劉丹峰，劉志剛，代儉華

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

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膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石合并狹窄

劉丹峰，劉志剛，代儉華

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

［摘 要］目的 探討膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石合并狹窄的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院2011年2月至2013年2月經(jīng)膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療的15例肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石合并狹窄的患者臨床資料。結(jié)果 15例中男6例，女9例。本院手術(shù)4例，外院轉(zhuǎn)診11例。除1例因膽管角度太大，未能取凈結(jié)石，帶管出院后引流管脫落，未及時(shí)來(lái)院處理；其余病例經(jīng)膽道造影及膽道鏡檢查均未見結(jié)石殘留。結(jié)石取凈率達(dá)93.3%。無(wú)膽道感染、大出血、竇道撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石合并狹窄，可有效解除膽管的局限性狹窄，提高結(jié)石的取凈率，具有創(chuàng)傷小、治愈率高、并發(fā)癥少、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，可作為膽管術(shù)后殘留結(jié)石并狹窄的防治措施之一。

［關(guān)鍵詞］膽道球囊擴(kuò)張器；肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽管狹窄

肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石是膽道外科目前尚未完全解決的技術(shù)難題之一，其發(fā)病率高，再手術(shù)率高，常規(guī)膽道鏡下難以取凈結(jié)石，尤其是合并膽道狹窄的患者，甚至出現(xiàn)“看見結(jié)石而無(wú)法取出”的尷尬局面。我院2011年2月至2013年2月將膽道球囊擴(kuò)張術(shù)用于治療術(shù)后殘留結(jié)石，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

15例中男6例，女9例；年齡28～84歲，平均55.4歲。均有膽道手術(shù)史，手術(shù)次數(shù)1次者5例，2次者6例，3次者4例；合并肝硬變2例。本院手術(shù)4例，外院轉(zhuǎn)診11例。膽管狹窄及結(jié)石分布情況：右側(cè)肝內(nèi)膽管4例，左側(cè)肝內(nèi)膽管7例，左右肝管2例，尾葉膽管2例。膽管狹窄類型：膜狀狹窄（狹窄長(zhǎng)度小于2 mm）9例，管狀狹窄3例，混合性狹窄3例。

1.2儀器設(shè)備

西安遠(yuǎn)鴻科技有限責(zé)任公司的iMES-I型體內(nèi)微爆破碎石儀、Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡；Olympus取石網(wǎng)籃、COOK公司用于膽道擴(kuò)張球囊（擴(kuò)張直徑6 mm、8 mm）、斑馬導(dǎo)絲等。

1.3治療方法

操作在ERCP室進(jìn)行，先行膽道造影檢查，了解膽道殘留結(jié)石及膽管狹窄情況。常規(guī)消毒鋪巾后，拔出T管，循竇道插入膽道鏡探查，尋找狹窄部位，判斷狹窄程度。若見膽管壁發(fā)紅、水腫、開口處有絮狀物，有時(shí)見“彗星征”，膽道鏡頭無(wú)法通過，提示該處膽管開口狹窄，其內(nèi)有結(jié)石殘留。用活檢鉗擴(kuò)張狹窄膽管開口，并盡量向下延伸。通過膽道鏡引導(dǎo)或撤出膽道鏡后在DSA引導(dǎo)下置人導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲向狹窄膽管插入擴(kuò)張球囊，成功后用帶壓力表的注射泵向擴(kuò)張器球囊注入生理鹽水，使球囊內(nèi)壓力達(dá)4～5個(gè)大氣壓（405.3～506.6 kpa），每次擴(kuò)張時(shí)間持續(xù)2～3 min，必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)張，直至膽道鏡進(jìn)入狹窄膽管取凈取石。若結(jié)石較大，可采用微爆破碎石技術(shù)，將殘留結(jié)石擊碎后，逐一取出。見圖1。

2　結(jié)果

15例患者均行膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療。除1例因膽管角度太大，未能取凈結(jié)石，帶管出院后引流管脫落，未及時(shí)來(lái)院處理。其余14例手術(shù)順利，經(jīng)膽道造影及膽道鏡檢查均未見結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率達(dá)93.3%，無(wú)膽道感染、大出血、竇道撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。通過門診就診及電話調(diào)查的隨訪，所有患者獲得完整隨訪（隨訪率100%），隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，總體效果滿意。

