韓淑花　周彩云　杜麗妍　唐今揚　李斌　王鑫

【摘 要】目的：觀察中西醫(yī)結合治療成人斯蒂爾病的臨床療效。方法：回顧性分析13例成人斯蒂爾病患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療、預后及轉歸情況等。結果：13例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛，實驗室檢查示12例患者紅細胞沉降率及C-反應蛋白升高，7例患者白細胞總數(shù)高于正常者，合并貧血者9例，肝功能異常者6例，類風濕因子均為陰性。治療上西藥首選糖皮質激素，根據(jù)病情酌情加用免疫抑制劑，中藥以清熱涼血、和解少陽等辨證治療。隨訪1年期間患者均有緩解，未見明顯加重及復發(fā)。結論：中西醫(yī)結合治療成人斯蒂爾病效果良好，值得進一步臨床使用。

【關鍵詞】 成人斯蒂爾病；中西醫(yī)結合；辨證施治；糖皮質激素

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.009

成人斯蒂爾?。╝dult-onset Stills disease，AOSD）

是一種病因尚不明確的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)、肝功能受損、轉鐵蛋白升高等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。自2008年1月至2014年12月，本院風濕科先后收治AOSD患者13例，經(jīng)采用中西醫(yī)結合的方法治療，取得了滿意的效果。為總結經(jīng)驗，現(xiàn)結合文獻，作回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男3例，女10例；年齡18～58歲，平均（32.77±12.39）歲，其中35歲以下者7位，占53.8%；病程最短11 d，最長8年，中位數(shù)6個月。

1.2 診斷標準 13例患者均符合1992年日本AOSD研究委員會制訂的診斷標準。

1.2.1 主要指標 ①發(fā)熱 > 39 ℃，并持續(xù)1周以上；②關節(jié)痛持續(xù)2周以上；③典型皮疹；④白細胞 > 10×109·L-1（中性粒細胞 > 80%）。

1.2.2 次要指標 ①咽痛；②淋巴結腫大和/或脾大，肝功能異常；③類風濕因子和抗核抗體陰性。

以上7項診斷指標符合5項或以上，其中主要指標必須在2項或以上，并排除感染性疾病惡性腫瘤和其他風濕性疾病[1]。

1.3 觀察指標 觀察患者的臨床表現(xiàn)、實驗室指標、中醫(yī)辨證分型及治療預后情況。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) ①發(fā)熱：13例患者均有不同程度的發(fā)熱，體溫波動在37.3 ℃～40 ℃之間，入院時體溫在38.5 ℃者8例，占61.54%，多為不規(guī)則熱，熱退后情況良好。②皮疹：13例患者在發(fā)病過程中均有皮疹出現(xiàn)，多為鮮紅色或暗紅色斑丘疹，伴或不伴瘙癢，多分布于頸前、背部、面部、腹部、四肢，發(fā)熱時明顯，熱退后一般疹消。③關節(jié)痛：11例患者入院時有關節(jié)痛，以膝關節(jié)、腕關節(jié)多見，關節(jié)疼痛時伴有肌肉酸痛無力。④咽痛：8例患者合并有咽痛，查體見咽部充血，未見明顯合并扁桃體腫大。⑤脾、淋巴結腫大：6例患者B超見有脾大，5例合并有淋巴結腫大，多位于頸部，無明顯觸痛，熱退后消失。

2.2 實驗室檢查 ①紅細胞沉降率（ESR）：12例患者ESR增快，1例正常（主因帶狀皰疹入院）；ESR 16～130 mm·h-1，平均（64.38±36.33） mm·h-1。

②C-反應蛋白（CRP）：所有患者CRP均有不同程度的升高，> 10 mg·L-1者12例；CRP 8.35～

238.7 mg·L-1，平均（82.56±67.85）mg·L-1。

③白細胞：7例白細胞升高，其中3例> 15×109·L-1。

④貧血：合并貧血者9例，多為輕中度貧血，主要表現(xiàn)為小細胞低色素性。⑤肝功能異常者6例。⑥類風濕因子均為陰性。⑦血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）：10倍以上患者5例，5倍以上者3例，

