孫　敏，陶小紅，黃　東，李　恒，熊　斌

(1. 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000；2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

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腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療急性腸瘺的隨機(jī)對(duì)照研究

孫敏1，2，陶小紅1，黃東1，李恒1，熊斌2

(1. 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000；2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

[摘要]目的對(duì)比分析改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋和單用改良式腹腔三套管治療急性腸瘺的療效。方法前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究50例急性腸瘺患者，隨機(jī)分成2組：聯(lián)合組為改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療，單純組采用改良式腹腔三套管持續(xù)負(fù)壓吸引治療。比較2組患者滲出量、愈合時(shí)間、最高體溫、換藥情況、引流管口皮膚炎癥發(fā)生率、切口感染率、吻合口狹窄率、再手術(shù)率。結(jié)果最終2組各入組24例，每組各1例因死亡而提前退出。聯(lián)合組與單純組每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量、換藥時(shí)間和費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；聯(lián)合組與單純組患者引流管口皮膚炎癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組與單純組患者滲出量、愈合時(shí)間、最高體溫、切口感染率、吻合口狹窄率、再手術(shù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋用于急性腸瘺患者的治療，可減少每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量、換藥時(shí)間和費(fèi)用，可減少引流管口皮膚炎癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腸瘺；造口袋；引流術(shù)；腹腔三套管

腸瘺治療棘手、恢復(fù)慢、病死率較高，持續(xù)滴水雙套管沖洗是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)選用引流管類型的意見(jiàn)分歧較大，是否粘貼造口袋的意見(jiàn)也大相徑庭，這給引流管和造口袋聯(lián)合應(yīng)用治療腸瘺造成了巨大挑戰(zhàn)[2-3]。筆者在2010年1月—2014年12月應(yīng)用改良式腹腔三套管負(fù)壓吸引聯(lián)合造口袋，對(duì)50例腸瘺患者進(jìn)行前瞻、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)，觀察其對(duì)患者滲出量、愈合時(shí)間、最高體溫、換藥情況、皮炎發(fā)生率、切口感染率、吻合口狹窄、再手術(shù)率等結(jié)局指標(biāo)的影響，以探討腹腔三套管聯(lián)合造口袋在腸瘺患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1臨床資料

1.1一般資料本研究選取在太和醫(yī)院接受三四級(jí)腹部手術(shù)、心肺功能大致正常、研究前1周內(nèi)診斷為腸瘺，且在研究前簽署治療方案知情同意書的住院患者50例。剔除有體質(zhì)量過(guò)重或過(guò)輕(超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的±30%)，肝腎功能明顯受損(谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>80 IU/L、總膽紅素>36 μmol/L、尿素氮>21 mmol/L、肌酐>180 μmol/L)的患者。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)和立項(xiàng)本研究方案。本研究采用前瞻、雙盲(患者和結(jié)局評(píng)估者)和隨機(jī)對(duì)照的研究方法。按納入研究的時(shí)間順序進(jìn)行隨機(jī)和用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組。所需醫(yī)療器材由湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心按隨機(jī)碼順序在中心供應(yīng)室領(lǐng)取和編盲；研究中，患者和結(jié)局評(píng)估者均不知治療方案類型，臨床上用自制的鋁合金支撐架將患者被子支撐起來(lái)從而對(duì)患者實(shí)施盲法。研究者和循證醫(yī)學(xué)中心共同錄入數(shù)據(jù)庫(kù)和實(shí)施第1次開(kāi)盲分出A組25例和B組25例；每組各1例死亡病例。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析完畢后實(shí)施第2次開(kāi)盲，明確聯(lián)合組24例和單純組24例。各組患者性別、年齡、解剖部位分類、體質(zhì)量指數(shù)以及確診到納入研究時(shí)間等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　2組患者基線資料比較

1.2研究方案

1.2.1單純組用物：自制改良式腹腔三套管(發(fā)明專利號(hào): ZL201420565961.2)，防漏膏，氧化鋅乳膏或造口粉。治療方案：床邊腹部彩超定位下經(jīng)瘺口放置自制改良式腹腔三套管管體(原理同黎式雙套管)于腹腔相對(duì)低處，吸引管連接中心負(fù)壓吸引裝置后導(dǎo)入三套管管體，沖洗管固定于三套管管體外側(cè)，體外端膠布固定。用生理鹽水或者藥敏實(shí)驗(yàn)篩選的抗生素溶液通過(guò)沖洗管持續(xù)沖洗，沖洗速度控制于40～60滴/min。持續(xù)沖洗聯(lián)合恒定負(fù)壓引流，負(fù)壓值維持在4～12 kPa，從治療當(dāng)天開(kāi)始連續(xù)沖洗，用量1 500～2 000 mL/d，瘺口周圍皮膚涂抹氧化鋅乳膏或造口粉。

