楊曉平，萬亞峰，周立新，楊祺俊，劉凌，蔡陽

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院/杭州市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310006）

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避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的手術(shù)技巧

楊曉平，萬亞峰，周立新，楊祺俊，劉凌，蔡陽

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院/杭州市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310006）

［摘 要］目的 探討避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中膽管損傷的方法。方法 對2014年1月至2015年12月我院收治的676例施行LC的臨床資料進行回顧性分析。手術(shù)技巧包括：前哨淋巴結(jié)定位識別膽囊動脈、Rouviere溝引導(dǎo)定位、Calot三角360°解剖、膽囊板分離、吸引器沖洗鈍性解剖、果斷中轉(zhuǎn)開腹等。結(jié)果 本組患者無膽管意外損傷。手術(shù)時間30～110 min，平均45 min。11例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中4例因腹腔粘連嚴重，2例因Mirizzi綜合征，1例因膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺，4例因術(shù)中冰凍病理檢查提示膽囊癌，遂中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中見2例少見副肝管匯入膽囊管。術(shù)后無大出血、膽漏或再次手術(shù)等。結(jié)論 合理應(yīng)用手術(shù)技巧能有效避免LC術(shù)中的膽管損傷。

［關(guān)鍵詞］膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽管損傷；副肝管

自從腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）成為良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1-3］以來，就伴隨著LC術(shù)后膽管損傷的問題發(fā)生。有報道LC膽管損傷率0.39%～0.64%［4-5］，高于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的2倍［6］。因此避免和預(yù)防膽管損傷便成為LC中一個重要問題。我院自2014年1月至2015年12月采用綜合手術(shù)技巧實施LC 676例，無膽管損傷并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本組676例，其中男417例，女259例；年齡17～83歲，平均46歲；病程2周～30年。患者均為膽囊結(jié)石或膽囊息肉，伴急性或慢性膽囊炎，術(shù)前常規(guī)行B超檢查，腹部CT或MRCP，伴有膽總管結(jié)石，術(shù)前或術(shù)后行ERCP+EST術(shù)。57例既往有腹部手術(shù)史；97例合并有高血壓、冠心病或糖尿病史，其中6例急性膽囊炎伴結(jié)石患者由于無法耐受全麻手術(shù)先行經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)；膽囊結(jié)石嵌頓78例；ERCP+EST術(shù)后行LC 238例?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查均無明顯手術(shù)禁忌。

1.2手術(shù)方法

采用臍部、劍突下及右肋緣下三孔法或常規(guī)四孔法［7］。根據(jù)有無腹部手術(shù)史及穿刺前評估術(shù)中可能粘連情況，采用Veress針穿刺建立氣腹或開放法建立氣腹。手術(shù)技巧包括：（1）前哨淋巴結(jié)定位識別膽囊動脈，區(qū)分膽囊管（如圖1）；（2）Rouviere 溝引導(dǎo)定位下，Rouviere平面以上解剖Calot三角并離斷膽囊管，避免損傷右肝前后葉的肝蒂［8-9］（如圖2、3）；（3）吸引器沖洗鈍性解剖法［10］結(jié)合適當(dāng)?shù)碾娔^分離予以解剖Calot三角，前面顯露膽囊管與膽總管的結(jié)合部，在Rouviere溝以上沿膽囊壺腹部打開膽囊板［11］（與肝門板、Glisson鞘相連）與膽囊漿膜面之間的間隙，保護入肝面的管道，前后入路結(jié)合360°解剖膽囊三角，顯露出膽囊管及膽囊動脈以及膽囊三角內(nèi)的副肝管或膽囊后支動脈，此法顯露2例少見副肝管匯入膽囊管（如圖4～7）；（4）遇粘連嚴重、管道難以辨清等，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

圖2　Rouviere溝示意圖［9］

圖3　Rouviere平面以上解剖Calot三角并離斷膽囊管

圖4　吸引器沖洗鈍性解剖法打開膽囊板與膽囊漿膜面之間的間隙

圖5　副肝管匯入膽囊管，圓圈顯示膽囊管與膽總管結(jié)合部

圖6　圓圈表示吸引器沖洗鈍性解剖法360°顯露的膽囊三角，其內(nèi)副肝管匯入膽囊管及粗大的膽囊后支動脈顯露

圖7　保留膽囊板避免損傷膽囊床粗大的肝中靜脈分支（與圖6同一病例）

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)時間30～110 min，平均45 min。本組患者無膽管意外損傷。11例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中4例因腹腔粘連嚴重，2例因Mirrizzi綜合征，1例因膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺，4例因術(shù)中冰凍病理檢查提示膽囊癌，遂中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。術(shù)后無大出血、膽漏或再次手術(shù)等。2例少見副肝管匯入膽囊管。術(shù)后第1～4天肛門排氣后開放飲食，術(shù)后住院時間2～16 d，平均4 d，患者均康復(fù)出院。

