王　芳，唐之儉，王金金

(上海市復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院檢驗科，上海 201700)

?

青浦區(qū)288株銅綠假單胞菌耐藥分析

王芳，唐之儉，王金金△

(上海市復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院檢驗科，上海 201700)

摘要:目的了解醫(yī)院銅綠假單胞菌的分布和耐藥情況，為臨床提供參考依據。方法采用德靈公司的Microscan Walkaway/96Plus微生物鑒定儀對分離的288株銅綠假單胞菌的來源分布、藥物敏感試驗進行統(tǒng)計分析。結果288株銅綠假單胞菌在臨床標本中以痰液為主，占82.3%，感染主要發(fā)生在腦外監(jiān)為32.7%，內監(jiān)21.6%，其次為神經外科14.9%，對銅綠假單胞菌保持較高活性且耐藥率小于30%的抗菌藥物有阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸、妥布霉素、美羅培南。結論銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的主要致病菌之一，其耐藥機制復雜，臨床應根據藥敏試驗合理使用抗菌藥物，以避免產生β-內酰胺酶而耐藥。

關鍵詞:銅綠假單胞菌；抗藥性；微生物

銅綠假單胞菌是臨床分離率很高的非發(fā)酵菌，廣泛分布于健康人皮膚、呼吸道、腸道及周圍環(huán)境，并引起免疫力低下患者感染，也是院內感染的主要病原菌之一，研究者從各類標本中分離出銅綠假單胞菌288例，對其臨床分布及耐藥性進行分析，以更好地為臨床和醫(yī)院感染控制提供依據。

1材料與方法

1.1菌株來源288株銅綠假單胞菌于2014年1月至2015 年4月收集自復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院。所有菌株均使用美國Microscan Walkaway/96Plus全自動細菌鑒定儀進行鑒定和藥敏分析。以銅綠假單孢菌ATCC27853、大腸桿菌ATCC25922作為質控菌。藥敏判定依據NCCLS標準。

1.2方法美國西門子Microscan Walkaway/96Plus全自動微生物鑒定儀，西門子NC50革蘭陰性鑒定板系統(tǒng)鑒定細菌以及MIC值?？片敿喂咎峁┭桨?、麥康凱、巧克力平板。生物梅里埃公司提供氧化酶檢測試劑。采用德靈公司的Microscan Walkaway/96Plus微生物鑒定儀對分離的288株銅綠假單胞菌的來源分布、藥物敏感試驗進行分析。

1.3統(tǒng)計學處理運用WHONET5.4軟件對數據進行統(tǒng)計分析。

2結果

288株銅綠假單胞菌收集自復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院2014年1月至2015 年4月，占全部標本檢測總陽性率的13.87%，藥敏結果見圖1(見《國際檢驗醫(yī)學雜志》網站主頁“論文附件”)、標本構成比及臨床科室前4位分布見表1～3。

表1　288株銅綠假單胞菌藥敏結果

表2　288株銅綠假單胞菌的標本分布構成比

表3　288株銅綠假單胞菌的臨床科室前4位分布

3討論

銅綠假單胞菌是臨床最常見的病原菌之一。近幾年來國內外報道呼吸道感染的病原菌主要是革蘭陰性桿菌，其中又以銅綠假單胞菌最為多見，耐藥的銅綠假單胞菌感染常導致嚴重后果，是臨床治療中的一個難點。