3倍以上者5例，平均（1375.25±757.42） ng·mL-1。

⑧患者合并有不同程度免疫球蛋白IgG的升高，其中 > 16 g·L-1者6例。

2.3 中醫(yī)辨證分型 發(fā)病過程中主要為熱熾氣營證者7例，熱入少陽、寒熱往來證者2例，風濕熱痹證者1例，陰虛內熱證者3例；應用糖皮質激素后考慮主要轉為陰虛內熱證。

2.4 治療及預后 13例患者中，5例為初發(fā)，在本院明確診斷，予足量（0.5～1 mg·kg-1）糖皮質激素治療；8例為外院診斷明確，糖皮質激素治療后復發(fā)，在本院風濕科住院，1例因帶狀皰疹入院，6例足量糖皮質激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療，1例足量糖皮質激素聯(lián)合雷公藤多甙片治療，1例治療3個月后加用硫酸羥氯喹治療，在體溫控制平穩(wěn)后逐漸將糖皮質激素減量。隨訪1年，1例因服用糖皮質激素出現(xiàn)早期股骨頭缺血性壞死，4例逐漸將糖皮質激素減至2.5～5 mg·d-1聯(lián)合免疫抑制劑治療，期間未見明顯復發(fā)，尚未觀察到轉化為類風濕關節(jié)炎患者。所有患者根據(jù)具體證候中藥處方輔助治療，其中熱熾氣營證選用白虎湯合犀角地黃湯加減，熱入少陽、寒熱往來選用小柴胡湯、柴胡桂枝湯加減，陰虛內熱證選用青蒿鱉甲湯加減；對于應用糖皮質激素后出現(xiàn)盜汗、心悸等陰虛內熱明顯者選用地黃湯類加減。

3 討 論

AOSD是一種原因不明的多系統(tǒng)炎癥性疾病，發(fā)病率較低，有報道其低于1/10萬[2]。女性發(fā)病率略高于男性，任何年齡均可發(fā)病，但趨于年輕化，約3/4發(fā)生于16～35歲的青壯年[3]。本研究中發(fā)病情況與報道一致，年齡最大者58歲，故其合并疾病較少，僅1例患者合并有高血壓，規(guī)范降壓治療，對本研究治療無明顯影響。對于發(fā)病季節(jié)性及地域性尚未見明確的研究報道，本研究中來自北京本地的患者居多，未發(fā)現(xiàn)有明顯的季節(jié)性。

目前，本病病因病機尚未明確，綜合臨床癥狀進行診斷比較重要，雖然AOSD的診斷標準較多，但國內外比較公認的是1992年日本的Yamaguchi標準，即本研究中采用的診斷標準，其準確率達到87.1%，敏感度達到78.6%[4]。由上述標準可以看出，AOSD主要表現(xiàn)為高熱、皮疹、關節(jié)痛、咽痛、淋巴結腫大、肝脾大、肝功異常等，其中高熱、皮疹、關節(jié)痛是AOSD典型的三聯(lián)征，是診斷本病的要點，要嚴格掌握這3項主證，防止誤診。初診發(fā)熱一般為高熱，因本研究中部分患者為治療后病情復發(fā)入院，故也存在低熱情況，熱型不規(guī)則。發(fā)熱時伴有皮疹，皮疹多分布于頸前、背部、面部、腹部、四肢，熱退后一般疹消，這也與既往研究相符合[5]。關節(jié)痛也是其主要表現(xiàn)，發(fā)病率在90%左右，累及膝關節(jié)居多[6]。

實驗室檢查方面，類風濕因子陰性、白細胞升高、抗核抗體陰性對診斷有參考價值。近年來，SF升高對AOSD的診斷價值逐漸得到重視。SF是細胞用來抵抗應激和炎癥的急性時相反應蛋白，AOSD急性發(fā)作時SF水平顯著增高。當SF高于正常值5倍以上時，對AOSD具有診斷價值，且其可以作為治療后觀察療效及預防復發(fā)的監(jiān)測指標[7]。本研究中SF大于正常值5倍以上者占61.54%，對于本病的診斷及治療提供了較好的參考。研究中還發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白IgG升高，IgG是機體抗感染免疫的主力抗體，主要由脾臟和淋巴結中漿細胞產(chǎn)生，AOSD為免疫的異常應答，且部分患者合并脾臟及淋巴結的腫大，這可能是其升高的部分原因，具體有待進一步研究。