3　討論

LC為膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，是腹腔鏡手術(shù)開展最為廣泛的術(shù)式之一。膽管損傷是LC最嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，在醫(yī)源性膽管損傷病例中，因膽囊切除術(shù)引起者占75%，而腹腔鏡術(shù)式引起膽管損傷的幾率比傳統(tǒng)開腹手術(shù)高2倍［6］。所以任何時期，每個膽道外科的醫(yī)生都需重視這個問題。引起術(shù)中膽道損傷有以下幾個因素。一是病理生理因素，肝硬化背景的膽囊切除容易造成出血，引起解剖層次不清、視野模糊；急性化膿性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征、合并有膽源性胰腺炎、膽囊胃腸瘺等引起粘連嚴重、解剖結(jié)構(gòu)變形異位。本組2例Mirizzi綜合征、1例膽囊胃腸瘺患者膽囊三角炎性粘連嚴重、解剖層次不清，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，有效避免膽道損傷。二是解剖變異因素，如副肝管、雙膽囊管、平行膽囊管、短膽囊管、無膽囊管、膽囊管匯入異常等［12］，血管變異、內(nèi)臟反位、肥胖使膽囊三角脂肪堆積等也造成手術(shù)操作困難，引起膽管損傷可能。本組遇兩例少見的副肝管匯入膽管，此變異是危險的，若缺乏認識及手術(shù)技巧容易造成副肝管的損傷，造成術(shù)后嚴重的膽漏，副肝管引流肝段的膽汁淤積性肝硬化，繼發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石、感染、甚至癌變。三是手術(shù)時機，因合并膽總管結(jié)石的急性膽囊炎術(shù)前先行ERCP+EST、經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)、心肺功能支持治療等因素，或急性膽囊炎患者拒絕手術(shù)而保守治療無效，從而推遲手術(shù)時間限期行LC，造成炎性粘連縮窄加重、解剖間隙消失層次不清等膽囊病理解剖的改變，增加手術(shù)難度。隨著患者老齡化、ERCP+EST技術(shù)的改進等原因，此類患者在本院逐年增加，本組病例中有238例為ERCP+EST術(shù)后限期LC。一般情況下，我們在患者急性膽囊炎發(fā)作2 d內(nèi)實施LC，較延期手術(shù)的手術(shù)難度低、并發(fā)癥少、住院時間短、費用低，與國外研究一致［13］。

如何預(yù)防膽道損傷：首先要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機，對復(fù)雜患者采取個體化治療。術(shù)中手術(shù)技巧是關(guān)鍵。當(dāng)大網(wǎng)膜、結(jié)腸或胃十二指腸與整個膽囊粘連，不能顯露膽囊時，在肝緣銳性加鈍性分離，一旦顯露膽囊底，就用吸引器沖洗鈍性解剖法，緊貼膽囊壁用吸引器推剝粘連的組織器官，沖洗吸除滲血可分清層次，吸引器鈍性推剝可保護粘連的器官組織。若能看到膽囊三角底端的淋巴結(jié)，可先分離顯露膽囊動脈，再順著打開的外膜用吸引器緊貼膽囊壺腹下端的漿膜，在外膜與漿膜的間隙充分游離膽囊后三角，此外膜與膽囊板、十二指腸韌帶、Glisson鞘相連續(xù)，有相同的結(jié)構(gòu)［11］，將膽囊壺腹部分離提高至Rouviere平面以上，以免損傷Rouviere溝內(nèi)的右肝后葉門脈三聯(lián)或右肝蒂。此處分離避免一味的電凝鉤或超聲刀分離，特別是炎性粘連嚴重、結(jié)構(gòu)不清時，容易直接損傷或熱損傷肝管。充分打開膽囊后三角之后，可用吸引器沖洗鈍性解剖法顯露膽囊管和膽總管的結(jié)合部，再向內(nèi)上分離膽囊前三角，前后入路結(jié)合360°掏空膽囊三角。當(dāng)吸引器鈍性推剝、刮吸不能分離開的組織，需考慮管道的可能，用此方法可以安全分離出副肝管、膽囊后支血管等。本組遇兩例副肝管匯入膽囊管，其中1例同時存在粗大的膽囊后支動脈以及膽囊床粗大的肝中靜脈分支，實屬少見。但管道顯示不清、不能明確結(jié)構(gòu)走向，可予以術(shù)中膽道造影來明確［14］，有學(xué)者應(yīng)用術(shù)中熒光膽道成像來更加精確定位膽道［15］，最大程度避免膽道損傷。

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（本文編輯：魯翠濤）

·論著 臨床研究·

Surgical skills of avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

YANG Xiao-ping， WAN Ya-feng， ZHOU Li-xin， YANG Qi-jun， LIU Ling， CAI Yang. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Hangzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University/Hangzhou First People’s Hospital， Hangzhou 310006， China

AbstractObjective To explore the surgical skills of avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The clinical data of 676 cases performed LC in our hospital from Jan. 2014 to Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Following surgical techniques included: identifing the cystic lymph node in the Calot’s triangle， identify Rouviere’s sulcus before clipping， 360° Calot triangle anatomy， gallbladder plate separation， with irrigation suction and blunt dissection， decisive conversion to laparotomy， etc. Results There was no bile duct injury case found in LC. The mean operation time was 45 min （30～110 min）. 11 cases were converted to open laparotomy， because of the severe Calot’s triangle adhesion （4 cases）， Mirizzi syndrome （2 cases）， gallbladder-colon fistula （1 case）， and gallbladder carcinoma （4 cases）. Accessory hepatic duct into cystic duct was found in 2 cases. No severe complications such as postoperative hemorrhage， bile leakage， and reoperation occurred. Conclusion Reasonable application of surgery technique can effectively avoid the bile duct injury in LC.

Key wordslaparoscopic cholecystectomy； bile duct injury； accessory hepatic duct

［第一作者簡介］楊曉平（1975-），男，浙江臺州人，副主任醫(yī)生，博士。

［基金項目］杭州市科技發(fā)展計劃項目（20150733Q16）。

［收稿日期］2016-02-24

［中圖分類號］R657.4

［文獻標(biāo)識碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.003