銅綠假單胞菌的耐藥機制主要有以下幾個方面[1]:(1)染色體或質粒介導的β-內酰胺環(huán)，使抗菌藥物失活；(2)由OprD2膜蛋白的缺失，使菌體外膜通透性下降，阻礙抗菌藥物進入內膜靶位；(3)對于不產生β-內酰胺酶，外膜通透性亦無障礙的細菌可以通過改變PBP的數量或是降低PBP的親和力而形成耐藥；(4)細胞外膜主動外排系統(tǒng)的表達。表1顯示288株銅綠假單胞菌對抗菌藥物活性最好的依次是碳青霉烯類-美羅培南、氨基糖苷類-妥布霉素、β-內酰胺酶抑制劑的復合藥物-替卡西林/克拉維酸。碳青霉烯抗菌藥物對大多數內酰胺酶穩(wěn)定，與青霉素結合蛋白親和力強，殺菌活性強，但是由于臨床廣泛應用導致銅綠假單胞菌對其產生耐藥，機制包括外膜通道蛋白丟失、外排泵的過度表達、β-內酰胺酶的水解作用、青霉素結合蛋白構象的改變及生物被膜的形成[2]，特別是亞胺培南耐藥率的升高。國家細菌耐藥監(jiān)測研究組(BRSSG)2001、2002年的統(tǒng)計數據表明國內多家醫(yī)院臨床分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率已分別達13.1%～19.1%[3-4]；本院分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為27.6%，而且，Aloush等[5]發(fā)現，亞胺培南相對于頭孢拉定、哌拉西林、環(huán)丙沙星，更易誘導耐藥株出現,要引起重視，不能盲目用“萬能藥”；氨基糖苷類藥物如阿米卡星、妥布霉素的耐藥率為22.3%、15.5%，阿米卡星AMK對細菌產生的鈍化酶比較穩(wěn)定，可聯(lián)合用藥用于銅綠假單胞菌感染。但其腎毒性較大，主要用在聯(lián)合治療時使用，臨床較少單獨使用；頭孢菌素中頭孢他啶以24.2%的耐藥率低于其他頭孢菌素，表現出較好的抗菌活性，頭孢吡肟的耐藥率為43.7%,頭孢吡肟FEP敏感度低于頭孢他定CAZ主要原因可能是編碼kpc與pse-1的耐藥基因存在和外排系統(tǒng)mexAB-oprM、mexCD-OprJ的表達增加共同作用[6]，頭孢他啶CAZ耐藥率低于頭孢噻肟CTX，可能與臨床醫(yī)生近年來用頭孢噻肟較多，所以應根據病原學的檢測來治療，以減少細菌的抗菌壓力，在15種抗菌藥物中三代頭孢菌素的耐藥率，呈逐年增長，可能與三代頭孢菌素在本院臨床的廣泛應用密切相關，有必要加強對銅綠假單胞菌耐藥率有計劃的連續(xù)監(jiān)測； 對喹諾酮類耐藥性與廣泛用喹諾酮類有關，有關報道指出應用喹諾酮類藥物可使銅綠假單胞菌對亞胺培南出現交叉耐藥[7]。對于銅綠假單胞菌嚴重感染患者，CLSI M100-S17文件建議治療采用大劑量抗假單胞菌抗菌藥物或加酶抑制劑復合制劑[8]，并推薦與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯(lián)合應用[9]。

從本院送檢標本中檢出銅綠假單胞菌主要分布于痰液標本，這與文獻中提到的銅綠假單胞菌院內感染最常見的部位是肺部的描述相符[10]。另外，監(jiān)護室的檢出率比較高，一是由于他們的送檢率較高，個別陽性為同一患者不同時間送檢分離得到，其次可能與此類患者病情較重，生命體征差，頻繁使用侵入性操作(如器官切開、導管插管等)因素有關。

為提高療效、減少藥物不良反應、減少耐藥菌株的產生、延長抗菌藥物使用壽命和合理使用抗菌藥物，除了微生物室針對送檢樣品出具一份準確可靠的鑒定及藥敏分析報告，臨床也應規(guī)范操作和積極送檢感染標本，制定合理的治療方案，對降低細菌耐藥率、有效控制醫(yī)院感染具有重要意義。

參考文獻

[1]張風凱,金少鴻.銅綠假單胞菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥性主決定因素的研究[J]．中國抗菌藥物雜志，2000，25(5)：362-367．

[2]梁文，李博，董萌萌，等．銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機制研究進展[J]．中國抗菌藥物雜志，2013，38(9)：641-646．

[3]李家泰，李耘，王進，等．我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測研究[J]．中華醫(yī)學雜志，2003，83(12)：1035-1045．

[4]馬越，李景云，張新妹，等．2002年臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27(1)：38-45．

[5]Aloush V,Navon-Venezia S,Seigman-Igra Y,et al.Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa:risk factors and clinical impact[J].Antimicrob Agents Chemother,2006,50(1):43-48.

[6]Campo Esquisabel AB,Rodríguez MC,Campo-Sosa AO,et al.Mechanisms of resistance in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa less susceptible to cefepime than to ceftazidime[J].Clin Microbiol Infect,2011,17(12):1817-1822.

[7]Lee K,Yum JH,Yong D,et al.Novel acquired metallo-beta-lactamase gene,bla(SIM-1),in a class 1 integron from Acinetobacter baumannii clinical isolates from Korea[J].Antimicrob Agents Chemother,2005,49(11):4485-4491.

[8]Levey AS,Eckardt KU,Tsukamoto Y,et al.Definition and classification of chronic kidney disease:a position statement from Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO)[J].Kidney Int,2005,67(6):2089-2100.

[9]Galteau MM,Guyon M,Gueguen R,et al.Determination of serum cystatin C:biological variation and reference values[J].Clin Chem Lab Med,2001,39(9):850-857.

[10]張祎博，倪語星，孫景勇，等．2010年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2012，12(3)：161-166．

(收稿日期：2016-01-26)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.045

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)09-1257-03

△通訊作者，wangwang_hi@126.com。

·臨床研究·