趙曉燕+祝麗芳+周建根+李元召

摘 要 目的：探討全-專聯(lián)合模式下家庭醫(yī)生對(duì)2型糖尿病優(yōu)化管理的實(shí)踐與效果評(píng)估。方法：在馬陸鎮(zhèn)實(shí)施全-專聯(lián)合模式對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行優(yōu)化管理，評(píng)估全-專聯(lián)合優(yōu)化管理模式對(duì)入組患者管理前后的臨床指標(biāo)效果、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作情況、家庭醫(yī)生服務(wù)能力和患者滿意度變化的情況。結(jié)果：在全-專聯(lián)合模式下管理12個(gè)月后，患者臨床管理效果提升顯著，區(qū)域醫(yī)療協(xié)作機(jī)制建立，家庭醫(yī)生服務(wù)能力明顯提升，患者滿意度明顯提升。結(jié)論：全-專聯(lián)合模式對(duì)社區(qū)2型糖尿病優(yōu)化管理提升了慢性病管理質(zhì)量，梳理明確了社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院之間的分級(jí)診療內(nèi)容與秩序，推動(dòng)了社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的發(fā)展，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵。

關(guān)鍵詞 糖尿病 家庭醫(yī)生 管理

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）08-0038-03

Practice and evaluation of the optimal management of type 2 diabetes by the family doctors under the family doctor-specialist federation pattern in the rural community

ZHAO Xiaoyan， ZHU Lifang， ZHOU Jiangen， LI Yuanzhao

（ Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the practice and effective evaluation of the optimal management of type 2 diabetes by the family doctors under the family doctor-specialist federation pattern in the rural community. Methods： The family doctorspecialist federation pattern was carried out for the optimal management of type 2 diabetes in Malu Town， and under the family doctor-specialist federation pattern， the changes of the clinical indicators of the enrolled patients before and after the management， regional medical cooperation， family doctor service ability and the patients satisfaction were evaluated. Results： After one year of the management of the family doctor-specialist federation pattern， clinical management effect of patients was significantly improved， the regional medical cooperation mechanism was established， the family doctor service capacity was obviously improved， and the patients satisfaction was significantly improved. Conclusion： The family doctor-specialist federation pattern for the optimal management of type 2 diabetes improves the quality of chronic disease management clearly， defines the contents and orders of the tiered medical service between the community and tertiary hospital， promotes the development of the community family doctor system service， and enhances the connotation of community health services.

KEY WORDS diabetes； family doctors； management

2007年嘉定區(qū)積極響應(yīng)新醫(yī)改要求，成立家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)。2012年起，隨著上海各區(qū)縣全面推開家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)為家庭醫(yī)生，糖尿病患者根據(jù)轄區(qū)分布和簽約情況交由家庭醫(yī)生管理[1]。然而，家庭醫(yī)生的能力水平尚不能滿足糖尿病的健康管理，缺乏高質(zhì)量的隨訪和基本治療[2]。2013年轄區(qū)在冊(cè)管理糖尿病患者3 868例，糖尿病理想血糖控制率（年內(nèi)2/3的時(shí)間空腹血糖≤7.0 mmol/L）僅為53.5%。2008年以來，全國(guó)各地積極探索區(qū)域衛(wèi)生資源縱向整合的新模式[3-4]，但由于各級(jí)醫(yī)院功能定位、臨床職業(yè)者專業(yè)能力、患者就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)保支付方式等問題，以雙向轉(zhuǎn)診為重要內(nèi)容的衛(wèi)生資源整合尚未取得明顯實(shí)效[5]。隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，上海市三甲醫(yī)院瑞金北院入駐馬陸鎮(zhèn)。2012年瑞金醫(yī)院與嘉定區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合開展“瑞金-嘉定全專聯(lián)合社區(qū)2型糖尿病優(yōu)化管理”的實(shí)踐，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為項(xiàng)目實(shí)施單位之一，取得了初步成效，現(xiàn)將模式的具體實(shí)施效果進(jìn)行闡述。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從馬陸鎮(zhèn)2013年在冊(cè)管理的40～75歲糖尿病患者中篩選出757例患者，分為對(duì)照組387例，和研究組380例。兩組性別、年齡、病程間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。排除嚴(yán)重并發(fā)癥，具有嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤、腦血管意外急性期、嚴(yán)重眼底病變、精神障礙疾病、老年癡呆、行動(dòng)不便、預(yù)期生存時(shí)間短于1年等患者。