1.2.2聯(lián)合組用物：在采用單純組上述改良式腹腔三套管沖洗引流的同時(shí)選用康樂(lè)寶一件式透明造口袋(1903)。治療方案：在單純組治療的基礎(chǔ)上，清洗瘺口周圍皮膚并擦干，測(cè)量三套管口大小并巧妙裁剪，造口袋孔徑比三套管所在瘺口孔大約2 mm為佳，粘貼造口袋，造口袋周圍涂抹防漏膏預(yù)防滲漏。引流管從造口袋孔貫穿造口袋，三套管口遠(yuǎn)心端穿出造口袋開(kāi)口并形成頂端，然后用夾子封閉造口袋下端和用鋁合金圈套封閉頂端。造口袋收集的滲液量達(dá)1/2時(shí)排放或出現(xiàn)滲漏時(shí)更換。

1.3測(cè)定指標(biāo)比較2組患者計(jì)數(shù)相關(guān)指標(biāo)：滲出量、愈合時(shí)間(自瘺發(fā)生至瘺完全愈合的時(shí)間)、最高體溫、每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量(無(wú)菌紗布?jí)K數(shù))、每次換藥時(shí)間、每天換藥費(fèi)用。比較2組患者計(jì)量相關(guān)指標(biāo)：引流管口皮膚炎癥發(fā)生率、切口感染率、吻合口狹窄以及再手術(shù)率。

2結(jié)果

因每組各1例死亡病例，最終每組入組24例。聯(lián)合組與單純組患者每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量、每次換藥時(shí)間和費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2；聯(lián)合組與單純組患者引流管口皮膚炎癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　2組患者計(jì)數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表3　2組患者計(jì)量相關(guān)指標(biāo)比較　例(%)

3討論

3.1減輕醫(yī)護(hù)人員工作量使用改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療腸瘺，每天平均換藥次數(shù)、每天平均敷料消耗量、每次換藥時(shí)間和費(fèi)用大大低于單用改良式腹腔三套管負(fù)壓引流組。改良式腹腔三套管依舊存在的缺點(diǎn)就是皮膚引流口處的液體間斷外滲，需要醫(yī)護(hù)人員多次清洗傷口、頻繁換藥、更換敷料、衣物、床單等，明顯增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量和醫(yī)療費(fèi)用[4]。因此，筆者特申請(qǐng)了實(shí)用新型發(fā)明專利——一種腹腔沖洗引流滲液管理裝置(專利號(hào):ZL201420565961.2)，采用改良式腹腔三套管聯(lián)合應(yīng)用造口袋來(lái)管理滲出液，便于觀察滲出液的性狀、量和評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)明顯減少了平均換藥次數(shù)、平均敷料消耗量、換藥時(shí)間，以極少的造口袋成本費(fèi)用換來(lái)了醫(yī)護(hù)人員的工作量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的明顯減輕[3]。改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療缺點(diǎn)在于需在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的國(guó)際造口師指導(dǎo)下完成，操作過(guò)程較繁瑣，需醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作完成，局部皮膚破潰或凹凸不平者需涂抹潰瘍粉、防漏膏和粘貼皮膚保護(hù)膜等預(yù)處理步驟，手術(shù)前最好預(yù)定腹壁引流管口位置和與切口的距離，以避免造口袋粘貼時(shí)困難或粘貼后受壓變形或裂開(kāi)，從而導(dǎo)致頻繁更換造口袋。

3.2降低了管周皮炎的發(fā)生率使用改良式腹腔三套管聯(lián)合造口袋治療腸瘺管周皮炎發(fā)生率明顯低于單用改良式腹腔三套管。改良的雙套管和三套管或多或少都存在瘺口液體外滲造成切口污染和管周皮炎[5]。造口袋因其底盤具有較強(qiáng)的粘貼力、吸水性能和延展性的特點(diǎn)而逐步被應(yīng)用于管理和收集消化道滲出液。同時(shí)，由于造口袋與皮膚的相似相容性好，經(jīng)過(guò)造口粉、防漏膏和皮膚保護(hù)膜預(yù)處理后，能有效地避免皮炎的發(fā)生和治療皮炎。因此，運(yùn)用造口袋收集和管理腸瘺滲液，可保持管周清潔，在一定程度上預(yù)防和治療皮膚浸漬和糜爛。

本研究在應(yīng)用自制改良式腹腔三套管這一新型實(shí)用專利的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聯(lián)合運(yùn)用造口袋收集管理滲液代替?zhèn)鹘y(tǒng)引流，既減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量，降低了人均費(fèi)用，又使消化液對(duì)皮膚的浸漬從根本上得到了解決，從而減少了管周皮炎的發(fā)生和衣物污染率，具有較好的推廣價(jià)值。近年來(lái)，引流管技術(shù)和腸造口護(hù)理聯(lián)合運(yùn)用為解決過(guò)去較為棘手、繁瑣的醫(yī)療問(wèn)題提供了新思路。誠(chéng)然，改良式腹腔三套管和造口袋聯(lián)合運(yùn)用也需要在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)一步掌握其適應(yīng)證和禁忌證，仍需更多的大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。

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[收稿日期]2015-03-20

[中圖分類號(hào)]R656.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)01-0083-02

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.031

[基金項(xiàng)目]湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院2014年度院級(jí)基金項(xiàng)目(2014HLXM01)

[通信作者]熊斌，E-mail: xiongbinwaike@126.com