肝功能異常在本病較為常見，本研究中有6例出現(xiàn)，約占50%，部分明顯升高，說明其肝臟均有不同程度的損傷，目前具體機制尚不清楚，可能與治療病情累及肝臟或者長期服用解熱鎮(zhèn)痛等藥物損傷肝功能有關，治療時需要輔助應用護肝藥物。

因本病臨床病例少，尚無大樣本的隨機對照研究，目前治療尚處于經(jīng)驗性階段，一般認為，糖皮質激素是首選的藥物[8]。據(jù)報道，糖皮質激素治療有效率可達76%～95%[9]，本研究中患者均應用了糖皮質激素治療，且取得了良好的效果。在糖皮質激素應用過程中，極期一般要用足量（0.5～

1 mg·kg-1·d-1），病情控制穩(wěn)定后則需要逐漸減量，具體減量過程因人而異，但一般需要監(jiān)測免疫球蛋白、SF等的變化，根據(jù)其升高、降低情況調整，白細胞及中性粒細胞計數(shù)一般不作為病情監(jiān)測指標，因為在應用糖皮質激素過程中白細胞計數(shù)常隨糖皮質激素的應用而升高。糖皮質激素的用量早期減量要快，一般2周左右根據(jù)指標調整，待減至15 mg·d-1時，則需要減慢速度，減量過程中要隨時注意病情復發(fā)。既往文獻顯示，非甾體類抗炎藥僅能控制約7%～15%患者的病情[3]，但在糖皮質激素減量過程中可以加用以預防復發(fā)。改善病情抗風濕藥的應用可以減少糖皮質激素的用量及協(xié)同增加療效，環(huán)磷酰胺、雷公藤多甙片、甲氨蝶呤等藥物均可選擇。本研究中6例選用甲氨蝶呤和糖皮質激素聯(lián)合治療，效果尚可，對于生物制劑治療AOSD，有待于進一步發(fā)掘研究。

中醫(yī)學并無“成人斯蒂爾病”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸為“溫病”“濕熱痹”“虛勞”“內傷發(fā)熱”等范疇。根據(jù)其高熱、皮疹首以“溫病”考慮，發(fā)病極期乃氣分與營分同病，為溫邪化熱，傳入陽明氣分，氣分熾熱，波及營分，營熱外竄，傷及肌膚血脈及經(jīng)絡關節(jié)而出現(xiàn)皮疹、關節(jié)痛。治療上首選白虎湯合犀角地黃湯加減（臨床上犀角可用水牛角代替）。房定亞[10]認為，該方有獨特的控制出血及炎癥作用，用此方加減治療“熱入營血”，常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、AOSD、過敏性紫癜、紫癜性腎病等出現(xiàn)的血管炎。也有以六經(jīng)辨證，認為邪入少陽，邪在半表半里，不能透達，正邪交爭出現(xiàn)往來寒熱，此型多治療后病情反復，患者皮疹不明顯，方選小柴胡湯或者柴胡桂枝湯，和解少陽，透邪外出。對于病程后期，邪熱未盡，深伏陰分，營陰虧耗，不能濡養(yǎng)筋脈、肌肉、骨節(jié)，出現(xiàn)盜汗、五心煩熱、消瘦等，可選青蒿鱉甲湯加減養(yǎng)陰清熱。中醫(yī)學認為，糖皮質激素屬于陽熱性藥物，應用后會消耗人體陰液，出現(xiàn)陰虛內熱之象，如心悸、汗出、面紅、手足心熱等，這時可加用地黃湯類補腎陰，以減少糖皮質激素的不良反應。

總之，從臨床治療中發(fā)現(xiàn)，單純使用中醫(yī)或西醫(yī)治療AOSD都各有特色和弊端，而中西醫(yī)結合治療則能達到優(yōu)勢互補，相互促進的作用。但本研究屬于小樣本回顧性研究，缺乏大樣本設計、前瞻性的臨床資料來進一步證實中西醫(yī)結合治療的益處，且大部分患者常在單純西醫(yī)治療無效的情況下求助中醫(yī)治療，耽誤了中西醫(yī)結合治療的良機，因此臨床中要早期診斷，早期結合治療，協(xié)同發(fā)揮療效，以期取得良好效果。

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收稿日期：2015-09-15；修回日期：2015-10-26