1.2 研究方法

對(duì)照組按照轄區(qū)區(qū)域和簽約情況由10名家庭醫(yī)生管理，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、助理和社區(qū)護(hù)士組成，助理醫(yī)生由鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)士、或公衛(wèi)醫(yī)生擔(dān)任。管理按照中國(guó)糖尿病防治指南進(jìn)行規(guī)范隨訪。

研究組亦按照轄區(qū)區(qū)域和簽約情況由10名家庭醫(yī)生管理，管理模式在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用全-專聯(lián)合管理，即由（全科）家庭醫(yī)生與（?？疲┨悄虿？漆t(yī)生（來自瑞金醫(yī)院和瑞金醫(yī)院北院）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、健康教員和管理者一起管理。設(shè)立質(zhì)量管理小組，由嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心和瑞金醫(yī)院專家共同組成，旨在開展患者隨訪和管理質(zhì)量的監(jiān)控。全-專聯(lián)合管理內(nèi)容包括?？茍F(tuán)隊(duì)對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，提供專業(yè)的健康宣教，傳授管理技能，為家庭醫(yī)生提供定期的視頻會(huì)診，即每周三13：00～16：00瑞金北院內(nèi)分泌科專家會(huì)定期通過視頻為馬陸鎮(zhèn)的糖尿病患者進(jìn)行視頻會(huì)診，并且為家庭醫(yī)生做詳細(xì)的個(gè)案分析和技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的患者可通過系統(tǒng)轉(zhuǎn)往瑞金北院糖尿病專家門診，如需住院治療，亦可通過綠色通道直接入院。會(huì)診申請(qǐng)必須滿足：規(guī)范治療后，連續(xù)2次血糖（糖化血紅蛋白）、血壓、血脂指標(biāo)未達(dá)標(biāo)；反復(fù)發(fā)生低血糖（每月1次～4次），或發(fā)生1次嚴(yán)重低血糖；在糖尿病藥物治療方面（尤其是啟用胰島素治療，或調(diào)整胰島素劑型、劑量方面），需要得到?？漆t(yī)生的建議；患者疑似出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)癥狀，需要得到?？漆t(yī)生的確認(rèn)和建議；無法解決的患者自我管理問題（生活習(xí)慣、藥物治療、監(jiān)測(cè)和心理等）；其他需要會(huì)診的情況（需注明理由）。轉(zhuǎn)診必須滿足：經(jīng)會(huì)診，需要在專科接受檢查和治療的糖尿病并發(fā)癥；?？坪蜕鐓^(qū)會(huì)診后，仍無法解決的糖尿病治療和自我管理問題；其他需要轉(zhuǎn)診的情況（需注明理由）

評(píng)估兩組患者的理想血糖控制率、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度以及兩組家庭醫(yī)生轄區(qū)居民簽約率和簽約服務(wù)利用率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)有效性檢驗(yàn)，用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組空腹血糖控制率

干預(yù)前，對(duì)照組血糖控制率為54.26%（210/387），研究組為53.68%（204/380），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.026，P>0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組血糖控制率為54.78%（212/387），研究組為64.47%（245/380），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.481，P<0.01），研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)利用率

