)典，如孫思邈《備急千金要方》的“大棗湯”；金元四大家，如朱丹溪《丹溪心法》“治痹走注疼痛方”，劉完素《黃帝素問(wèn)宣明論方》“一顆金丹”；也包含了許多民間行之有效的方藥和治法，如“摩風(fēng)膏”。《金匱翼》治痹之方既體現(xiàn)主流經(jīng)典醫(yī)學(xué)思想，也尋求特色鮮明，效用為先的民間驗(yàn)方，不受醫(yī)家著作的名氣所累，體現(xiàn)尤怡務(wù)實(shí)的醫(yī)學(xué)境界。

3.2 治痹用藥凸顯和緩平正特點(diǎn) 尤怡治痹用藥多為藥性平和，以和緩平正見(jiàn)長(zhǎng)。后世江蘇名醫(yī)費(fèi)伯雄力倡和緩平正之風(fēng)與尤怡用藥有一脈相承之意，費(fèi)氏在《醫(yī)醇剩義·自序》中論述“毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也、緩治也”。《金匱翼》治痹之氣血之藥極為平和，大抵四物、人參、黃芪之類，在行痹一門的治療中特別提到驅(qū)散風(fēng)邪需兼以行血之劑，影響了后世費(fèi)伯雄的風(fēng)痹“血不榮筋”機(jī)理，并影響費(fèi)氏“以養(yǎng)血為第一”[9]的治法思想；通絡(luò)之品喜用威靈仙、桑枝；祛濕化痰慣用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、橘紅；化瘀多用桃仁；對(duì)于性劇烈之藥如烏頭類，尤怡使用配伍精當(dāng)?shù)摹镀諠?jì)本事方》“烏頭湯”和“川烏粥”法，尤其“川烏粥”的特殊煎煮法是為了去性存用，使治療更為中正平緩。

3.3 治痹用藥善用血肉有情之品 尤怡治痹選藥善用血肉有情之品，使用動(dòng)物類藥也是治痹選藥的一大特點(diǎn)。據(jù)對(duì)《金匱翼》相關(guān)痹證門類采納方藥統(tǒng)計(jì)，尤怡使用動(dòng)物藥治療痹病的有虎骨、犀牛角、羚羊角、象牙、鹿茸、豬腰、桑螵蛸、羊腎、穿山甲、龜板、白花蛇、全蝎、地龍、僵蠶、壁錢等血肉有情之品。選用動(dòng)物藥涵蓋了哺乳動(dòng)物、爬行動(dòng)物、昆蟲(chóng)類，是痹證用藥的突破。

3.4 治痹善于以酒為引 《金匱翼》各治痹方中多以酒為藥引。如《歷節(jié)痛風(fēng)》所錄9方中有7方用酒；腰痛門、腳氣門、行痹、痛痹、痙攣方劑皆有用酒做引。尤怡治痹選酒是為了利用酒大熱大辛之性，全身無(wú)經(jīng)不達(dá)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)濕。這在當(dāng)代痹病治療也有一定借鑒意義。

4 結(jié) 語(yǔ)

《金匱翼》論痹，博采歷代之長(zhǎng)，對(duì)痹病分門別類、病因病機(jī)、理法方藥闡述切中要害，言簡(jiǎn)意賅，選方務(wù)實(shí)，對(duì)歷代醫(yī)家思想多有發(fā)揮?！督饏T翼》論治痹病，集中體現(xiàn)了尤怡善于辨證，標(biāo)本兼顧，內(nèi)外兼治，治療平和而重實(shí)效的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，對(duì)后世學(xué)者有較大的參考價(jià)值。

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收稿日期：2015-07-22；修回日期：2015-09-28