圖1　手術(shù)過程

3　討論

外科手術(shù)仍是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段［1］，但傳統(tǒng)手術(shù)仍具有一定的盲區(qū)和局限性，術(shù)后殘石率仍高達(dá)30.0%～96.0%左右［2］。黃強(qiáng)等［3］認(rèn)為膽管狹窄是結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而術(shù)后結(jié)石殘留，引流不暢，將導(dǎo)致狹窄程度加重，范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。因此解除狹窄，減少結(jié)石殘留率，是防止膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，球囊擴(kuò)張或支架置入擴(kuò)張狹窄膽管成為一種新的治療手段，可有效解除膽道局限性狹窄，取凈結(jié)石，達(dá)到通暢引流的目的。本組15例病例，均為近期手術(shù)后帶有T管的患者，采用此項(xiàng)技術(shù)治療膽道殘留結(jié)石合并狹窄，結(jié)石取凈率達(dá)93.3%，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，近期的臨床隨訪觀察效果滿意。

應(yīng)用膽道鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石合并狹窄，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）正確判斷殘留結(jié)石的部位及膽管狹窄分支。膽道的解剖十分復(fù)雜，變異很大，且結(jié)石所在的膽管開口往往伴有狹窄，有的僅1～2 mm，T管造影時(shí)，因壓力、體位等多種因素，未完全顯影。尤其是尾狀葉膽管開口狹小，結(jié)石不易被發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致結(jié)石殘留。（2）正確辨認(rèn)狹窄開口?！板缧钦鳌笔悄懝塥M窄的特殊性標(biāo)志，其特征為狹窄膽管開口處見黃白色絮狀飄帶。肝內(nèi)膽管狹窄有慧星征者必伴有結(jié)石，根據(jù)此定律檢查肝內(nèi)膽管則可避免遺漏結(jié)石［4］。（3）發(fā)現(xiàn)膽道狹窄口，可用活檢鉗向開口遠(yuǎn)端探查并適當(dāng)擴(kuò)張，有時(shí)可見絮狀物及膽泥流出，膽道鏡頭端一般無(wú)法通過，此時(shí)可在膽道鏡或DSA引導(dǎo)下向狹窄膽管放置導(dǎo)絲時(shí)，并盡量向狹窄膽管上方推送，到位后固定，在DSA監(jiān)視下，將擴(kuò)張球囊置于狹窄段中部，避免膽道鏡進(jìn)入時(shí)移位。（4）對(duì)于較大的結(jié)石，擴(kuò)張后應(yīng)予以碎石，不可強(qiáng)行套取拉出，否則會(huì)引起膽道出血及損傷，導(dǎo)致術(shù)后受損膽管發(fā)生狹窄。（6）大多數(shù)膽管狹窄是局部炎癥刺激形成的膜狀狹窄，膽管壁黏膜完好，未受破壞；膽道球囊適當(dāng)擴(kuò)張后，狹窄較容易解除，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張不必?fù)?dān)心膽道的損傷再狹窄。本組膜狀狹窄9例，擴(kuò)張后所有結(jié)石均順利取出。（7）伴有“彗星征”者，大多膽道炎癥較重，難度增加，需采用多次氣囊擴(kuò)張法，才能取出其內(nèi)結(jié)石。術(shù)后應(yīng)放置支撐管，讓狹窄處的潰爛創(chuàng)面慢慢修復(fù)后撤除支撐管，能有效避免狹窄的復(fù)發(fā)。在本組15例中發(fā)現(xiàn)兩例彗星征患者，術(shù)中活檢鉗擴(kuò)張狹窄膽管開口，并盡量向下延伸。通過膽道鏡引導(dǎo)或撤出膽道鏡后在DSA引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲向狹窄膽管插入擴(kuò)張球囊，成功后用帶壓力表的注射泵向擴(kuò)張器球囊注入生理鹽水，使球囊壓力達(dá)4～5個(gè)大氣壓，多次擴(kuò)張，直至膽道鏡進(jìn)入狹窄膽管取凈結(jié)石。（8）對(duì)于管狀狹窄，應(yīng)視狹窄部位、長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管有無(wú)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、肝臟組織良好情況等而決定是否行膽道鏡球囊擴(kuò)張。（9）累及多個(gè)分支膽管的廣泛性狹窄或串珠樣狹窄或懷疑為膽管細(xì)胞癌者，應(yīng)考慮手術(shù)處理。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 耿小平. 肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療中的問題 ［J］. 肝膽外科雜志， 2010， 18（2）： 81 -82.

［2］ JENG K S， OHTA I， YANG F S. Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures ［J］. Arch Surg， 1996， 131（2）: 141-147.

［3］ 朱成林， 黃強(qiáng)， 劉臣海， 等. 肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)與內(nèi)鏡取石的療效對(duì)比與危險(xiǎn)因素分析 ［J］. 中華普通外科雜志，2012，27（10）： 781-785.

［4］ 楊玉龍， 馮秋實(shí)， 張寶善. 膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的幾點(diǎn)思考 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2011， 23（1）： 80 -83.

（本文編輯：張和，魯翠濤）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

［第一作者簡(jiǎn)介］劉丹峰（1965-），男，安徽安慶人，主任醫(yī)師。

［收稿日期］2015-10-28

［中圖分類號(hào)］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.011