在研究組，轄區(qū)戶籍人口簽約率從干預(yù)前的73.42%上升到干預(yù)后的92.26%，簽約對(duì)象衛(wèi)生服務(wù)利用率從干預(yù)前的30.5%上升到干預(yù)后的60.24%，糖尿病患者的滿意度從干預(yù)前的92%上升到干預(yù)后的98%。而對(duì)照組家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)利用率上升不顯著（表2）。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施效果

自2013年項(xiàng)目開展以來，共通過視頻會(huì)診患者45例，系統(tǒng)轉(zhuǎn)診10例，直接轉(zhuǎn)診14例，住院3例。

3 討論

3.1 聯(lián)合模式惠及社區(qū)糖尿病患者

糖尿病患者在全-專聯(lián)合模式下不僅享受到了三級(jí)醫(yī)院專家的管理，特別是在社區(qū)或家里，不出家門就能享受到的優(yōu)質(zhì)資源。而且，還獲得了轄區(qū)通過專家?guī)Ы讨笇?dǎo)下的家庭醫(yī)生提供的綜合、全面、持續(xù)的健康管理?；颊咴趯＜液图彝メt(yī)生聯(lián)合管理下，糖尿病防治知識(shí)得到提高，自我管理技能掌握好了，血糖控制好了，身體健康家庭和睦，是最大的受益者。

3.2 聯(lián)合模式提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率

提高家庭醫(yī)生對(duì)糖尿病的管理能力：通過專家的指導(dǎo)，家庭醫(yī)生改變了以往單用藥物治療來管理糖尿病患者的方法，而是采取飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、小組活動(dòng)、心理調(diào)整等綜合管理方法。達(dá)標(biāo)管理、健康宣教、同伴教育等管理方法多管齊下，更有效的幫助患者控制住病情。

患者和社區(qū)居民的滿意度提升：患者通過?？漆t(yī)生和家庭醫(yī)生的聯(lián)合管理，病情穩(wěn)定、指標(biāo)良好，從而對(duì)家庭醫(yī)生的信任度增加，簽約率和固定的衛(wèi)生服務(wù)利用率增加。專家的會(huì)診、轉(zhuǎn)診綠色通道既幫助患者解決看病難的問題，又在費(fèi)用上享受一級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)用，獲得了實(shí)惠。因次，對(duì)家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度獲得提升。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療

三級(jí)醫(yī)院利用率提高：通過家庭醫(yī)生的社區(qū)首診和必須有家庭醫(yī)生提請(qǐng)的轉(zhuǎn)會(huì)診申請(qǐng)，幫助三級(jí)醫(yī)院分流了很多普通患者，讓專家的資源更好地用于疑難病例的治療。同時(shí)，通過視頻會(huì)診、家庭醫(yī)生培訓(xùn)帶教、健康宣教和義診咨詢等多種形式，專家的優(yōu)質(zhì)資源通過社區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)輻射到社區(qū)，服務(wù)于大眾。

社區(qū)患者穩(wěn)定：分級(jí)診療的難點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)生的能力不夠留不住患者，以及沒有接收的上級(jí)醫(yī)院或?qū)＜摇，F(xiàn)在這2個(gè)問題都解決了，患者也放心的把自己交給家庭醫(yī)生管理，不用增加專家費(fèi)用，不用花時(shí)間去擁擠的三級(jí)醫(yī)院，還能把健康指標(biāo)都管好。真正實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)出去，康復(fù)回社區(qū)的分級(jí)診療模式。

綜上所述，全-專聯(lián)合對(duì)農(nóng)村社區(qū)家庭醫(yī)生糖尿病管理作用顯著，充分發(fā)揮了三級(jí)醫(yī)院專家的資源，大大提高了社區(qū)家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平。建立的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制大大方便了社區(qū)患者，緩減了三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療壓力，提升了社區(qū)衛(wèi)生資源的利用，更讓分級(jí)診療有序，值得農(nóng)村社區(qū)推廣。當(dāng)然，全-專聯(lián)合模式還需要進(jìn)一步探索的問題，如信息資源的對(duì)接和共享等方面需要提高。

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